Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Шалимов А.А

ШАЛИМОВ Александр Алексее­ вич, 1918 г. рожд., член-коррес­ пондент АН УССР, заслуженный деятель науки, директор Киевско­ го научно-исследовательского ин­ ститута клинической и экспери­ ментальной хирургии, автор 11 мо­ нографий и 300 научных работ. Является одним из немногих хи­ рургов широкого профиля, однако его основная научная и практиче­ ская работа посвящена хирурги­ ческой гастроэнтерологии: им предложен ряд оригинальных ме­ тодик резекции пищевода и кардии, пластики пищевода при Рубцовых сужениях, резекций же­ лудка, предотвращающих дем­ пинг-синдром, пластики желчных протоков, оперативного лечения хронического панкреатита, панкре- ато-дуоденальной резекции и др.

ПОЛУПАН Виталий Николаевич, 1937 г. рожд., кандидат медицин­ ских наук, старший научный со­ трудник отдела хирургии печени и поджелудочной железы Киев­ ского научно-исследовательского института клинической и экспери­ ментальной хирургии. Один из лучших учеников члена-корреспон­ дента АН УССР профессора А. А. Шалимова. Ведет большую научную и практическую работу в области хирургической гастро­ энтерологии. В создании настоя­ щего атласа и ряда монографий принимал участие и как худож­ ник.

В настоящее время работает над проблемой оперативного лечения непроходимости внепеченочных желчных путей и хирургии хро­ нического панкреатита.

и бронхиальных артерий. В средней части пищевода имеются анастомозы между ветвя­ ми бронхиальных и собственно пищеводных артерий. В нижнем отделе пищевода имеются анастомозы пищеводных артерий с ветвями левой желудочной, а иногда с селезеночной

инадпочечниковой артериями.

Достигнув стенки пищевода, артерии обра­

зуют две сосудистые сети — на поверхности мышечного слоя из относительно крупных

кие ветви направляются в слизистую и мы­ шечную оболочку, где имеется хорошо разви­ тая капиллярная сеть.

Из капиллярного русла кровь собирается в венулы, последние впадают в вены, обра­ зующие венозное сплетение, расположенное в основном в подслизистом слое — централь­ ное подслизистое сплетение, где основные стволы идут продольно. Центральное венозное сплетение анастомозирует со второй поверх­ ностной сетью пищевода, расположенной параэзофагально и особенно выраженной в нижнем отделе пищевода. Отток из вен пищевода со­ вершается по венам, соответствующим питаю­ щим пищевод артериям. В шейном отделе через нижние щитовидные, бронхиальные и самые верхние межреберные вены в безы­ мянные и верхнюю полую вены. Из среднего отдела по пищеводным и межреберным вет­ вям в непарную и полунепарную вены и, сле­ довательно, в верхнюю полую вену. Из ниж­ ней трети пищевода венозная кровь через вет­ ви левой желудочной вены, верхние ветви се­ лезеночной вены направляются в портальную систему. Часть венозной крови из этого отдела

и сети в мышечном слое, которая хотя отно­ сительно и независима, все же частично со­ единяется с подслизистой сетью. В основной сети, в подслизистом слое, лимфатические со­ суды идут как в направлении ближайших регионарных лимфатических узлов, прободая при этом мышечный слой, так и продольно

по ходу пищевода. При этом лимфотОк в про­ дольных лимфатических сосудах в верхних 2/з пищевода идет в направлении вверх, а в нижней трети пищевода — вниз (рис. 3). Этим и объясняется метастазирование не только в ближайшие, но и в отдаленные лимфатиче­ ские узлы. При поражении верхних 2/з пище­ вода распространение опухолевых клеток идет далеко от опухоли вверх, а при поражении нижней '/з пищевода — вниз в перикардиальные по ходу левой желудочной артерии и парааортальные лимфатические узлы.

Из мышечной же сети лимфоотток идет

вближайшие регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами

вверхнем отделе пищевода являются лимфа­ тические узлы, расположенные вдоль внутрен­ них яремных вен на шее, паратрахеальные лимфатические узлы — в верхнем средостении, перибронхиальные и бифуркационные лимфа­ тические узлы — в среднегрудном отделе, периэзофагальные и в легочной связке — в нижнем средостении, поддиафрагмальные, перикардиальные и по ходу левой желудочной артерии

ивдоль малой кривизны желудка — в нижнем отделе пищевода.

При блокировании путей обычного оттока метастазы могут идти и в ретроградном на­ правлении, что объясняется ретроградным лимфооттоком в таких случаях.

Иннервация пищевода происходит в основ­ ном за счет блуждающих нервов, а также сим­ патических и соматических нервов, образую­ щих крупнопетлистое поверхностное сплете­ ние, а также глубокие интрамуральные спле­ тения — межмышечное ауэрбаховское и под­ слизистое мейснеровское. Эти сплетения широ­ ко анастомозируют между собой.

Шейный отдел пищевода иннервируется в основном за счет возвратных нервов, отхо­

нерв, шейный симпатический ствол и наруж­ ный гортанный нерв. Поперечнополосатая мус­ кулатура в этом отделе иннервируется только за счет веточек возвратного нерва, по кото­ рым проходят цереброспинальные перифери­ ческие, нервные волокна.

Грудной ствол пищевода иннервируется за счет ветвей возвратного нерва в верхнем от­ деле, ветвей, отходящих от бронхиальных нервов и являющихся ветвями блуждающего нерва,— в среднем отделе, и ветвями, отходя­ щими непосредственно от блуждающих нер­ вов,— в лежащем ниже бронхов отделе. Сим­ патическая иннервация осуществляется за счет нижнего шейного и нервного грудного уз­ лов в верхнем отделе, грудной симпатической цепочки и больших чревных нервов — в ниж­ нем и среднем отделах.

Блуждающие нервы в грудном отделе, рас­ сыпаясь, образуют поверхностное '(периэзофагеальное) сплетение, широко анастомозируют друг с другом, раздваиваются, в них входят симпатические стволы и уже в нижнем отделе пищевода фактически смешанные идут в виде стволов блуждающих нервов, расположенных больше кзади — правого и кпереди — левого. При этом правый (задний) блуждающий нерв направляется к полулунному ганглию и иннервирует, практически, весь пищеварительный тракт до восходящей петли толстой кишки включительно.

Левый (передний) блуждающий нерв иннервирует в основном абдоминальный отдел пи­ щевода и дает веточки к желудку, иннервируя переднюю поверхность желудка, печень и желчные пути.

Нервные сплетения — внутримышечные и подслизистые — состоят из нервных клеток и сплетений, образующих нервную сеть, к ко­ торой подходят волокна блуждающих и сим­ патических нервов, а от нервного сплетения идут нервные волокна к нервным образова­ ниям на слизистой оболочке в виде чувстви­ тельных и двигательных окончаний — палоч­ ковидных или овальных телец, расположенных под эпителиальным слоем — сенсорные нерв­ ные образования. В мышечном сплетении во­ локна заканчиваются фибриллярными плас­ тинками, окружающими клетки сплетений и мышечных волокон, где и заканчиваются контактом с ядрами клеток. Эти нервные об­ разования являются моторной иннервацией пищевода.

Пищевод и, в частности, его слизистая обо­ лочка обладают тепловой, болевой и тактиль­

ной чувствительностью. Самой чувствительной зоной пищевода является область перехода в желудок, эта область и подвержена больше патологическим процессам.

Повреждения и разрывы пищевода

Повреждения и разрывы пищевода являют­ ся наиболее серьезной и в ряде случаев быст­ ро приводящей к смерти формой перфорации желудочно-кишечного тракта. Наиболее час­ той причиной повреждений пищевода являют­ ся лечебно-диагностические манипуляции (эзо­ фагоскопия, гастроскопия, бужирование пище­ вода). Кроме эндоскопии, причинами разры­ вов пищевода могут быть инородные тела, ранения.

Проникающие ранения грудного отдела пи­ щевода встречаются значительно реже, чем шейного, кроме того, раненые из-за сопутст­ вующей травмы соседних жизненно важных органов (сердце, крупные сосуды и др.) поги­ бают раньше, чем им будет оказана необходи­ мая хирургическая помощь.

Повреждения шейного отдела пищевода.

Проникающие изолированные ранения шейно­ го отдела извне представляют большую ред­ кость из-за глубокого расположения пищево­ да. Такие повреждения если и имеют место, то обычно располагаются слева, так как имен­ но здесь шейный отдел выступает из-под по­ крывающей его трахеи. В большинстве же случаев наблюдаются сочетанные поврежде­ ния трахеи, щитовидной железы, сосудов. Инструментальные перфорации шейного отде­ ла возникают при форсированном введении эзофагоскопа в области первого сужения, где между поперечными и косыми мышечными волокнами нижнего сжимателя глотки сзади имеется слабый участок.

Лечение повреждений шейного отдела опе­ ративное и заключается в обнажении шейного отдела пищевода, ушивании раны и подведе­ нии дренажей. Для этого производят разрез по внутреннему краю левой грудино-ключич-