2.3 Стандартизация распространенности (кодификация)

2.3.1 Последовательность регионарного метастазирования

Особенно усложняется изучение механизма распространения злокачественной опухоли при наличии сопутствующих патологических состояний. Как правило, к основному заболеванию довольно рано присоединяется инфицирование и воспалительные реакции разной тяжести. Частично этим объясняется, что метастазирование не идет по путям, предопределяемым анатомическим строением лимфатической системы. Вместо последовательного поражения ближайших групп лимфатических узлов могут возникать метастазы в сравнительно отдаленных зонах (парадоксальные, “прыгающие” метастазы). Кроме воспалительной реакции, подобные явления могут быть результатом предшествующего лучевого воздействия на зону поражения. В таком случае распространение элементов опухоли происходит по лимфатическим коллатералям, связывающим область первичного очага с лимфатическими узлами противоположной стороны или другого этажа шеи, средостения. Впрочем. те же зоны могут поражаться и при первичном метастазировании.

Исходная распространенность рака трахеи наиболее точно, хотя и косвенно характеризует биологическую активность опухоли, состояние защитных сил организма и является наиболее надежным фактором прогноза.

Обычная овальная форма лимфатического узла при поражении метастазами обычно становится округлой. Определяются участки уплотнения различной степени. Капсула представляется утолщенной и обычно сращена с окружающей клетчаткой. Поверхность ее становится неровной, ее трудно отделить от сосудов или соседних органов.

Поверхность среза пораженного лимфатического узла в зависимости от степени замещения лимфоидной ткани растущей опухолью, представляет пестрый вид, характеризуется небольшими включениями желтовато-серой ткани, чаще всего по периферии под капсулой. Иногда ткань узла имеет зернистую или мраморную структуру, розовато-серую или желтую окраску с щелевидными полостями. Соскоб с поверхности среза обычно имеет крошковатый характер или характеризуется гноевидной массой с белыми крупинками.

При гистологическом исследовании чужеродная ткань совпадает по строению с первичной опухолью трахеи. Фиброз капсулы сопровождается расширением краевых синусов с пролиферацией эндотелия и участками атипических клеток эпителиальной или мезенхимальной природы. Трабекулы узла превращаются в фиброзные тяжи. В дальнейшем лимфоидная ткань полностью замещается опухолью, которая прорастает в окружающие структуры. Степень дифференцировки метастаза может отличаться от структуры первичного очага, обычно в сторону анаплазии. Тем не менее иногда встречаются и более дифференцированные метастазы по сравнению с первичной опухолью.

Лучевой патоморфоз пораженных метастазами лимфатических узлов проявляется снижением воспалительной реакции в очаге и окружающих тканях. Послелучевые изменения зависят от дозы и фракционирования облучения. Выраженность послелучевого склероза зависит также от размеров конгломерата, прорастания в соседние органы, возраста больного и сопутствующего воспаления (см. гл.6).

Сам по себе сложный процесс лимфогенного метастазирования усугубляется анатомическими особенностями трахеи, которая располагается среди жизненно важных структур и обладает значительной протяженностью на шее и в грудной полости.