Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Шалимов А.А
..pdf
188.Операция Торека. Выделение опухоли.
189. Операция Торека. Пересечение пищевода.
190.Операция Торека. Прошивание слизистой оболочки пищевода.
191.Операция Торека. Перевязка слизистой оболочки пищевода.
192.Операция Торека. Ушивание мышечной оболочки пищевода.
193.Операция Торека. Ушивание мышечной оболочки пищевода.
194.Операция Торека. Вид средостения после удаления грудного отдела пищевода.
195.Операция Торека. Подшивание культи пищевода к мышцам шеи.
196.Операция Торека. Формирование эзофагостомы.
197.Операция Торека. Законченный вид операции.
198.Операция Льюиса. Пересечение правой ножки диафрагмы.
199.Операция Льюиса. Мобилизация абдоминального отдела пищевода.
200. Операция Льюиса. Выведение желудка в плевральную полость.
В заключение производят лапаротомию, реви |
ющих нервов к воротам легкого. Мобилизо |
||||||||||
зию кардии, малого сальника, печени и накла |
ванный желудок извлекают в грудную по |
||||||||||
дывают гастростому по Кадеру (рис. 197). |
лость |
(рис. |
200). Пищевод пересекают над |
||||||||
|
Операция по Льюису. Первый этап — лапа- |
кардией и инвагинируют (рис. 201—203). Ре |
|||||||||
ротомия. Желудок мобилизуют с сохранением |
зецируют пораженный участок пищевода и |
||||||||||
правых сосудов. При поражении селезеночных |
накладывают пищеводно-желудочный анасто |
||||||||||
и |
супрапанкреатических лимфатических |
узлов |
моз (рис. 204—208). Для уменьшения растя |
||||||||
мобилизуют селезенку и хвост поджелудочной |
жения желудка его подшивают к краям плев |
||||||||||
железы. |
Перевязывают |
левую |
желудочную |
ры. Наиболее высоко расположенную часть |
|||||||
артерию. |
Производят пальцевое |
расширение |
желудка фиксируют к куполу плевры, окуты |
||||||||
пищеводного отверстия диафрагмы и выпол |
вая пищевод желудком (рис. 209). |
|
|||||||||
няют пилоропластику. |
В отличие от |
Lewis |
Одной из причин неблагоприятных исходов |
||||||||
А. А. Шалимов выполняет пилоропластику ис |
после операции является расхождение швов |
||||||||||
сечением части мышечного жома привратника |
пищеводно-желудочного анастомоза вслед |
||||||||||
и |
пересекает правую |
ножку |
диафрагмы |
ствие |
недостаточности |
кровоснабжения дна |
|||||
(рис. 198, 199). Брюшную полость ушивают. |
желудка. Как показывают исследования ряда |
||||||||||
Больного укладывают на левый бок и произ |
авторов (А. И. Решетов, 1961; А. А. Русанов, |
||||||||||
водят правостороннюю торакотомию по пятому |
1962), в 25—30% случаев отмечается недоста |
||||||||||
межреберью. Рассекают медиастинальную пле |
точное кровоснабжение дна желудка. В связи |
||||||||||
вру, перевязывают непарную вену. Выделяют |
с этим Б. А. Королев и А. А. Шалимов предло |
||||||||||
пищевод с опухолью, уделяя внимание крово |
жили следующую модификацию. |
|
|||||||||
снабжению сохраняемой части. Наилучшие ус |
Операция Льюиса в методике Шалимова. |
||||||||||
ловия для этого имеются на уровне дуги аорты. |
Производят |
лапаротомию |
по средней |
линии. |
|||||||
Следует |
стремиться сохранить ветви блужда |
Мобилизуют |
желудок |
с |
сохранением |
крово- |
|||||
114
201.Схема операции Льюиса. Места пересечения пищевода.
202.Схема операции Льюиса в модификации А. А. Шалимова. Места пересечения пищевода и желудка.
203.Схема операции Льюиса. Место наложения пищеводно-желудоч- ного анастомоза.
204.Схема операции Льюиса в модификации А. А. Шалимова.
205. Операция Льюиса. Пищеводно-желу- |
206. Операция Льюиса. Формирование зад |
дочный анастомоз. Задний ряд серозно- |
ней губы анастомоза. |
мышечных швов. |
|
207. Операция Льюиса. Швы на переднюю |
208. Операция Льюиса. Передний ряд |
губу анастомоза. |
се розно-мышечных швов. |
209.Операция Льюиса. Фиксация медиастинальной плевры к желудку.
210.Операция Льюиса в модификации А. А. Шалимова. Фиксация медиастинальной плевры к желудку.
снабжения его за счет правых желудочных ар терий. Пересекают правую ножку диафрагмы (см. рис. 198, 199).
Брюшную полость ушивают. Вскрывают правую плевральную полость по пятому межреберью от угла лопатки до реберной дуги. Рассекают медиастинальную плевру. Перевя зывают и пересекают непарную вену. Выде ляют на 6—7 см выше и ниже опухоли пище вод. В грудную клетку извлекают желудок (см. рис. 200). Пищевод отсекают не над кардией, а с помощью УКЛ-60 резецируют часть кардии и дно желудка, выкраивая таким обра зом желудочную трубку из большой кривизны
желудка (см. рис. 201). Танталовые швы перитонизируют серо-серозными швами, в основ ном по малой кривизне и на 1—2 см по боль шой, оставляя место для наложения анасто моза с пищеводом (см. рис. 204). Располагая желудочную трубку в заднем средостении, на кладывают пищеводно-желудочный анастомоз. При этом обязательно формируют инвагинационный анастомоз для профилактики рефлюксэзофагита. Для этого накладывают серозномышечные швы, отступя 2—2,5 см от краев разреза пищевода и желудка. Второй ряд на кладывают с завязыванием узелков внутрь про света анастомозируемых органов (рис. 210).
117
Большой вклад в разработку методов опе ративного лечения рака грудного отдела пи щевода внес Nakayama. В 1954 г. он разра ботал комбинированный правосторонний торакоабдоминальный доступ.
Методика Накаямы. Разрезом по пятому межреберью (рис. 211) вскрывают грудную клетку, пересекают реберную дугу и разрез продолжают по средней линии до пупка. Вы деляют пищевод, пересекают выше опухоли. Часть пищевода с опухолью выводят через диафрагмальное отверстие в брюшную по лость и отсекают от желудка. Мобилизован ный желудок проводят через расширенное пи щеводное отверстие диафрагмы в грудную полость, где и накладывают пищеводно-желу- дочный анастомоз (рис. 212).
Методика Киршнера — Вадела. О. М. Ави лова (1964) широко применяла в клинике при раках средней и верхней трети пищевода резек цию пищевода с одновременной пластикой же лудком, проведя его загрудинно.
Техника операции следующая. Правосторон няя задне-боковая торакотомия. Перевязывают и пересекают непарную вену. После мобили зации пищевод прошивают УКЛ-60 у кардии и под куполом плевры, и грудной отдел его иссекают. Грудную клетку дренируют и уши вают. Производят верхнесрединную лапаротомию (рис. 213). Мобилизуют желудок. Плас тику целым желудком применяют при нали чии и достаточной ширине анастомозов между левой и правой желудочно-сальниковыми арте риями. Левую желудочную артерию перевязы вают ниже развилки. На шее слева обнажают пищевод, конец извлекают из грудной полости. За грудиной делают канал (рис. 214—216) и в него вводят дно желудка. Накладывают ана стомоз между дном желудка и пищеводом (рис. 217—224). Раны на шее и брюшной по лости ушивают.
А. Г. Савиных (1943) разработал ориги нальную методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной плас тикой его тонкой кишкой.
118
213
211.Резекция средней трети пищевода комбинированным абдоминально-то ракальным доступом по Накаяма. Линия разреза.
212.Резекция средней трети пищевода комбинированным абдоминально-то ракальным доступом по Накаяма. Законченный вид операции.
213.Резекция пищевода с одномомент ной загрудинной пластикой желуд ка по Киригнеру — Авиловой. Кож ные разрезы.
214.Резекция пищевода с одномомент ной загрудинной пластикой желуд ка по Киршнеру— Авиловой. Моби лизация желудка. 'Формирование тоннеля.
215.Резекция пищевода с одномомент ной загрудинной пластикой желуд ка по Киршнеру — Авиловой. Фор мирование тоннеля в области шеи.
216.Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру — Авиловой. Схема образования загрудинного тоннеля.
217.Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру — Авиловой. Начало формирования шейного пищеводножелудочного анастомоза.
218.Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру — Авиловой. Первый ряд серозно мышечных швов.
219.Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру — Авиловой. Вскрытие просвета пищевода.
220.Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру — Авиловой. Швы на заднюю губу анастомоза.