Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Шалимов А.А

непрерывный кетгутовый шов «взахлестку» на заднюю губу (рис. 374) и вворачивающий скорняжный шов или шов Коннеля на перед­ нюю губу анастомоза (рис. 375). Накладыва­ ют серо-серозные П-образные швы (рис. 376).

Различные варианты пилоропластики пред­ ставлены на рис. 377 и 378.

Гастродуоденостомия по Жабуле. Опера­ ция наложения гастродуоденоанастомоза при­ меняется при доброкачественных сужениях привратника и верхнего отдела двенадцати­ перстной кишки, в том числе при кольцевидной поджелудочной железе, при ваготомии в соче­ тании с пилоростенозом.

Разрезом по средней линии вскрывают брюшную полость. Печень оттягивают кверху, обнажая печеночно-двенадцатиперстную связ­ ку и правую боковую стенку двенадцатиперст­ ной кишки. Книзу от печеночно-двенадцати-

перстной связки по правому краю кишки рас­ секают переднюю складку брюшины (рис. 379). Тупо мобилизуют двенадцатиперст­ ную кишку по Кохеру, отделив сзади от со­ судов (нижняя полая вена), ее подводят к передней стенке препилорического отдела же­ лудка. При плохой подвижности желудка ино­ гда можно мобилизовать большую кривизну антрального отдела желудка и подвести ее к двенадцатиперстной кишке. На стенки моби­ лизованной двенадцатиперстной кишки и на препилорическии отдел желудка накладывают первый ряд серо-серозных швов на протяже­ нии 4—5 см (рис. 380). Просветы кишки и же­ лудка вскрывают на расстоянии 0,5 см от се­ ро-серозных швов и заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым швом. На переднюю губу анастомоза накладывают так­ же непрерывный кетгутовый шов (рис. 381),

лучше погружной скорняжный или по Коннелю, а затем накладывают второй ряд серо-се­ розных узловатых шелковых швов.

Кроме применяемой, наиболее распростра­ ненной методики гастродуоденостомии по Жа­ буле (рис. 382) как вариант гастродуодено­ стомии, Brun предложил пересекать у при­ вратника желудочно-кишечный тракт, зашивать край, связанный с началом двенадцатиперст­ ной кишки и культю желудка вшивать в бок двенадцатиперстной кишки (рис. 383).

Ушивание перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Чаще всего применяется обычное ушивание двухрядными швами перфорационных отвер­ стий. Доступ срединный, реже поперечный. Отыскивают перфоративное отверстие в же­ лудке или двенадцатиперстной кишке. На края перфоративного отверстия продольно оси же­ лудка или кишки накладывают узловатые кетгутовые швы через все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки (рис. 384) и затягивают до соприкосновения краев перфо­ ративного отверстия. Вторым рядом узловатых серо-серозных швов усиливают герметизм ра­ ны (рис. 385), образуя складку поперечно оси желудка. Проходимость желудочно-кишечного

тракта под ушитым отверстием проверяется путем инвагинации стенок желудка и двенад­ цатиперстной кишки пальцами, которые долж­ ны сойтись над складкой стенки с ушитым от­ верстием.

Для укрепления шва, особенно при значи­ тельной инфильтрации стенки желудка вокруг язвы, подводят сальник и подшивают серозномышечными швами к стенке желудка (двенад­ цатиперстной кишки) вокруг ушитого перфо­ ративного отверстия так, чтобы не захватить в швы крупных сосудов сальника и этим не нарушить его питания (рис. 386).

В конце операции нужно хорошо осушить брюшную полость от излившегося содержимо­ го желудка, в том числе обязательно поддиафрагмальное отверстие в малый таз.

Некоторые хирурги (Д. П. Чухриенко и др.) применяют способ ушивания по Оппелю — Поликарпову, который заключается в том, что конец сальника на ножке прошивают кетгуто^ вой нитью, обеими концами которой через про­ бодное отверстие прошивают стенку желудка или двенадцатиперстной кишки на расстоянии 1,5—2 см от отверстия и 1 —1,5 см друг от дру­ га с одной стороны (рис. 387). В дальнейшем при потягивании за нити и инвагинировании сальника в отверстие происходит «пломбиров­ ка» последнего, после чего нити затягивают (рис. 388). Затем из ножки сальника образу­ ют складку, которая прикрывает вторым эта­ жом отверстие, узел кетгутовои лигатуры, и фиксируют отдельными швами (рис. 389).

Гастроэнтероанастомоз

Гастроэнтероанастомоз применяется для восстановления проходимости пищи из желуд­ ка в кишечник при непроходимости в области нижней половины желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки.

Из различных методов гастроэнтероанастомоза наиболее применимы при неоперабель­ ном раке желудка способ Вёльфлера с брауновским энтеро-энтероанастомозом, обеспечи­ вающий более длительную проходимость при росте опухоли, а при Рубцовых стенозах — ме­ тодики Гаккера и Петерсена.

Гастроэнтероанастомоз по Вёльфлеру с эн­ теро-энтероанастомозом по Брауну. Доступ чаще срединный, реже параректальный или поперечный.

После вскрытия брюшной полости и ее ре­ визии сальник и поперечноободочную кишку поднимают кверху. Скользя вниз по брыжей­ ке поперечноободочной кишки слева у позво­ ночника, находят верхнюю петлю тощей кишки и связку Трейца. Отступя от последней на 40—50 см, петлю тощей кишки перекидывают кверху над поперечной ободочной кишкой и сальником к передней поверхности желудка так, чтобы отводящий конец петли смотрел к привратнику. Параллельно продольной оси желудка поднимают складку на передней его стенке, которую и берут в кишечный зажим; другие же хирурги зажимы не накладывают, а отсасывают содержимое отсосами. Кишку и желудок сшивают узловатыми серо-серозными швами Ламберта на протяжении 8 см (рис. 390). Отступя 0,5 см от шва, вскрывают киш­ ку и желудок на протяжении 7 см. Заднюю губу анастомоза сшивают через все слои стен­ ки желудка и кишки непрерывными кетгутовыми швами «взахлестку» (рис. 391), а перед­ нюю вворачивающим швом скорняжным (рис. 392) или швом Коннеля. На переднюю гу­ бу накладывают второй ряд узловатых шел­ ковых серо-серозных швов Ламберта (рис. 393). Анастомоз располагается изоперистальтически.

Для предотвращения образования порочно­ го круга, когда отводящая петля или переги­

бается, или наложена неправильно, приме­ няется энтеро-энтероанастомоз по Брауну. На 8—10 см ниже гастроэнтероанастомоза захва­ тывают приводящую и отводящую петли киш­ ки мягкими зажимами и накладывают между петлями серо-серозные узловатые шелковые швы на протяжении 8 см. Отступя 0,5 см от швов, вскрывают просветы петель кишок на протяжении 7 см. Задние губы кишечных пе­ тель через все слои стенок сшивают непрерыв­ ным кетгутовым швом «взахлестку», а перед­ ние — вворачивающим швом Коннеля или «скорняжным». На переднюю губу наклады­ вают второй ряд узловатых шелковых серосерозных швов (рис. 394).

Гастроэнтероанастомоз по Петерсену. До­ ступ чаще срединный, реже поперечный.

Поперечную ободочную кишку поднимают вместе с сальником кверху, отыскивают петлю тощей кишки у трейцевой связки. Вертикаль­ но в бессосудистой части рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки (рис. 395), через окно брыжейки извлекают заднюю стенку же­ лудка ближе к привратнику, большая кривиз­ на которого смотрит вверх, малая — вниз. На складку стенки желудка накладывают мягкий зажим ручкой кверху. Отступя на 5—10 см от трейцевой связки, в зависимости от подвиж­ ности желудка (чем подвижнее, тем длиннее петля, но не длиннее 10 см), берут петлю то­ щей кишки в мягкий зажим ручкой к отводя­ щей части кишки. Зажимы сводят ручками вверх, в результате чего отводящая часть пет­

шинство хирургов отказались от наложения жомов, а чтобы не истекало содержимое же­ лудка, применяют отсос. Желудок и тощая кишка сшиваются серо-серозными шелковыми узловатыми швами на протяжении 8 см (рис. 396). Отступя 0,5 см от шва, вскрывают киш­

слои стенки желудка и кишки непрерывным кетгутовым швом «взахлестку» (рис. 397), а переднюю — вворачивающим швом А. А. Ша­ лимова (рис. 398) или Коннеля. На переднюю губу накладывают второй ряд узловатых шел­ ковых серо-серозных швов.