Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Шалимов А.А

у места отхождения (рис. 172). Дополнитель­

водного отверстия. Плевральную полость уши­

но мобилизуют желудок путем пересечения

вают послойно с подведением круглого резино­

желудочно-ободочнои связки, сохраняя пита­

вого дренажа к месту анастомоза, но без

ние желудка за счет правых желудочной и

соприкосновения с последним.

желудочно-сальниковой артерии. Желудок из­

Резекция кардии и нижней трети пищевода

влекают в плевральную полость. Отступя от

комбинированным торакоабдоминальным до­

опухоли на 5 см, пищевод берут на зажим Фе­

ступом (по А. А. Шалимову).

Эта операция

дорова и пересекают. Кардиальный отдел

выполняется при опухолях кардиоэзофагаль-

желудка резецируют при помощи УКЛ-60

ной зоны, распространяющихся

выше ножек

Культю желудка ушивают вторым рядом се­

Техника

операции

следующая.

Больного

ро-серозных швов, больше у малой кривизны

укладывают на спину с подложенным под ле­

и частично у большой (2—3 шва). Формируют

вую половину грудной клетки валиком и при­

пищеводно-желудочный анастомоз с инвагина­

поднятой на весу левой рукой. Намечают раз­

цией линии швов с помощью П-образных швов.

рез грудной клетки по седьмому межреберью

Желудок фиксируют дополнительно к окру­

до угла лопатки. Вначале разрезом по краю

жающему связочному аппарату пищевода и

левой прямой мышцы живота до уровня пупка

медиастинальной плевре (рис. 173). Затем

вскрывают брюшную полость и производят

его подшивают к краям диафрагмы у пище­

ревизию.

В случае

операбельности

опухоли

производят мобилизацию проксимальной поло­

с одномоментной пластикой желудком право­

вины желудка с сохранением правых его сосу­

сторонним доступом — операцию Льюиса в мо­

дов. Затем рассекают реберную дугу и вскры­

дификации А. А. Шалимова. Однако возможно

вают грудную клетку.

применение

методики

внутригрудной

пластики

При комбинированном доступе мы не про­

желудком

по

Lewis

и

загрудинной — по

изводим широкой диафрагмотомии, а ограни­

Waddell, 3)

в случаях, когда особенности кро­

чиваемся

экономным

срединным

рассечением

воснабжения желудка не позволяют выпол­

диафрагмы кпереди от пищевода

на 1—3 см

нить эту операцию и имеется значительно

с сохранением

разветвлений диафрагмального

распространенный

рак пищевода,

требующий

нерва (рис. 174). Это уменьшает травматич-

удаления не только средней, но и нижней

ность операции

и, кроме того, не

выключает

трети — применяем

удаление

пораженного

левую половину диафрагмы из акта дыхания,

участка пищевода с одновременной внутри­

что бывает при широком ее рассечении. Затем

грудной пластикой пищевода правой полови­

начинают внутригрудной этап операции. Лег­

ной

толстой

кишки

с

сохранением

илео-це-

кое отводят в сторону, рассекают медиасти-

кального угла; 4) в случаях, когда имеется

нальную

плевру

над

пищеводом.

Пищевод

небольшая опухоль пищевода, не выходящая

с опухолью остро и тупо выделяют до уровня

за пределы его стенки, а особенности крово­

нижней легочной вены (рис. 175), пересекают

снабжения желудка не позволяют применять

блуждающие

нервы.

Мобилизованный желу­

пластику

пищевода

желудком,

применяем

док извлекают в плевральную полость и про­

сегментарную

толстокишечную

пластику с

шивают с помощью УКЛ-60, отступя от види­

участком подвздошной кишки по А. А. Шали­

мого края опухоли на 6—8 см с выкраиванием

мову.

желудочной трубки по большой кривизне. На

В настоящее время все хирурги выполняют

пищевод накладывают зажим Федорова и опу­

операцию Торека, однако, в отличие от ориги­

холь удаляют в одном блоке (рис. 176). Фор­

нальной методики Торека, используют право­

мируют инвагинационный пищеводно-желудоч-

сторонний доступ.

ный анастомоз, который располагают в заднем

Резекция пищевода по Тореку. Правосторон­

средостении (рис. 177). Анастомоз укрывают

няя торакотомия по пятому — шестому межре-

листками медиастинальной плевры так, чтобы

берью (рис. 179—183). Легкое отводят кпе­

она удерживала

культю желудка,

ослабляя

реди (рис. 184). Рассекают медиастинальную

натяжение швов анастомоза (рис. 178). Желу­

плевру, перевязывают и пересекают непарную

док фиксируют в пищеводном отверстии диа­

вену (рис. 185). Пищевод вместе с опухолью

фрагмы, что также уменьшает натяжение

выделяют

на

всем

протяжении

с

клетчат­

швов анастомоза и предупреждает перемеще­

кой

средостения

и

лимфатическими

узлами

ние кишечных петель в плевральную полость.

(рис. 186—188). Во время выделения пищево­

Вслед за этим рану ушивают, дренируя плев­

да проводят тщательный гемостаз и макси­

ральную полость.

мально щадят блуждающие нервы. Под купо­

лом плевры и над диафрагмой надсекают мы­

Рак

средней трети пищевода

шечную оболочку пищевода до слизистой обо­

лочки (рис. 189—190), последнюю перевязы­

Из большого количества операций, приме­

вают

и

пищевод

с

опухолью

отсекают

няемых для лечения рака среднегрудного от­

(рис. 191). Дополнительно накладывают швы

дела пищевода, мы в настоящее время при­

на мышечную оболочку, погружая культю

меняем следующие операции: 1) у пожилых

слизистой оболочки (рис. 192, 193). Грудную

ослабленных

больных

применяем

операцию

клетку дренируют (рис. 194)

и ушивают. Про­

Торека с последующей эзофагопластикой тол­

изводят шейную медиастинотомию, извлекают

стой кишкой во второй этап; 2) у относитель­

культю (рис. 195) или весь пищевод с опу­

но молодых, достаточно крепких больных вы­

холью, если ранее не резецирован, резеци­

полняем резекцию грудного отдела

пищевода

руют его и формируют эзофагостому (рис. 196).

179. Операция Торека. Линия кожного разреза.

180. Операция Торека. Схема доступа.