Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Шалимов А.А

415. Мобилизация желудка при язве. Моби­ лизация зоны привратника.

да приходится вскрывать сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку, и да­ же производить гастротомию (с последующим зашиванием раны желудка, даже если при­ дется удалять желудок).

Намечается план резекции желудка в пре­ делах '/г желудка (при нормальной и низкой кислотности) или 2/3 желудка (при высокой кислотности).

Желудок и поперечную ободочную кишку извлекают в рану. Бессосудистое место натя­ нутой желудочно-ободочной связки рассекают. Желудочно-ободочную связку берут парциально между зажимами и пересекают (рис. 413). В углу между головкой поджелудочной желе­ зы и двенадцатиперстной кишкой находят пра­ вую желудочно-сальниковую артерию вместе с желудочно-ободочной связкой (рис. 414—418), пересекают между двумя зажимами и перевя­ зывают.

Под контролем пальца, проведенного через малый сальник, захватывают зажимами пра-

416. Мобилизация желудка при язве. Моби­ лизация зоны привратника.

вую желудочную артерию (рис. 419), пересе­ кают и перевязывают ее. Рассекают малый сальник до кардии (рис. 420). Следует учесть, что нередко здесь проходят сосуды от левой желудочной артерии в печень. Если они круп­ ные, необходимо проверить, цела ли печеноч­ ная артерия. Перевязка аномалийно отходя­ щего от левой желудочной артерии основного ствола печеночной артерии грозит некрозом печени и гибелью больного.

Выше места левой желудочной артерии де­ лают надрез серозы у малой кривизны желуд­ ка. В надрез по стенке желудка, навстречу пальцу, подведенному к задней поверхности желудка у малой кривизны, проводят зажим. Отдаленную от желудка левую желудочную артерию берут в зажимы, пересекают и пере­ вязывают (рис. 421).

Окончательно определяют границы резек­ ции желудка и в случае необходимости расши­ рения их добавочно мобилизуют большую кри­ визну (рис. 422).

Мобилизация желудка при раке

Отличительной особенностью мобилизации желудка при раке является удаление всего большого и малого сальника с дорожками лим­ фатических узлов вместе с клетчаткой по ходу правых желудочно-сальниковой и желу­ дочной артерий, левой желудочной артерии и лимфатическими узлами с клетчаткой по ма­ лой кривизне от пищевода в едином блоке с резецируемой частью желудка.

Лимфатическая система желудка начинает­ ся лимфатическими капиллярами слизистой оболочки желудка, переходящими в ряд спле­ тений: подслизистое, интрамуральное и сероз- но-подсерозное.

Cuneo и Delamare (1900), Sappey (1874), Rouvier (1932), А. В. Мельников в зависимости от направления тока лимфы разделили поверх­ ность желудка на территории, связанные с лимфатическими узлами, располагающимися вдоль питающих желудок сосудов (рис. 423).

1. Территория венечной артерии охватывает проксимальные две трети малой кривизны, справа ограничивается малой кривизной, сле­ ва ее граница располагается левее верхушки купола желудка и опускается по направлению

кпривратнику, ближе к большой кривизне.

2.Территория селезеночной артерии зани­ мает около трети желудка, прилегающей к большой кривизне, начиная от верхушки сво­ да и до середины большой кривизны. ,

3.Территория печеночной артерии: а) верх-

непилорическая — является продолжением территории венечной артерии вправо, вдоль малой кривизны пилорической части желудка; б) нижняя желудочно-сальниковая — примы­ кает к большой кривизне и распространяется от ее середины до привратника.

Лимфатические узлы, в которые оттекает лимфа из основных лимфатических участков желудка, объединяются соответственно арте­ риальным стволам, вдоль которых они распо­ лагаются.

1. Лимфатические узлы вдоль левой желу­ дочной артерии подразделяются на три груп­ пы: а) кардиальные, состоящие из прекардиальных, юкстакардиальных и посткардиальных лимфатических узлов; б) лимфатические

узлы, располагающиеся в малом сальнике по ходу левой желудочной артерии; в) желудоч- но-поджелудочные узлы, располагающиеся в желудочно-поджелудочной связке вдоль ство­ ла левой желудочной артерии,

2.Группа лимфатических узлов селезеноч­ ной артерии включает: а) лимфатические уз­ лы желудочно-селезеночной связки; б) левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы; в) поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы, располагающиеся забрюшинно и сопро­ вождающие селезеночные сосуды.

3.Лимфатические узлы вдоль печеночной артерии: а) правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы; б) поджелудочно-две- надцатиперстная группа располагается между головкой поджелудочной железы и двенадца­ типерстной кишкой; в) подпилорические лим­ фатические узлы, находящиеся под приврат­ ником и двенадцатиперстной кишкой в облас­ ти ветвления желудочно-двенадцатиперстнои артерии; г) лимфатические узлы по ходу пече­ ночных сосудов.

Лимфатические узлы, расположенные вдоль ветвей печеночной, левой желудочной и селе­ зеночной артерий, являются узлами первого порядка. Лимфатические узлы вдоль основ­ ных стволов этих сосудов представляют собой узлы второго порядка. Лимфатические узлы третьего порядка располагаются вдоль чрев­ ной артерии.

Не надавливая на опухоль, нужно пересечь все поименованные артерии с дорожками лим­ фатических путей. Благодаря этим простым, но важным приемам при резекции желудка удается избежать возможного «засева» опухо­ левых клеток в лимфатические пути и сосу­ дистую систему.

Размеры резекции желудка диктуются мес­ том расположения опухоли и формой ее стро­ ения. Практически нужно исходить из того, что опухолевые клетки инфильтруют стенку желудка в 80% (инфильтративные и инфиль-

тративно-язвенные формы) на протяжении 8 см от видимой границы опухоли, пищевод — на 5 см, двенадцатиперстную кишку — до 2 см. В этих пределах необходимо отступить от опухоли, в зависимости от чего производят расширенную резекцию трех четвертей желуд-

ка, субтотальную резекцию, резекцию кардии или тотальную гастрэктомию.

Операцию при раке желудка начинают с ре­ визии органов брюшной полости — определя­ ют подвижность желудка, локализацию и фор­ му опухоли, прорастание ее в соседние орга­ ны, наличие метастазов в регионарные лимфа­ тические узлы и отдаленные органы, т. е. оп­ ределяют возможность радикального удале­ ния опухоли, или операбельность.

При возможности радикального удаления опухоли желудок и поперечную ободочную кишку извлекают в рану. Натягивают боль­ шой сальник между желудком и поперечной ободочной кишкой и отсекают ножницами в бессосудистом месте у линии прикрепления к поперечной ободочной кишке почти бескров­ но (рис. 424). Справа сальник отсекают до входа между листками правой желудочносальниковой артерии и сопутствующей вены,

которые у ткани поджелудочной железы берут на зажимы (рис. 425), пересекают и перевя­ зывают. Весь конгломерат лимфатических уз­ лов с клетчаткой между листками желудочноободочной связки смещают от головки железы к привратнику, освобождая двенадцатиперст­ ную кишку на протяжении 2,5—3 см. Левый край сальника освобождают по большой кри­ визне желудка у нижнего полюса селезенки, берут на зажимы с проходящей здесь левой желудочно-сальниковой артерии (рис. 426), пересекают и перевязывают. Желудок за боль­ шой сальник поднимают кверху. Рассекают желудочно-поджелудочную связку у ткани поджелудочной железы до сосудов (рис. 427). Клетчатку и лимфатические узлы сдвигают кверху, а левую желудочную артерию и со­ провождающую вену берут на зажимы у са­ мой поджелудочной железы (рис. 428), пере­ секают и перевязывают,

Печень отодвигают подъемником кверху, че­ рез сальниковую сумку вводят палец к пече- ночно-желудочной связке и, потягивая при­ вратник книзу, берут на зажимы хорошо ви­ димую правую желудочную артерию. Лимфа­ тические узлы и клетчатку смещают к желуд­ ку, а сосуд пересекают и перевязывают. В бес­ сосудистом месте ближе к печени рассекают малый сальник до пищевода. Оттянув кардиальный отдел желудка книзу и влево, берут на зажим оставшуюся часть поджелудочножелудочной связки с проходящими здесь в большинстве случаев сосудами от селезеноч­ ной артерии к кардии (рис. 429). Связку пе­ ресекают.

Параллельно малой кривизне рассекают пе­ редний брюшинный листок, переходящий с сальника на желудок. В это отверстие между стенкой желудка и восходящими ветвями ле­

вой желудочной артерии с сопровождающей клетчаткой и лимфатическими узлами вводят зажим или палец (рис. 430). От кардиального отдела желудка и пищевода отсекают на за­ жимах вначале половину отслоенного малого сальника с проходящими здесь образования­ ми, а затем заднюю (рис. 431). Десерозированную часть кардиального отдела желудка перитонизируют однородными серо-серозными шелковыми швами (рис. 432).

Мобилизация желудка закончена, переходят к его резекции.

Двенадцатиперстную кишку захватывают зажимом ближе к привратнику, второй зажим кладут на желудок у привратника (рис. 433). Между зажимами отсекают желудок по две­ надцатиперстной кишке (рис. 434). Этот же момент пересечения двенадцатиперстной киш­ ки можно выполнить при помощи аппарата