Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Шалимов А.А

длинный и проксимальный короткий. Дисталь-

манжетки.

Завязывают

оба кисетных

шва.

ный — соединяют с двенадцатиперстной киш­

С помощью 4—6 кетгутовых швов сшивают

кой. Прочие концы трансплантатов ушивают.

слизистую пищевода с кишкой, надвигают по­

Трансплантаты анастомозируют между собой

следнюю на протез. Эту линию швов прикры­

и накладывают пищеводно-кишечный анасто­

вают мышечной манжеткой пищевода, кото­

моз, сшивая пищевод одновременно с обоими

рую фиксируют к серозной оболочке кишки

отрезками кишки. Наложив анастомоз, произ­

(рис. 145). Через 2 недели протез извлекают

водят инвагинацию его с подшиванием вокруг

с помощью лигатуры, фиксированной к про­

анастомоза (рис. 143). По мнению автора,

тезу. Автор

с успехом

применил этот

метод

этот способ решает три задачи: 1) наложение

у 8 больных.

анастомоза, препятствующего рефлюксу; 2) за­

Одним из наиболее распространенных пище-

мещение желудка; 3) восстановление физио­

водно-кишечных анастомозов, в котором также

логического пути для пищи.

имеются

элементы

пластического

укрытия

Ю. С. Гилевич и В. И. Оноприев (1968)

швов, является анастомоз по Гиляровичу

предложили аналогичную по решаемым зада­

(1931). Сшивают приводящее и отводящее

чам

методику

эзофагоеюноанастомоза

конец

колена тонкой кишки. Пищевод укладывают

в петлю. После гастрэктомии пищевод моби­

на отводящую петлю и накладывают анасто­

лизуют и низводят в брюшную полость. Во­

моз конец в бок двухрядным швом. Приводя­

круг пищевода создается мышечный жом пу­

щим коленом укрывают анастомоз и сшивают

тем сшивания ножек и сужения пищеводного

его с отводящим (рис. 146).

отверстия диафрагмы или путем охватывания

Эзофагоанастомоз по Лефевру (1946) на­

пищевода

мобилизованной

ножкой

диафраг­

кладывается следующим образом. После пере­

мы. Пищевод проводят через окно в брыжей­

сечения петли тонкой кишки оба конца ее

ке

петли

тонкой

кишки, которую

фиксируют

ушивают

наглухо.

Накладывают

анастомоз

к диафрагме

и

сшивают

двухрядным

швом

между пищеводом и отводящей петлей кишки

с пищеводом. Обе петли кишки сшивают меж­

конец в бок. Анастомоз и мобилизованный от­

ду собой. Затем пересекают пищевод и вскры­

резок пищевода прикрывают приводящей пет­

вают петлю кишки до подслизистой оболочки,

лей.

Проходимость

кишечника

восстанавли­

сшивают

их.

Вскрывают

просвет

пищевода

вается брауновским анастомозом бок в бок

и обеих петель кишки, накладывают шов на

(рис. 147).

пищевод и внутреннюю губу анастомоза, а за­

Одним из наиболее простых пластических

тем сшивают наружные губы тонкокишечного

анастомозов является эзофагоеюноанастомоз

соустья

(рис.

144). Эта методика

применена

по Перротэну (1950). После наложения пер­

у 34 больных: у 5 включена в пищеварение

вого ряда серозно-мышечных швов на расстоя­

двенадцатиперстная кишка. Недостаточность

нии 2—2,5 см от них циркулярно надсекают

швов наблюдалась у одного больного с благо­

мышечную оболочку пищевода до подслизис-

приятным исходом.

того слоя. Образуется мышечный валик, кото­

Болгарский хирург Г. Попов предложил

рый подшивают к серозной оболочке кишки.

методику

наложения

эзофагоеюноанастомоза

Вскрывают кишку, отсекают пищевод на 3—

(1961)

с

использованием

цилиндрического

4 мм ниже мышечного валика и накладывают

протеза из плексиглаза длиной 6 см, диамет­

швы через все слои кишки и слизистую обо­

ром 8—10 см. После гастрэктомии отсепаро-

лочку пищевода. На переднюю стенку накла­

вывают мышечную оболочку пищевода на 3—

дывают двухрядные швы (рис. 148). Автор

4 см. На слизистую оболочку пищевода накла­

считает, что этот метод показан при растя­

дывают два провизорных кисетных кетгутовых

нутом

пищеводе с

истонченными

стенками

шва. С помощью дуоденального зонда, прове­

(см. рис. 148).

денного через рот, и нитки, привязанной к про­

Эзофагоеюноанастомоз по Шоберу

(1956):

тезу, последний проводят в пищевод так, что­

пересеченную и ушитую петлю кишки подво­

бы

середина

протеза

находилась

на

уровне

дят к

пищеводу. Отступя 10—15

см

от уши-

того конца кишки, накладывают пищеводно-

щевод и кишку прошивают тремя симметрич­

кишечный

анастомоз

двухрядными швами.

но расположенными швами через все слои.

Свободной петлей кишки анастомоз окуты­

Оба конца нитей

проводят в

просвет

кишки

вают со всех сторон. Энтероэнтероанастомоз

и выкалывают через ее стенку со стороны сли­

по Ру (рис. 149).

зистой оболочки на расстоянии 5—6 см от

Инвагинационные анастомозы

края. Потягивая за нити, пищевод инваги-

нируют в просвет кишки. При этом заверты­

Анастомозы этого типа харатеризуются ин­

вается внутрь верхний край тонкой кишки.

Нити завязывают и срезают. Накладывают

вагинацией в кишку пищеводно-кишечного со­

второй ряд швов. Тонкую кишку фиксируют

устья, которое и является верхушкой инваги-

к диафрагме. Непрерывность кишечника вос­

ната. Впервые инвагинационный

анастомоз

станавливается

анастомозом

конец

в бок

описал И. Ф. Березкин (1937).

(рис. 150). На 20 операций автор не наблюдал

Эзофагоеюноанастомоз

по

Вестерборн

несостоятельности швов.

(1951): к

пищеводу

подводят пересеченную

Чехословацкий, хирург Laska (1957)

пред­

и мобилизованную петлю тонкой

кишки. Пи­

ложил следующий довольно

сложный

способ

Методы

восстановления

непрерывности же­

желудок, 7) гастроеюноанастомоза с ревер-

лудочно-кишечного тракта. Восстановительный

,сией двенадцатиперстной кишки.

этап после гастрэктомии включает в себя сле­

Техника пищеводо-желудочных и пищеводо-

дующие задачи: 1) создание достаточного

тонкокишечных анастомозов

разобрана

выше.

резервуара,

2)

предотвращение

рефлюкса

Эзофагодуоденоанастомоз

применяется ред-

кишечного и дуоденального содержимого в пи­

ко, лишь при хорошо подвижной двенадцати­

щевод, 3) восстановление по возможности

перстной кишке.

Такие

анастомозы

приме­

дуоденального пассажа.

няли

Nakayama,

Waas,

Brigham,

McDonald,

Сложные

методы восстановления

непрерыв­

H. H. Блохин и др. В настоящее время ввиду

ности желудочно-кишечного тракта, создание

частой недостаточности швов анастомоза эзо-

«искусственного желудка» возможны у более

фагодуоденостомию

большинство

хирургов

молодых, крепких больных. У пожилых, осла­

избегают.

бленных больных показаны наиболее простые

Техника наложения шва по Н. Н. Блохину

методы.

заключается в следующем: по наружному

Восстановление

непрерывности

желудочно-

краю

двенадцатиперстной

кишки

рассекают

кишечного тракта после тотальной гастрэкто­

брюшину и кишку перемещают к средней ли­

мии и резекции кардии может быть до­

нии, шьют непрерывной нитью заднюю губу

стигнуто при помощи: 1) эзофагоеюноанасто-

серозно-мышечным швом, затем непрерывным

моза, 2) эзофагогастростомии, 3) эзофагодуо-

швом через все слои стенок задних и передних

деностомии, 4) кишечной вставки между пи­

губ анастомозов и снова непрерывный шов

щеводом и культей желудка, 5) кишечной

серозно-мышечный на переднюю губу анасто­

вставки между пищеводом и двенадцатиперст­

моза

(рис.

155).

ной кишкой, 6) эзофагоеюноанастомоза с фор­

Идея пластического замещения резецирован­

мированием

резервуара

кишки, замещающей

ной

части

желудка

участком

поперечной

ободочной

кишки

впервые

была

высказана

В 1940 г. Г. Д. Шушков предложил мето­

в 1887 г. венским хирургом Nicoladoni.

дику

образования

«искусственного

желудка»

КбгЫ (1918) впервые предложил вставку

из тонкого кишечника, отступя на 25—40 см от

между пищеводом и культей желудка. В даль­

связки Трейца; петлю тонкой кишки склады­

нейшем были предложены различные модифи­

вают в виде двухстволки и соединяют широ­

кации этого метода (рис. 156). Однако широ­

ким

межкишечным

анастомозом.

Приводя­

кого внедрения в практику они не получили.

щую петлю пересекают и оба конца кишки

Обычно после завершения пищеводно-ки-

зашивают

наглухо.

Образованный

резервуар

шечного анастомоза накладывают энтеро-

соединяют с пищеводом, а проксимальный ко­

энтероанастомоз по Ру или брауновское со­

нец кишки с дистальным по типу конец в бок.

устье шириной в 8—10 см, и операция на этом

Возможно включение в пищеварение двенад­

завершается.

Ширина брауновского

анасто­

цатиперстной кишки после пересечения отво­

моза, по Б. С. Розанову, не должна превышать

дящей петли. Этот способ в последующем мо­

длины

удвоенного

поперечника

отводящей

дифицировали и применяли Ваггауа (1951),

кишки.

Nakayama

предложил

накладывать

Hunt

(1952), Г. Попов

(1956),

Hays (1953),

тонкокишечное соустье в виде бета-анасто­

Mikkelsen (1954), Gasinski (1955), Lima Basto

моза.

(1956) и др. (рис. 158). Ваггауа (1951) рас­

Однако уже давно было отмечено, что боль­

полагает свободный

отрезок кишки

справа и

ные, перенесшие полное удаление желудка,

анастомозирует его бок в бок с отводящей

вынуждены часто питаться и испытывают

кишкой. Второй способ Ваггауа заключается в

быстрое чувство насыщения, а в ряде случаев

следующем: пищевод соединяют с отводящей

страдают мучительными болями за грудиной

петлей конец в конец, ниже накладывают со­

вследствие рефлюкс-эзофагита. Для профилак­

устье между приводящей и отводящей петлями

тики различных расстройств было предложено

бок в бок с укрытием эзофагоеюноанастомоза

создать искусственные резервуары пищи. Впер­

участком приводящей петли, расположенного

вые такую операцию предложил Hoffman

выше соустья.

'(1922). Она заключается в наложении широ­

Hunt (1952) в отличие от Г. Д. Шушкова

кого межкишечного

соустья

длиной

15 см.

предложил

впередиободочное

расположение

Об успешном применении этой операции

трансплантата. Г. Попов (1956) располагает

сообщали Н. М. Амосов, Ю. Е. Березов,

«искусственный» желудок — анастомозирован-

С. И. Бабичев. Различные модификации этой

ные две петли кишки в области соустья и две­

операции

описали

Engel

(1945),

Day,

Cuhna

надцатиперстной

кишки.

Lima

Basto

(1956)

(1953),Mandl (1955) (рис. 157).

для образования резервуара сшивает между

Разработкой интерпозиции

петли

тонкой

собой две петли кишки на всем протяжении,

кишки на место полностью удаленного желуд­

вшивая пищевод по типу конец в петлю. Hays

ка в эксперименте на собаках занимался

(1953) для создания «искусственного желуд­

румынский хирург Balog, который в 1926 г.

ка» анастомозирует между собой три петли

опубликовал свою работу с подробным опи­

тонкой кишки. Mikkelsen (1954) применял

санием методики и техники. Balog выкраивал

длинную тонкокишечную вставку, в средней

кишечный

трансплантат,

который

располагал­

части которой накладывался энтероэнтероана-

ся антиперистальтически. Оральный конец его

стомоз.

ушивали и пищевод соединяли с кишкой ко­

Reinhoff

(1946),

Gombkoto

(1953),

Poth

нец в бок. Дистальный конец анастомозиро-

(1957) соединяют с пищеводом антиперисталь­

вали с двенадцатиперстной кишкой. Пластиче­

тический сегмент тощей кишки. По мнению

ское замещение полностью удаленного желуд­

Poth, такое расположение тонкой кишки пре­

ка отрезком

тонкой

кишки

в

хирургической

пятствует быстрому проваливанию пищи в ки­

клинике впервые выполнили Seo (1942), (цит.

шечник, что препятствует возникновению дем­

по Tomoda, 1952), Longmire

(1952 — операция

пинг-синдрома. Rienhoff пересекал тонкую

Balog — Seo).

кишку на

расстоянии 25—30 см

от трейцевой