Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Шалимов А.А

(рис. 438) и мобилизованную часть желудка отсекают.

На большой кривизне оставляют незашитый участок культи желудка, по диаметру равный просвету двенадцатиперстной кишки. Осталь­ ной участок культи желудка зашивают непре­ рывным кетгутовым обвивным «взахлестку» или погружным швом — скорняжным или швом Коннеля (что практически здесь не играет роли), а при прошивании УКЛ-60 второй ряд делают узловатыми серо-серозными шел­ ковыми швами (рис. 439, 440). Заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым обвивным «взахлестку» швом (рис, 441), а пе­ реднюю губу погружным швом Коннеля (рис. 442). На переднюю губу анастомоза на­ кладывают серо-серозные швы (рис. 443) с подкреплением узлов П-образными серо-се­ розными швами. Большой сальник, а при от­ сутствии его брыжейку поперечной ободочной кишки подшивают к желудку и двенадцати­ перстной кишке в области входа в сальнико­ вую сумку, ликвидируя вход в последнюю.

Резекция желудка в модификации А. А. Шалимова

Учитывая преимущества метода Бильрот Г как наиболее физиологичной операции, пред­ отвращающей или значительно уменьшающей демпинг-синдром, А. А. Шалимов разработал методику резекции желудка, при которой, если остается хотя бы незначительная часть дна желудка, во всех случаях без натяжения швов соединяют культю с двенадцатиперстной киш­ кой.

Если оперируют больного по поводу рака или язвы, проводят соответствующую описан­ ную выше мобилизацию желудка. Затем рас­ секают брюшинный листок, переходящий с се­ лезенки на левую брюшную стенку (рис. 444), после чего производят смещение селезенки и хвоста поджелудочной железы вправо (рис. 445). Желудок становится настолько подвижным, что край селезенки свободно сое­ диняется с двенадцатиперстной кишкой. Мо­ билизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру путем рассечения переходного брюшинного листка у латеральной ее поверхности с осво­

бождением нисходящего колена (рис. 446), благодаря чему двенадцатиперстная кишка значительно поддается вверх' и влево. Двенад­ цатиперстную кишку прошивают УКЛ-60 и ме­ жду танталовыми швами и зажимом пересе­ кают (рис. 447). Намечают линию пересече­ ния желудка и по ней желудок прошивают УКЛ-60 вначале от малой кривизны, а затем от большой. Линии танталовых швов на же­ лудке должны соединяться. На резецируемую часть желудка накладывают клеммы и ее уда­ ляют с оставлением танталовых швов на оста­ ющихся культях двенадцатиперстной кишки и желудка. На культе желудка у большой кри­ визны оставляют место для анастомоза, рав­ ное диаметру двенадцатиперстной кишки. Ос­ тальную часть культи желудка зашивают по направлению к малой кривизне вторым рядом узловатых шелковых серо-серозных швов. За­ шитые танталовыми скрепками культи желуд­ ка и двенадцатиперстной кишки сближают. Отступя на 0,8 см от скрепочных швов накла­ дывают ряд узловатых серо-серозных швов (рис. 448). Танталовые швы на культях же^ лудка и двенадцатиперстной кишки над серосерозными швами срезают ножницами. Зад­ нюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым швом «взахлестку», как и в мето­ де Бильрот I, через все слои стенок (рис. 449); переднюю губу — погружным швом Коннеля или скорняжным (рис. 450). На переднюю гу­ бу накладывают второй ряд узловатых серосерозных шелковых швов (рис. 451). Углы анастомоза укрепляют П-образными шелко­ выми швами. К остаткам желудочно-ободоч- ной связки у головки поджелудочной железы и брюшине, покрывающей левый край двена­ дцатиперстной кишки, подшивают остаток же- лудочно-селезеночной связки у нижнего полю­ са селезенки. Этим уменьшают натяжение швов анастомоза. Окно в сальниковую сумку зашивают, фиксируют брыжейку поперечной ободочной кишки к желудочно-селезеночной связке.

При низкосидящей язве двенадцатиперстной кишки культю последней зашивают по одной из описанных выше методик. Культю желудка в таких случаях анастомозируют с передне-бо­ ковой поверхностью двенадцатиперстной киш-

452.Резекция желудка по Бильрот 1 в моди­ фикации А. А. Шалимова с наложением гастродуоденоанастомоза конец в бок. Первый ряд швов.

ки также двухрядным швом, как и при нало­ жении желудочно-кишечного соустья при ре­ зекции желудка (рис. 452—455).

Модификация Томода (1961). Резекцию же­ лудка производят типичным способом, ниж­ нюю часть культи желудка, прилежащую к большой кривизне, ушивают непрерывным швом (рис. 456). На часть культи желудка, прилежащую к малой кривизне, накладывают зажим и широко мобилизованную двенадца­ типерстную кишку пересекают в косом направ­ лении. Накладывают анастомоз между верх­ ней частью культи желудка и косо срезанной двенадцатиперстной кишкой. Затем формиру­ ют резервуар культи желудка, подшивая не­ сколькими узловатыми швами часть культи, лежащей ниже места гастродуоденостомии, к внутренней поверхности двенадцатиперстной кишки (рис. 457—460).

В результате в углу культи желудка, приле­ жащей к большой кривизне, образуется резервуарный мешок (reservoirsack). Кроме того, уменьшается напряжение в месте гастродуоде­ ностомии.

453. Резекция желудка по Бильрот I в моди­ фикации А. А. Шалимова с наложением гастродуоденоанастомоза конец в бок. Шов задней губы.

Резекция желудка с сохранением приврат­ ника.

После мобилизации желудок резецируют при помощи УКЛ-60, отступя 1,5—2 см от при­ вратника (рис. 461). Часть культи желудка у малой кривизны ушивают. Отступя 1 —1,5 см от привратника, рассекают вокруг культи се­ розно-мышечную оболочку (рис. 462), сосуды прошивают и перевязывают (рис. 463), также рассекают серозно-мышечную оболочку и по линии намеченного анастомоза на культе же­ лудка. Накладывают первый ряд серозно-мы- шечных швов на заднюю губу анастомоза (рис. 464).

Затем или накладывают однорядный шов по Матешуку (рис. 465, 466), или, как мы делаем непрерывными кетгутовыми швами, сшивают слизисто-подслизистую оболочку задней и пе­ редней губы (рис. 467). На переднюю губу на­ кладывают серозно-мышечные швы (рис. 468).

При такой методике сохраняется приврат­ ник и не происходит инвагинация линии ана­ стомоза, а сам анастомоз получается довольно герметичный.