Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Шалимов А.А

и, не выделяя питающих сосудов, восстанав­ ливают проходимость кишечника. Затем вво­ дят новокаин в брыжейку, осторожно выде­ ляют и пересекают брыжеечные сосуды ки­ шечного трансплантата. Через артерию транс­

того шва или вручную атравматической иглой накладывают венозный и артериальный анастомозы. Nakayama (1964) рекомендует накладывать вначале артериальный анасто­ моз, чтобы током крови вымыть микроэмболы; В. И. Попов и В. И. Филин (1965) первыми накладывают венозный анастомоз.

Убедившись в достаточности кровоснабже­

в бок. Трансплантат укрывают кожным лоску­ том. Шейную рану дренируют.

Наибольшую опасность после подобных опе­ раций представляет тромбоз сосудистых ана­ стомозов и некроз трансплантата. С целью пре­ дупреждения тромбирования сосудистых ана­ стомозов В. И. Попов и В. И. Филин (1965) предложили капельное введение слабого рас­ твора гепарина через тонкий полиэтиленовый катетер, введенный в наружную сонную арте­ рию через одну из ее ветвей.

Оперативные вмешательства на пищеводе при портальной гипертензии

Портальная гипертензия — это патофизио­ логическое состояние, наблюдаемое при мно­ гих заболеваниях, характеризующееся много­ гранным комплексом клинических проявлений,

воснове которых лежит повышение давления

впортальной системе.

При трансторакальном доступе Boerema (1940) предложил производить остановку кро­ вотечения из расширенных вен пищевода путем их прошивания и перевязки отдельными узловатыми швами, для чего после выделения наддиафрагмальной части пищевода произво­

дилось его продольное вскрытие. В просвет вен между лигатурами с целью облитерации автор рекомендует вводить 66% раствор глю­ козы (рис. 276). Целость пищевода восстанав­ ливается трехрядным швом: слизистая обо­ лочка — непрерывным кетгутовым, мышеч­ ная— двухрядным узловатым швом (шелк).

Grile (1950) модифицировал операцию Борема, предложив производить обшивание ва­ рикозных вен пищевода на протяжении не­ прерывным кетгутовым швом (рис. 277).

Перевязкой расширенных вен пищевода по методу Борема полного разрыва связи пор­ тальной и кавальной систем через вены пище­ вода не происходит, так как мелкие вены при этом не перевязываются, а в последую­ щем, расширяясь, служат источником реци­ дивных кровотечений. Учитывая это, Tanner (1950) предложил полное поперечное пересе­ чение пищевода в наддиафрагмальной части с последующим послойным сшиванием двух­ рядным швом.

Tanner (1950) предложил разобщить пор­ тальную и кавальную системы пересечением желудка в поперечном направлении (рис.278), при этом по линии пересечения разъединяются малый сальник и желудочно-селезеночная связка. После лигирования сосудов желудок сшивают (рис. 279). Первоначально выполне­ ние данной операции Tanner производил из торако-абдоминального доступа, в последую­ щем — из абдоминального. В различных моди­ фикациях эта операция получила довольно широкое применение (Б. А. Петров, Э. И. Галь­ перин, П. H. Напалков, Patel, Nilson и др.).

Nissen (1954), боясь недостаточности швов после вскрытия пищевода, прошивал варикозно расширенные вены без его вскрытия, а обкалывая их снаружи.

Исходя из этих же соображений, Rapant (1956) рассекал циркулярно лишь мышечную оболочку. Последнюю отслаивали по всей окружности от подслизистого и слизистого сло­ ев, без вскрытия слизистой оболочки флебэктазии обкалывали иглой, прошивали и накла­ дывали швы на мышечную оболочку.

Walker (1960) предложил свою модифика­ цию операции Таннера. Ввиду того что в мы­ шечном слое флебэктазий практически не бы-

вает, автор считает нецелесообразным пере­ секать мышечный слой пищевода, а произво­ дит его рассечение продольно (рис. 280). Подслизистый слой и слизистую оболочку рассека­ ют циркулярно (рис. 281) и после лигирования вен слизистую сшивают непрерывным швом (рис. 282), а на продольный разрез мышечной оболочки накладывают узловатые швы.

Указанные методики не позволяют доста­ точно эффективно вмешиваться при кровотече­ нии из вен желудка. Последнее обстоятель­ ство достаточно удачно исправляется в мето­ диках Скиннера (1969), М. Д. Пациоры (1971).

Методика, предложенная Скиннером (1969), заключается в следующем. После выделения пищевода, подтягивая в плевральную полость, низводят дно желудка, деваскуляризируют дно желудка, и производят поперечную гастротомию, на 5—7 см отступя от гастроэзофагального соединения. Через гастротомический разрез производят непрерывный шов вокруг гастроэзофагального соединения. Операция заканчивается реконструкцией кардии по Белси (1967) с погружением желудка в брюш­ ную полость.

М. Д. Пациора видоизменила операцию Рапана и стала ее выполнять из разреза по седь­ мому межреберью слева; обнажают пищевод, мышечную оболочку рассекают продольно и при помощи раствора новокаина отслаивают от слизистой оболочки. Варикозно расширенные вены пищевода прошивают отдельными шва­ ми (рис. 283), на края рассеченной мышцы, накладывают однорядные шелковые швы. Вы­ деляют кардию, производят гастротомию и прошивают вены в области пищеводно-желу- дочного перехода (рис. 284). Рану ушивают послойно.

В 1957 г. Vosschulte для борьбы с кровоте­ чением из вен пищевода предложил лигатур­ ное пересечение из абдоминального доступа.

Трансабдоминальные методы разобщения портальной системы от участка гастроэзофагальной венозной сети, склонной к кровотече­ нию в сочетании с операциями, уменьшаю­ щими приток крови в портальную систему, нам кажутся более предпочтительными. К то­ му же при абдоминальных методах, как пра­ вило, операции сочетаются с созданием усло­ вий для органоанастомоза. Для выполнения этих задач разработана операция (А. А. Ша­ лимов, В. Н. Короткий, С. А. Шалимов) пе­ ресечения и сшивания абдоминальной части пищевода, которая применяется в сочетании с перевязкой селезеночной артерии и созда­ нием органоанастомоза.

Методика операции: срединная лапаротомия; выделение абдоминальной части пищево­ да с освобождением дна желудка и окружаю­ щей пищевод клетчатки с венозной сетью; гастротомия через гастротомический разрез в пищевод вводят аппарат ПКС-25 (рис. 285, а), над головкой аппарата капроновой кистью затягивают пищевод у места перехода в сли­ зистую оболочку желудка, при помощи кото­ рого производят пересечение и сшивание пи­ щевода. Накладывают дополнительный ряд швов над линией анастомоза (рис. 285,6) и производят ушивание гастротомического раз­ реза (рис. 285, в). Перевязывают селезеноч­

иссечении боковых отделов париетальной брюшины шириной 12—18 см от диафрагмы до таза, широком двустороннем вскрытии забрюшинного пространства с обнажением ниж­ ней полой вены и ее ветвей и подведением сальника к крупным венозным сосудам забрюшинного пространства справа, укладке нисходящей и сигмовидной кишки в обнажен­ ное забрюшинное пространство слева.