Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Шалимов А.А

но-сосковой мышцы (рис. 4). Сосудисто-нерв­ ный пучок шеи отводят латерально. Для улуч­ шения доступа перевязывают нижнюю щито­ видную артерию и щитовидную железу отво­ дят медиально. Необходимо избегать травмы левого возвратного нерва, расположенного в пищеводно-трахеальной борозде. Лопаточноподъязычную мышцу отодвигают в сторону или пересекают (рис. 5). Выделяют пищевод, берут на держалки (рис. 6). Рану пищевода ушивают двухрядными узловыми швами (рис. 7, 8). В рану мягких тканей засыпают сухие антибиотики, подводят перчаточно-тру- бочный дренаж, который следует располагать ниже места повреждения пищевода, и уши­ вают послойно мягкие ткани (рис. 9).

При обширных рваных повреждениях сле­ дует накладывать шейную эзофагостому, ко­ торую в последующем можно ушить или вы­ полнить кожную пластику.

В запущенных случаях при уже сформиро­ вавшемся околопищеводном абсцессе произ­ водится вскрытие и дренирование гнойника. В таком случае не следует выделять пищевод и искать место перфорации пищевода, так как разрушение отграничивающих спаек может привести к распространению инфекции и медиастиниту. Питание больного осуществляется через тонкий желудочный зонд. Так как мно­ гие больные плохо переносят постоянный зонд, возможно перевести больного полностью на парентеральное питание. В таком случае в по­ слеоперационном периоде запрещается прием пищи и жидкости через рот в течение 5— 6 дней. Больной ежедневно получает 3—3,5 л жидкости (10% глюкоза, раствор Рингера), переливается кровь, плазма, альбумин. Про­ водится массивная антибиотикотерапия (сигмамицин, тетраолеан, нистатин), общеукреп­ ляющее лечение. С 6—7-го дня разрешается прием жидкости через рот, а затем и полу­ жидкой пищи.

Повреждение внутригрудного отдела пище­ вода. Этот вид повреждений пищевода отли­ чается особой тяжестью, так как травма и ин­ фицирование средостения, а иногда и плев­ ральной полости микроорганизмами, слюной, пищевыми продуктами, пищеварительными соками приводит к шоку, сердечно-легочной

недостаточности, резкому обезвоживанию ор­ ганизма и прогрессирующей инфекции.

Выбор метода лечения повреждений груд­ ного отдела пищевода зависит от сроков с мо­ мента перфорации, размеров перфорационно­ го отверстия, проходимости пищевода, общего состояния больного.

Консервативное лечение показано в ранние сроки с момента перфорации, при общем удов­ летворительном состоянии больного, неболь­ шом прободном отверстии, хорошей проходи­ мости пищевода. Оно заключается в предо­ ставлении пищеводу покоя с помощью пита­ ния через проведенный в желудок тонкий зонд, антибиотикотерапии, парентерального возмещения возникающих потерь жидкости и белков, симптоматической терапии (сердеч­ ные средства; витамины), туалета полости рта.

Ведущее место в хирургическом лечении пер­ фораций и травм пищевода занимают опера­ тивные способы лечения, которые позволили снизить высокую летальность, сопровождаю­ щую эту патологию.

Операции, применяющиеся для лечения по­ вреждений внутреннего отдела пищевода, под­ разделяют на три группы (М. А. Подгорбунский, Т. И. Шраер, 1970).

I. Операции для выключения пищевода (гастростомия, еюностомия, пересечение пище­ вода в шейном отделе, пересечение желудка

вкардиальном отделе).

П.Дренирующие операции (шейная медиастинотомия, задняя внеплевральная медиастинотомия, чрездиафрагмальная медиастинотомия, чресплевральная медиастинотомия, их со­ четание, дренаж плевральной полости)

III. Операции на перфорированном пище­ воде (зашивание перфоративного отверстия, резекция перфорированного пищевода).

Обычно при лечении перфораций внутригрудного отдела пищевода применяют сочета­ ние нескольких операций.

Основным методом оперативного лечения проникающих повреждений пищевода являет­ ся операция ушивания перфорационного от­ верстия, направленная на восстановление це­ лости пищевода и устранение источника ин­ фекции.

8. Разрыв шейного отдела пищевода. Нало­ жение второго ряда швов.

9.Разрыв шейного отдела пищевода. Закон­ ченный вид операции.

Взависимости от локализации поврежде­ ния ушивание выполняется шейным, чресплевральным или чрезбрюшинным доступом.

Вслучаях перфорации рубцово суженного пищевода, наличии пищеводно-бронхиального свища, а также в поздние сроки после перфо­ рации при наличии гнойника в средостении показано дренирование средостения в сочета­ нии с выключением пищевода, которое, созда­ вая покой поврежденному пищеводу, одновре­ менно обеспечивает питание больному, минуя полость рта.

Выключение пищевода наиболее часто до­ стигается гастростомией. В тех случаях, когда

желудок резко изменен (химический ожог), а также при перфорациях нижней трети пище­ вода, когда возможно затекание желудочного содержимого в пищевод, показана еюностомия по Maydl.

Техника этой операции следующая. После вскрытия брюшной полости на расстоянии 25—30 см от lig. duodenojejunalis выбирается петля тонкой кишки. После пересечения (рис. 10) дистальный ее участок мобилизуется на протяжении 10—12 см так, чтобы он сво­ бодно достигал брюшной стенки. Эта петля кишки выводится наружу через отдельный разрез слева и фиксируется к париетальной брюшине и коже. Проксимальная петля киш­ ки вшивается в бок дистальной (рис. 11) от­ ступя на 30—40 см от еюностомы. Благодаря такой конструкции свища нет условий для вы­ текания кишечного содержимого наружу и ма­ церации кожи, что значительно облегчает уход за стомой.

Для дренирования околопищеводной клет­ чатки и гнойников, в зависимости от локали­ зации последних, применяют различные опе­ рации.

Шейная медиастинотомия была впервые применена В. Шеболдаевым в 1890 г. и В. И. Разумовским в 1899 г. Эта операция позволяет свободно дренировать абсцессы верхнего от­ дела средостения, расположенные не ниже уровня II—III грудного позвонка, и ушить отверстие в пищеводе. Залогом успеха шейной медиастинотомии является хорошая проходи­ мость пищевода, так как ушивание отверстия над суженным участком пищевода приводит

к расхождению швов. Поэтому в таких слу­ чаях следует обязательно накладывать гастро­ стому.

При локализации гнойника в среднегрудном отделе для дренирования средостения возмож­ но применение задней внеплевральной медиастинотомии по Насилову (1888). Техника этой операции следующая. На уровне повреждения по наружному краю длинных мышц спины справа производится вертикальный разрез длиной 15—20 см (рис. 12). Мышцы отводят к позвоночнику. Производят резекцию 2—3 ре­ бер (рис. 13), перевязывают межреберные артерии. Тупо отслаивая плевру, подходят к пищеводу, вскрывают гнойник. Полость гной­ ника дренируется перчаточно-трубочным дре­ нажем. Накладывается гастростома. В случае свежих разрывов из этого же доступа можно и зашить пищевод. Для этого после отслаива­ ния плевры латерально обнажают отверстие в пищеводе, накладывают двухрядный шов, рану дренируют (рис. 14).

Для дренирования задне-нижнего средосте­ ния применяется чрезбрюшинная медиастинотомия, предложенная Б. С. Розановым (1942), использовавшим с этой целью сагиттальную диафрагмотомию (рис. 15). Полость гнойника вскрывают, опорожняют и дренируют резино­ вой трубкой, которую выводят через верхний

17. Чрезбрюшинный доступ при разрыве ниж­ ней трети пищевода по Розанову. Закон­ ченный вид операции.

угол раны. В поддиафрагмальное простран­ ство к отверстию в диафрагме подводят боль­ шую салфетку, отгораживающую свободную брюшную полость, верхний край которой вы­ водят рядом с дренажем (рис. 16). После это­ го накладывают гастростому. Во избежание несостоятельности гастростомы Б. С. Розанов рекомендует выводить трубку гастростомы че­ рез отдельный разрез слева и помещать между дренажем и желудком (рис. 17). Салфетку удаляют только на 12—14-й день.

Дренирование средостения чресплевральным доступом показано при повреждении плевры, при наличии эмпиемы плевры. При этом средостение широко вскрывают от купола до диафрагмы, дренируют средостение и плев­ ральную полость. Накладывают гастростому для питания.

Атрезии пищевода

Атрезии пищевода относятся к тем заболе­ ваниям, которые нередко служат причиной гибели новорожденных. По данным Г. А. Баирова (1965), на каждые 3500 новорожденных один рождается с атрезией пищевода.

Чаще всего атрезии встречаются со слепым верхним и сообщающимся с дыхательными путями нижним концом пищевода.

Наиболее предпочтительной операцией при атрезии пищевода считают прямой анастомоз между концами пищевода. С этой целью ис­ пользуются следующие методы.

Daniel (1944) для создания анастомоза ис­ пользует катетер, введенный в пищевод через нос до начала операции. Оральный сегмент пищевода вскрывают (0,5 см) на вершине сле­ пого конца и через отверстие проводят кате­ тер. Затем катетер продвигают в просвет ниж­ него сегмента и далее до желудка. Край ниж­ него сегмента пищевода крепко завязывают шелковой нитью вокруг катетера и подтяги­ вают за последний в просвет верхнего сегмен­ та на глубину до 1 см. Края раны верхнего сегмента подшивают вокруг нижнего двух­ этажными шелковыми швами. Катетер удаля­ ют после того, как прорезывается нить, фик-