Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Шалимов А.А

В 1929 г. Мацнева на трупах подробно раз­

желудочно-сальниковой артерии. Желудочную

работала

методику

сосудистого

анастомоза

трубку выводят под кожу передней грудной

между сосудистой аркой мобилизованной киш­

стенки и затем, как правило, соединяют

ки и внутренней грудной артерией или одной

посредством

кожной

надставки с

пищеводом

из шейных артерий. В 1946 г. Longmire также

(рис. 241), так как довести желудочную труб­

пытался

осуществить

этот

анастомоз.

ку до пищевода не удавалось. Впервые осу­

В дальнейшем, усовершенствованием эзофа-

ществить прямое соединение желудочной труб­

гопластики было предложение проводить мо­

ки с пищеводом удалось Lotheissen (1922).

билизованную кишку через диафрагму внутри-

Roepke (1912) провел желудочную трубку по­

плеврально

и

там

накладывать

анастомоз

зади большой грудной мышцы.

(рис. 239). Эту методику разрабатывали

Следует заметить,

что

операция

Гальпер-

Rienhoff (1946), С. С. Юдин (1947), Harrison

на — Жиану

не всегда

выполнима,

так как

(1949); А. А. Шалимов проводил через плевру

желудок при рубцовых сужениях пищевода

мобилизованную кишку на шею, где и накла­

часто бывает также рубцово суженным, что

дывал

анастомоз

с

пищеводом.

В

1946

г.

препятствует

созданию

желудочной трубки

Н. И. Еремеев разработал и в 1951 г. опубли­

достаточной длины. Кроме того, часто отмеча­

ковал метод загрудинной пластики пищевода.

лись нарушения пассажа пищи искусственного

Вскоре эту

методику

стали

применять

Б. А.

пищевода в желудок из-за перегиба желудоч­

Петров и др. Впервые данный способ описали

ной трубки у ее основания.

Robertson и соавт. в 1950 г.

В 1951 г. румынский хирург Gavriliu пред­

Техника этой операции заключается в сле­

ложил свою методику выкраивания желудоч­

дующем. Из лапаротомного разреза мобили­

ной трубки для пластики пищевода.

зуют тощую кишку по Ру — Юдину и

прово­

Операция заключается в следующем. Рассе­

дят

позади

поперечной

ободочной

кишки

и

кают листок

париетальной брюшины

слева и

желудка. На шее разрезом по внутреннему

сзади селезенки. Селезенку и поджелудочную

краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы

железу мобилизуют до уровня аорты и отво­

обнажают

пищевод.

Надсекают

мышечные

дят кпереди. Рассекают передний листок же-

волокна

диафрагмы

у

места

прикрепления

лудочно-селезеночной связки и у ворот селе­

к

грудине.

Специальными

расширителями

зенки перевязывают сосуды, не повреждая

отслаивают плевральные листки от грудины,

желудочных

ветвей

селезеночной

артерии.

выполняя загрудинный канал. В этот канал

Удаляют селезенку. Желудочно-поджелудоч-

проводят мобилизованную кишку на шею, где

ную связку при этом сохраняют. Большой

и накладывают

анастомоз между проходимой

сальник отделяют от желудка, не повреждая

частью пищевода и кишкой

(рис. 240).

желудочно-сальниковой артерии. Затем с по­

мощью специальных зажимов или сшивающих

Эзофагопластика

пищевода

аппаратов из большой кривизны выкраивают

желудком

трубку диаметром 2—2,5 см, не

повреждая

ветвей левой желудочно-сальниковой артерии.

Первым

шагом

в

осуществлении

пластики

Сформированную из стенки желудка трубку

пищевода желудком была трубчатая гастро-

проводят подкожно, загрудинно или внутри-

стомия, разработанная Depage

(1901), который

плеврально на шею, где ее соединяют с пище­

создавал трубку из передней стенки желудка,

водом (рис. 242).

и Beck и Iarrel (1905), использовавшими

В тех случаях, когда длина желудочной

большую кривизну желудка.

трубки недостаточна, Gavriliu включает в

В 1912 г. независимо друг от друга, русский

трансплантат препилорический отдел

желудка,

хирург Я. О. Гальперн

и Gianu — румынский

привратник и начальный отдел двенадцати­

предложили создавать искусственный пищевод

перстной кишки. Непрерывность

желудочно-

посредством выкраивания трубки из большой

кишечного тракта восстанавливается с по­

кривизны

желудка

с

питанием

за

счет

левой

мощью гастродуоденоанастомоза.

243. Схема операции Рутковского.

244. Схема операции Финка — Хеншена.

245. Схема операции Бакулева.

246. Схема операции Киршнера.

247.

Схема операции Келлинга.

248. Схема операции Вюйе.

дований,

посвященных

возможности

исполь­

линии. Питание мобилизованной кишки осу­

зования толстой кишки для создания искус­

ществлялось за счет средней ободочной арте­

ственного пищевода. Он пересекал толстую

рии (рис. 249). Дистальный

конец

толстоки­

кишку на уровне печеночного и селезеночного

шечного трансплантата был соединен с желуд­

углов. Мобилизовал на сосудистой ножке ле­

ком, слепая кишка проведена подкожно

на

вую

половину

трансплантата,

в результате

шею и соединена с пищеводом. Операция была

чего его общая длина достигала 32—40 см.

выполнена в один момент.

Затем

печеночный

конец

толстокишечного

В

1951

г. Lafargue

с

соавторами

(1951)

трансплантата вшивали в переднюю стенку

предложили с целью удлинения включать

в

желудка, а селезеночный — проводили

на

пе­

состав трансплантата из правой половины

реднюю

поверхность

груди

до

уровня

шеи,

толстой кишки

участок

подвздошной

кишки

т. е. трансплантат располагали антиперисталь-

с питанием трансплантата за счет средней

тически

(рис. 248).

ободочной артерии (рис. 250). Операция

Работы Kelling и Vuillet заложили основу

успешно выполнена у 2 больных. Мобилизо­

дальнейшей разработки

толстокишечной

эзо-

ванную кишку проводили

изоперистальтически

фагопластики,

как

изоперистальтической

(по

подкожно

на

шею,

где

анастомозировали

Келлингу), так

и

антиперистальтической

(по

с пищеводом. Дистальный конец транспланта­

Вюйе). В клинике толстокишечную эзофаго­

та соединяли с желудком. Lortat-Jacob

(1951)

пластику с кожной надставкой осуществили

использовал данную методику для пластики

Marvedel (1913), Hacker (1914), Lundbland

пищевода после резекции его по поводу рака.

(1821), О. А. Стукей

(1917) и др.

Толстокишечный

трансплантат

был

проведен

Roith

в 1924

г. описал выполненную им в

через заднее средостение на шею, где и был

1919

г.

толстокишечную

эзофагопластику

за

соединен с пищеводом. Дистальный конец

счет правой половины ободочной кишки. Под­

трансплантата был соединен с тощей кишкой.

вздошная кишка была отсечена у слепой, куль­

Rudler и Monod-Broca (1951) наложили об­

тя ее была ушита наглухо. Поперечную обо­

ходной анастомоз в случае неоперабельного

дочную кишку Roith пересек справа от средней

рака

пищевода,

используя

правую

половину

правую половину толстой кишки с питанием

нозного кровотечения из мелких ветвей ука­

трансплантата за счет средней ободочной

зывают

на

недостаточность кровоснабжения,

артерии даже

без

включения сегмента

под­

Э. Н. Ванцян и А. П. Крендаль применили

вздошной кишки. Однако наиболее часто при

термометрию трансплантата для оценки его

тотальной

эзофагопластике, когда

расстояние

жизнеспособности. При измерении электротер­

от угла нижней челюсти больше длины моби­

мометром, по их данным, если температура

лизованной правой

половины толстой

кишки

дистального отдела

мобилизованного сегмента

с питанием за счет средней ободочной арте­

толстой кишки снижается на 3е по сравнению

рии, приходится или дополнительно мобили­

с температурой нормальной кишки, то это пре­

зовать термальную часть подвздошной кишки,

дупреждает об опасности омертвения транс­

если дуга Риолана не развита и оставление

плантата.

питания за счет левой ободочной артерии

При пластике правой половины ободочной

опасно, или чаще всего при хорошей дуге Рио­

кишки с питанием трансплантата за счет сред­

лана возможно оставить слепую кишку пи­

ней ободочной артерии перевязывают и пере­

таться за счет подвздошно-ободочной артерии,

секают подвздошно-ободочную артерию на

а выкроить трансплантат из восходящей, по­

2—3 см проксимальнее ветвления этого сосу­

перечной и частично нисходящей кишки с пи­

да, а затем брыжейку рассекают до средней

танием трансплантата за счет левой подвздош­

ободочной артерии.

ной артерии.

Для питания трансплантата оставляют лишь

В связи с тем что невозможно менять ме­

краевой сосуд, являющийся анастомозом под­

тодику операции уже после выделения транс­

вздошно-ободочной

артерии со средней обо­

плантата, следует перед окончательным выбо­

дочной артерией. Подвздошную кишку пере­

ром методики

пережимать мягким

зажимом

секают у слепой кишки (обычно при помощи

сосуды, которые подлежат пересечению.

УКЛ-40), дистальный конец ее инвагинируют.

Толстая кишка реагирует на ишемию не

Производят аппендэктомию.

столь бурной перистальтикой, как тонкая

Пересекают поперечную ободочную кишку

кишка. Самым достоверным признаком хоро­

на уровне ветвления средней ободочной арте­

шего

кровоснабжения

является

отчетливая

рии в бессосудистом участке с помощью аппа­

пульсация концевых артерий у верхнего отде­

рата УКЛ-60. На дистальный конец пересе­

ла трансплантата. Если такой пульсации нет,

ченной поперечной ободочной кишки дополни­

то зажимы на сосудах следует держать в те­

тельно накладывают кисетный шелковый шов

чение 10— 15 минут и следить за состоянием

или отдельные серозно-мышечные шелковые

трансплантата.

швы.

Если серозная оболочка приобретает мато­

В малом сальнике делают отверстие и через

вый оттенок, кишка становится серо-бурой,

него позади желудка проводят мобилизован­

дряблой при нормальном артериальном дав­

ную кишку так, чтобы не перекрутилась сосу­

лении у больного, то эту кишку нельзя исполь­

дистая ножка. Нижний конец трансплантата

зовать

в

качестве

трансплантата.

Иногда

в

анастомозируют с

передней стенкой желудка

отдаленной от питающего сосуда части кишки

в антральном отделе. Для этого серозно-мы­

пульсация мелких сосудов может быть и не

шечные швы накладывают, отступя 2—3 см от

выражена, но сохранение цвета и тонуса

края губы

толстой

кишки, и на

желудок, а

кишки свидетельствует о сохранении питания

затем стенку желудка рассекают на длину

трансплантата. Исчезновение пульсации

иног­

просвета кишки, отступя на 2—3 см от линии

да возникает из-за спазма сосудов, который

швов. Накладывают непрерывный

кетгутовый

проходит после согревания кишки салфеткой,

шов взахлестку через все слои кишки и же­

смоченной

теплым

физиологическим

раство­

лудок.

ром.

Иногда мы накладываем отдельные кетгу-

Появление

цианотического оттенка

кишки,

товые швы с завязыванием узелков на сли­

расширение венозных

сосудов, появление

ве­

зистой

оболочке.

Окончательно

формируют