Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Шалимов А.А

в; конец через

дополнительное

отверстие в

поджелудочную связку. Клетчатку с лимфати­

стенке желудка и неушитый участок по боль­

ческими узлами смещают кверху, обнажая ле­

шой кривизне в пищевод проводят шток ап­

вые желудочные сосуды. Последние перевя­

парата и завязывают кисетный шов. Вводят

зывают

у

самой

поджелудочной

железы

тубус аппарата, стенки пищевода и желудка

и пересекают. Пересекают левую треуголь­

сближают до метки на аппарате и прошивают.

ную связку печени и левую долю печени

После удаления аппарата накладывают вто­

отводят влево. Желудочно-селезеночную связ­

рой ряд серозно-мышечных швов и ушивают

ку перевязывают по частям и пересекают.

отверстие в стенке желудка (рис. 113).

Отодвигая печень кверху, а желудок книзу

При формировании соустья конец в бок

отсекают малый сальник по возможности бли­

культю желудка ушивают наглухо. Через от­

же к печени. Смещая кардиальный отдел же­

верстие в культе желудка на 2—3 см выше

лудка вперед и книзу, перевязывают и пере­

привратника вводят тубус аппарата, с помо­

секают остатки желудочно-поджелудочной

щью которого растягивают стенку желудка

связки.

Надсекают

брюшину,

покрывающую

ниже линии швов культи. Делают небольшое

абдоминальный отдел пищевода, и обнажают

отверстие, через которое проводят шток аппа­

последний. Пищевод тупо выделяют на протя­

рата. Головку штока фиксируют в пищеводе

жении 5—6 см. Пересекают блуждающие нер­

ранее наложенным кисетным швом. Произво­

вы (рис. 114). Пищевод берут зажимами Федо­

дят прошивание, аппарат удаляют. Наклады­

рова и пересекают между ними (рис. 115).

вают

второй

ряд

швов и

ушивают

отверстие

Желудок

отворачивают вправо.

Двенадцати­

в стенке желудка.

перстную кишку прошивают аппаратом УКЛ.

Тотальная гастрэктомия абдоминальным до­

Желудок отсекают и удаляют. Если двенадца­

ступом. Как уже указывалось выше, эта опе­

типерстная кишка не будет включена в пище­

рация применяется при

гастрокардиальных

варение, ее культю погружают кисетным

раках, когда инфильтративная опухоль кардии

швом.

распространяется на желудок, чаще всего по

Holle (1968) выполняет гастрэктомию в кра-

малой кривизне.

ниокаудальном направлении, начиная с пере­

Техника абдоминальной тотальной гастрэк-

сечения пищевода, желудочно-селезеночной

томии следующая. Верхнесрединная лапарото-

связки и перевязки коротких сосудов, затем

мия

с обходом мечевидного отростка слева.

перевязывает

левую

желудочную

артерию.

При ревизии брюшной полости и установления

Желудок удаляют в одном блоке с сальником

операбельности опухоли в рану извлекают же­

при постоянной тяге вправо и вниз. Автор счи­

лудок, поперечную ободочную кишку и боль­

тает, что это препятствует диссеминации опу­

шой

сальник. Большой

сальник

натягивают

холи из-за спадения и сдавления вен. После

и отсекают от поперечной ободочной кишки.

перевязки левой желудочной артерии весь

Справа его отсекают до входа между листка­

желудок извлекают из брюшной полости, что

ми

правой

желудочно-сальниковой

артерии

обеспечивает

удаление

селезеночных, чрев­

и сопутствующей вены, которые у головки

ных, панкреатических и печеночных лимфати­

поджелудочной железы перевязывают и пере­

ческих узлов.

секают. Клетчатку между листками желудоч-

Следующим этапом тотальной

гастрэктомии

но-ободочной связки смещают от головки под­

является

пищеводно-кишечный

анастомоз.

желудочной железы к привратнику, освобож­

Этот момент операции наиболее труден и от­

дая двенадцатиперстную кишку, на протяже­

ветствен, так как недостаточность швов пище-

нии 2,5—3 см. Натягивая привратник книзу,

водно-кишечного анастомоза является наибо­

выделяют правую желудочную артерию, сме­

лее тяжелым осложнением гастрэктомии, час­

щая клетчатку с лимфатическими узлами

то приводящим к неблагоприятному исходу.

книзу, к желудку. Сосуды перевязывают и пе­

Общими требованиями к пищеводно-кишеч-

ресекают. Подтягивая большой сальник, желу­

ному анастомозу являются:

1)

надежность,

док поднимают кверху. Рассекают желудочно-

2) простота

выполнения

и

3)

физиологич-

ность. Особенности пищеводного шва зависят

к кишке тремя П-образными серозно-мышеч­

от: 1) отсутствия серозного покрова на пище­

ными шелковыми швами (рис. 123). Рассекаем

воде;

2)

рыхлости

его

мышечного

слоя

заднюю стенку пищевода и переднюю стенку

и 3) сравнительно плохого кровоснабжения

отводящей кишки. Заднюю губу анастомоза

пищевода. Поэтому при мобилизации нужно

сшиваем узловатыми шелковыми швами через

максимально сохранять кровоснабжение пище­

все слои стенки пищевода с обязательным за­

вода,

избегать

натяжения

швов

анастомоза

хватом слизистой оболочки пищевода и стенки

и стремиться максимально укрывать линию

кишки (рис. 124). Отсекаем переднюю полу^

швов различными тканями или приводящей

окружность пищевода на зажиме и формируем

петлей кишки. Швы на пищевод накладывают

переднюю губу анастомоза однорядными шел­

в косом направлении, захватывая наружный

ковыми швами с завязыванием узлов внутрь

продольный и внутренний циркулярный мы­

просвета анастомоза (рис. 125). В случае пло­

шечные слои.

Узлы

завязывают

не слишком

хой герметичности передней губы анастомоза

туго, без прорезывания их. Важное значение

накладываем второй ряд серозно-мышечных

имеют тщательное сшивание и адаптация сли­

швов (рис. 126). Практически мы к нему при­

зистой оболочки.

бегаем чрезвычайно редко и то в виде двух —

Для укрытия анастомоза используют саль­

трех швов в слабых местах анастомоза.

ник на ножке (А. А. Вишневский). Ю. Е. Бе-

На расстоянии половины окружности кишки

резов (1960) рекомендует укреплять анасто­

от левого верхнего пищеводно-кишечного шва

моз сальником, расщепленным в виде «клеш­

проводим иглу с шелковой нитью через серозу

ни». С. В. Гейнац предложил использовать для

и мышечную оболочку кишки, второй стежок

укрытия анастомоза

плевру, Allen — свобод­

проводим на кишке справа у верхнего пище­

ный листок фасции,

Б. В. Петровский — диа­

водно-кишечного шва (рис. 127). Затягивая

фрагму. В клинике, руководимой Н. Н. Елан­

этот шов, мы покрываем приводящей петлей

ским, применялось окутывание пищеводно-ки-

пищеводно-кишечный анастомоз. Приводящую

шечного соустья муфтой из брыжейки попе­

и отводящую петли кишки сшиваем серо-сероз­

речной ободочной кишки по П. Д. Колченогову

ными узловатыми швами вокруг анастомоза

(1957). Мезоколон подшивают к пищеводу пе­

сначала по правым соприкасающимся краям

ред наложением анастомоза. После наложения

(рис. 128), потом затягиваем наложенный

его брыжейку фиксируют спереди, снизу от

полукисетный шов (сшиваем левый край) и,

анастомоза,

который

оказывается

окутанным

наконец, снизу (рис. 129). К обнаженным

брюшиной

поперечной ободочной кишки.

краям диафрагмы у пищеводного отверстия,

Мы

применяем следующую

модификацию

подхватывая

и

околопищеводную

клетчат­

метода пищеводно-кишечного анастомоза Ги-

ку, подшиваем верхний край петли тощей

ляровича. Через разрез в бессосудистой части

кишки вокруг пищеводно-кишечного соустья

брыжейки

поперечной

ободочной

кишки

(рис. 130). Между приводящей и отводящей

(рис. 116, 117, 118) к пищеводу подводим

петлями кишки накладываем энтероэнтеро-

длинную петлю тощей кишки. На брыжеечный

анастомоз,

который

фиксируем

отдельными

край петли на протяжении 5—6 см наклады­

серо-серозными швами к краям разреза бры­

ваем полукисетный серозно-мышечный шелко­

жейки

поперечноободочной

кишки.

Подняв

вый шов (рис. 119). Пищевод укладываем спе­

поперечноободочную

кишку

кверху,

зашиваем

реди отводящей петли кишки и подвешиваем

серо-серозными шелковыми швами входное

к ней

тремя

узловатыми

серозно-мышечными

отверстие между приводящей и отводящей

швами сначала сзади (рис. 120), а затем с пра­

петлями тощей

кишки

и

их

брыжейкой

вой стороны

(рис. 121) и двумя — тремя шва­

(рис. 131). При надежных анастомозах брюш­

ми с левой стороны так, чтобы последний шов

ную полость зашиваем наглухо.

был на середине полукисетного шва

(рис. 122).

С

целью

включения

двенадцатиперстной

Конец пищевода с зажимом отворачиваем

кишки в пищеварение А. А. Шалимов разра­

кверху, заднюю стенку пищевода

подшиваем

ботал при тотальной гастрэктомии следующую