1.4 Внутригрудные лимфатические узлы

Международная анатомическая номенклатура лимфатических узлов принята на VI Международном конгрессе анатомов в Париже (1955), дополнена на VII конгрессе в Нью-Йорке (1960), затем в Висбадене и Ленинграде (1970). Приводим окончательный вариант Международной классификации внутригрудных лимфатических узлов.

I. Париетальные лимфатически узлы.

1. Передние париетальные (окологрудинные).

2. Задние париетальные: а) околопозвоночные; б) межреберные.

3. Висцеральные лимфатические узлы.

1. Передние медиастинальные: а) предвенозные; б) предаортокаротидные; в) узлы горизонтальной цепочки.

2. Задние медиастинальные: а) околопищеводные; б) околоаортальные; в) межаортопищеводные.

3. Перитрахеобронхиальные: а) бронхолегочные; б) нижние трахеобронхиальные (бифуркацинные); в) правые и левые верхние трахеобронхиальные.

4. Внутрилегочные.

Наибольшее практическое значение имеют следующие группы.

Окологрудинные лимфатические узлы (4-8) располагаются по краям грудины вдоль внутренних грудных сосудов, на реберных хрящах или межреберных мышцах. Они наиболее выражены в первом - втором межреберьях.

Передние медиастинальные лимфатические сосуды расположены на передней поверхности сосудов основания сердца и обычно подразделяются на правую и левую вертикальные цепочки и одну горизонтальную. Правая вертикальная цепочка (2-5 предвенозных лимфатических узлов) расположена на передней поверхности верхней полой вены, а также кпереди от места слияния плечеголовных вен.

Левая вертикальная цепочка (4-9 предаортокаротидных лимфатических узлов) начинается узлом у артериальной связки, затем поднимается вверх и располагается на переднебоковой поверхности дуги аорты. Узлы горизонтальной цепочки непостоянно выражены и располагаются по верхнему и нижнему краям плечеголовной вены.

Бронхолегочные лимфатические узлы расположены в области корня правого и левого легких, в основном вокруг главных бронхов, вплоть до медиастинальной поверхности висцеральной плевры. С правой стороны границей между правыми бронхолегочными и верхними трахеобронхиальными узлами является дуга непарной вены. Слева эта граница условна. Бронхолегочные узлы по отношению к главному бронху делятся на передние, задние, верхние и нижние. Нижние бронхолегочные узлы (справа 2-3, слева 4-9) составляют отдельную группу (узлы легочной связки).

Верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы находятся соответственно в правом и левом трахеобронхиальных углах и на переднебоковых поверхностях грудного отдела трахеи. Верхней границей правых трахеобронхиальных лимфатических узлов считают плечеголовной ствол, некоторые авторы - уровень отхождения правой подключичной артерии от плечеголовного ствола [Борзяк Э.И.,1972]. Слева такой границей является дуга аорты. В.А.Суконников (1903) делил трахеобронхиальные лимфатические узлы на верхние (цепочка вдоль трахеи) и нижние (область трахеобронхиального угла). Лимфатические узлы могут быть распределены по всему занимаемому пространству дисперсно или в виде скоплений у одной из границ. Количество их колеблется в пределах 7-10 справа и 5-10 слева.

Нижние трахеобронхиальные (бифуркационные - 2-8) располагаются под бифуркацией трахеи и ограничены нижней стенкой главных бронхов сверху, сзади - передней стенкой пищевода, ветвями правого и левого блуждающих нервов, передней правой поверхностью грудного отдела аорты, спереди - задним листком перикарда.

Выносящие сосуды передних лимфатических узлов в виде правого бронхосредостенного ствола впадают чаще всего в правый лимфатический проток, правые яремные лимфатические узлы и правый яремный проток, реже - непосредственно в правый венозный угол или правые паратрахеальные лимфатические узлы.

Выносящие сосуды передних лимфатических узлов средостения справа часто образуют передний средостенный ствол, отводящий лимфу от предвенозных узлов. Он впадает в правый яремный ствол или непосредственно в вену в области венозного угла. Сосуды, идущие от предаортокаротидных лимфатических узлов, впадают в грудной проток, левые яремные узлы или горизонтальную цепочку и левый яремный ствол.

Горизонтальная цепочка дренирует лимфу в грудной проток, правый яремный ствол, правые паратрахеальные, предаортокаротидные, левые яремные, верхние трахеобронхиальные узлы. Горизонтальная цепочка относится к поперечному средостенному пути. Выносящие сосуды бифуркационных лимфатических узлов и левых бронхолегочных узлов в 8-10% случаев впадают непосредственно в грудной лимфатический проток.

В 1979 г. Американский объединенный комитет по борьбе с онкологическими заболеваниями опубликовал топографическую карту расположения внутриторакальных лимфатических узлов. Разработаны удобные ориентиры для обозначения 13 групп узлов различного уровня. Поражение этих зон удобно обозначать на карте и учитывать при проведении радикального лечения, лучевой терапии, оценке патоморфоза под влиянием лечения. Различают следующие группы лимфатических узлов (рис. 3 6).

1. Верхние медиастинальные: высокие, верхние паратрахеальные пред- и ретротрахеальные, нижние паратрахеальные (включая узлы непарной вены в количестве 1-4).

2. Аортальные: субаортальные (аортального окна), парааортальные (восходящая аорта или узлы диафрагмального нерва в количестве 5-6).

3. Нижние медиастинальные: бифуркационные, узлы нижней легочной связки (7-8).

4. Прикорневые (10).

Четких ориентиров при определении распространенности злокачественных новообразований трахеи пока официально не принято. Однако при определении стадии рака грудного отдела трахеи первый этап метастазирования (N1) расценивают как поражение паратрахеальных, ретротрахеальных околопищеводных или бифуркационных лимфатических узлов. Поражение прескаленных и надключичных зон следует считать вторым этапом метастазирования (N2).

До торакотомии определить состояние многих из описанных групп не представляется возможным. Например, отличить поражение нижних паратрахеальных, включая узел непарной вены, от метастазов в лимфатических узлах корня обычно нельзя. Между тем, это имеет принципиальное значение для определения резектабельности.

Для уточнения границ между зонами метастазирования в современных картах-диаграммах решено отказаться от терминов “медиастинальные” и “прикорневые” лимфатические узлы в связи с отсутствием четких анатомических границ. Анатомические ориентиры легко определяются при медиастиноскопии и торакотомии. Следует подчеркнуть особую важность правильной маркировки хирургических препаратов. Но идентификация лимфатических узлов должна быть доступна и для радиологов, химиотерапевтов, патологоанатомов, рентгенологов и общих онкологов. В дополнение к имеющейся схеме разделения внутригрудных лимфатических узлов на 13 групп разработаны дефиниции для более четкого определения некоторых зон справа (П) и слева (Л - рис.4).

Анатомические ориентиры для определения границ регионарных зон лимфогенного метастазирования при раке трахеи. Лимфатические узлы:

Х - надключичные.

1 - высокие медиастинальные.

2П - верхние паратрахеальные справа от оси трахеи (между верхушкой правого легкого и зоной пересечения безымянной артерии с трахеей).

2Л - верхние паратрахеальные слева от оси трахеи (между верхушкой левого легкого и зоной пересечения безымянной артерии с трахеей).

3 - пре- и ретротрахеальные.

4П - нижние паратрахеальные справа от оси трахеи (между верхним краем непарной вены, плечеголовной артерией и правой стенкой трахеи, включая частично претрахеальные лимфатические узлы).

4Л - нижние паратрахальные слева от оси трахеи (между верхней точкой дуги аорты и уровнем карины, медиально от артериальной связки, включая частично претрахеальные лимфатические узлы).

5 - аортопульмональные (субаортальные и парааортальные, кнаружи от артериальной связки, аорты или левой легочной артерии до первого разветвления левой ветви легочной артерии).

6 - передние медиастинальные (впереди нисходящей аорты или безымянной артерии, включая частично претрахеальные и преаортальные лимфатические узлы).

7 - бифуркационные (за задней стенкой трахеи и по передней полуокружности пищевода, кроме бифуркационных).

8 - околопищеводные ( за задней стенкой трахеи и по передней полуокружности пищевода, кроме бифуркационных).

9 - узлы легочной связки.

10П - правые трахеобронхиальные (справа от оси трахеи , от верхнего края непарной вены до стенки верхнедолевого бронха).

10Л - левые перибронхиальные (слева от оси трахеи между кариной и левым верхнедолевым бронхом кнаружи от артериальной связки).

11 - внутрилегочные, в том числе зоны дистальнее развилки главных бронхов, включая междолевые, долевые, межсегментарные и сегментарные.

От задних отделов трахеи и мембранозной стенки, особенно при блокаде обычных зон лимфооттока, последний осуществляется по лимфатическим сосудам параллельно межреберным венам. На уровне IV рабра лимфа дренируется в нисходящем направлении косо вниз к цистерне грудного протока ниже диафрагмы, по забрюшинному пространству и к печени.

Таким образом, расположение регионарных зон четко связано не только с конкретным сегментом трахеи, но и с направлением роста злокачественной опухоли по передней или задней полуокружности стенок. Следует всегда помнить, что в патологических условиях (воспаление, гиперплазия) дренаж лимфы осуществляется не только прямым путем, но и через окружные анастомозы между лимфатическими узлами с двух сторон.