3.1.2. Иммуноцитохимические методики

Pinto M.M. et al.(1996) у 121 больного 17-98 лет с различными онкологическими заболеваниями в анамнезе провели 122 цитологических исследований (пункции тонкой иглой). Мазки окрашивали по Папаниколау на РЭА и СА-125. Окончательный диагноз сравнивали с результатом цитологического исследования. В 29 наблюдениях подтвержден доброкачественный процесс, в 93 - злокачественная опухоль. В целом чувствительность и специфичность метода составила соответствено 91 и 100%, при использовании на РЭА - 59 и 86%, на СА-125 - 50 и 55%. Положительная реакция на СА-125 отмечена чаще при раке гениталий, на РЭА - при раке кишки, поджелудочной железы и легкого. Подчеркивают, что определение уровня тканевых онкомаркеров у онкологических больных значительно повышает чувствительность и специфичность цитологической пункции.

Chen K.T.K. (1996) подробно рассматривает цитологические особенности аденокистозного рака дыхательных путей. Большинство работ связано с цитологическими пункциями. Эксфолиативной диагностике опухоли не уделяется достаточного внимания. Описаны 3 наблюдения успешной эксфолиативной диагностики аденокистозного рака. Основные цитологические признаки аденокистозного рака: крибриформные скопления эпителия, слабо выраженный полиморфизм клеток, эпителиальные шары, ветвящиеся цилиндры, отдельно лежащие слизистые гиалиновые шарики. Онкологические и ЛОР-клиники недостаточно используют большие возможности эксфолиативной цитологической диагностики цилиндром трахеи и бронхов.

Глава 4. Опухоли из эпителия трахеи (раздел написан совместно с а.М.Берщанской, в.А.Лебедевым, р.З.Альбековым, л.А.Алипченко)

Согласно современным представлениям все элементы выстилки дыхательных путей имеют энтодермальное происхождение и развиваются из эпителиального выроста передней стенки головной кишки. Дифференцировка всех видов клеток эпителиальной выстилки дыхательных путей и клеток слизисто-серозных желез происходит между 6-й и 17-й неделями эмбрионального развития - периода, обозначаемого как псевдожелезистый, когда формирующееся легкое имеет вид, гистологически сходный с железами эндокринного типа.

4.1. Гистогенез новообразований

Клеточный состав эпителиальной выстилки трахеи представлен основными типами клеток: базальные, нейроэпителиальные, слизистые, реснитчатые и реснитчато-слизистые. Эти отделы дыхательных путей содержат также подслизистые железы, имеющие слизистые, серозные клетки, клетки протоков и онкоциты.

Базальные клетки в норме не достигают просвета, формируют непрерывный слой, расположенный на базальной мембране. Обычно можно различить два и более слоев этих клеток. Эти клетки овоидной формы, ядра их крупные, занимают большую часть клетки и имеют инвагинации. Цитоплазма содержит большое количество рибосом и тонофиламентов, слабо развитый аппарат Гольджи, отдельные митохондрии, короткие профили ШЭР, единичные лизосомы и гранулы гликогена.

Нейроэпителиальные клетки (синонимы: нейросекреторные, клетки Кульчицкого, К-клетки) содержат аргирофильные гранулы нейросекреторного типа. Они рассеяны в крупных бронхах, встречаясь чаще с уменьшением калибра бронха, но в бронхиолах относительно редки. Нейросекреторные клетки могут также образовывать небольшие группы из 3-5 клеток (так называемые нейросекреторные тельца). Клетки имеют пирамидальную или треугольную форму. Ядра их округлые или овальные. Основная масса цитоплазмы сконцентрирована в базальных отделах, апикальный отдел цитоплазмы узкий, в отдельных случаях выступает в просвет дыхательных путей. Цитоплазма содержит развитый аппарат Гольджи, много свободных рибосом, хорошо развитый эндоплазматический ретикулум, преимущественно гладкий, множественные пучки промежуточных филаментов и характерные округлые гранулы нейросекреторного типа диаметром от 80 до 170 нм.

Недифференцированные цилиндрические (промежуточные)клетки выявляются в эпителиальной выстилке в небольшом количестве и располагаются над базальными клетками. Они являются предшественниками слизистых и реснитчатых клеток. Апикальные отделы клеток достигают просвета дыхательных путей. Клетки имеют крупное овальное ядро и обильную электронноплотную цитоплазму, содержащую митохондрии, короткие профили ШЭР, отдельные мелкие лизосомы, отмечается большое количество полирибосом. Тонофиламентов в них обычно меньше, чем в базальных клетках. На поверхности клеток, обращенных к просвету, имеются микроворсинки. Изредка встречаются отдельные клетки, сходные с недифференцированными, но имеющие в апикальных отделах признаки цилиогенеза либо слизеобразования, либо сочетания их.

Эпителиальные секреторные клетки. Преобладающими представителями этой группы являются бокаловидные клетки, встречающиеся преимущественно в трахее. Однако единичные клетки этого типа обнаруживаются даже в бронхиолах. Форма клеток обусловлена значительным расширением апикальных отделов за счет накопления многочисленных крупных слизистых гранул. Узкий вытянутый базальный отдел клетки контактирует с базальной мембраной на небольшом участке. Ядро овоидной формы с неправильными очертаниями и маленьким ядрышком смещено к основанию клетки, где также выявляется небольшое количество митохондрий и тонофиламентов. Над ядром обнаруживается хорошо развитый аппарат Гольджи, а в парануклеарных пространствах - полярно ориентированные хорошо развитые профили ШЭР. Слизистые гранулы окружены тонкой, непостоянной мембраной и содержат гомогенный материал низкой электронной плотности. Апикальная поверхность клеток имеет микроворсинки различной длины, количество их также варьирует.

На поздних стадиях секреции бокаловидные клетки имеют набухшую поверхность, по-видимому, за счет накопления слизи. К разновидностям слизепродуцирующих клеток относят также так называемые клетки с мелкими слизистыми гранулами, которые повсеместно встречаются в выстилке дыхательных путей. Эти клетки отличаются от бокаловидных наличием лишь небольшого количества мелких секреторных гранул, рассеянных в апикальной части цитоплазмы. На поверхности клеток обнаруживаются пальцевидные выступы цитоплазмы, обращенные в просвет дыхательных путей.

Описана также еще одна разновидность слизепродуцирующих клеток, так называемые щеточные клетки. Некоторые авторы полагают, что бокаловидные клетки после опорожнения приобретают вид, не характерный ни для слизистых, ни для реснитчатых клеток. На их свободной поверхности появляется большое количество мономорфных правильно ориентированных ворсинок, придающих поверхности клеток сходство со щеточной каемкой.

Реснитчатые клетки имеют цилиндрическую форму, расположены более узким основанием на базальной мембране, а апикальный их отдел достигает просвета дыхательных путей. Их количество обычно превышает количество слизепродуцирующих клеток. Отличительной особенностью этих клеток является наличие на апикальной поверхности большого количества ресничек с базальными тельцами в основании, микроворсинок и тонких выростов цитоплазмы. Цитоплазма этих клеток электроннопрозрачная из-за отсутствия секреторных гранул, содержит небольшое количество рибосом, короткие профили ШЭР, хорошо развитый аппарат Гольджи, отдельные тонофиламенты, а также глыбки гликогена. Ядра клеток содержат гипертрофированное ядрышко.

Реснитчато-слизистые клетки. Эта редкая разновидность клеток имеет сформированные реснички и содержит гранулы слизи.

Эпителиальные клетки слизисто-серозных желез. Слизисто-серозные железы состоят из секреторных трубочек, собирательных пространств и общего выводного протока. Секреторные трубочки выстланы слизистыми и серозными клетками. Слизистые клетки имеют цилиндрическую форму, заполнены гранулами слизи, оттесняющими ядро к основанию клетки. Серозные клетки выстилают более короткие серозные трубочки, примыкающие к концам слизистых трубочек. Они имеют пирамидальную форму и округлое базально расположенное ядро с гипертрофированным ядрышком. В апикальном отделе цитоплазмы имеется большое количество плотно расположенных мономорфных округлых секреторных гранул. Собирательные протоки выстланы крупными клетками цилиндрической формы, котоpые содержат большое количество митохондрий, отличаются высокой метаболической активностью, не имеют признаков секреции слизи. Часть из них имеет значительно большие размеры, сходна с онкоцитами. Эти клетки имеют обильную цитоплазму, заполненную крупными митохондриями, и небольшое ядро. Помимо этой основной локализации, онкоциты встречаются также и в других отделах выстилки дыхательных путей. Главный выводной проток выстлан реснитчатыми клетками дыхательных путей.

Происхождение отдельных клеточных популяций эпителия выстилки дыхательных путей и их взаимное превращение до настоящего времени остается предметом дискуссии. В эксперименте было показано, что у животных практически все клетки эпителиальной выстилки дыхательных путей, за исключением зрелых реснитчатых клеток, способны к делению. Поэтому с уверенностью определить камбиальную клетку в настоящее время не представляется возможным.

В последние годы наибольшее распространение получила гипотеза Е.М.McDowell и соавт. (1978), основанная на изучении авторами эпителиальных элементов выстилки дыхательных путей человека и животных в норме, а также при гиперплазии и метаплазии. Авторы полагают, что в норме при делении недифференцированных клеток образуются популяции базальных клеток и клеток с мелкими слизистыми гранулами. При этом допускается, что последние два типа при дальнейшем делении и дифференцировке способны к взаимным превращениям, а избыточная пролиферация базальных клеток и клеток с мелкими слизистыми гранулами обозначается авторами как “базальноклеточная гиперплазия”. Возможно также, что популяция примитивных недифференцированных (камбиальных) клеток поддерживается путем деления базальных клеток и клеток с мелкими слизистыми гранулами.

При соответствующей стимуляции клетки с мелкими слизистыми гранулами приобретают способность к выраженному слизеобразованию, превращаясь в бокаловидные клетки. В свою очередь, бокаловидные клетки после эвакуации секрета приобретают сходство с клетками с мелкими секреторными гранулами. По мнению авторов, это свидетельствует о том, что бокаловидные клетки являются одной из разновидностей метаплазии клеток с мелкими слизистыми гранулами, поэтому выделение бокаловидных клеток в отдельную клеточную популяцию является проблематичным. Этот вывод подтверждается тем обстоятельством, что в нормальных условиях бокаловидные клетки в выстилке дыхательных путей до настоящего времени не описаны, а наблюдаются только при внешних воздействиях, стимулирующих пролиферацию эпителиальных клеток.

При определенных условиях деление клеток с мелкими слизистыми гранулами приводит к нарастанию количества кубоидальных или уплощенных клеток, в дальнейшем кератинизирующихся. Это состояние обозначается как плоскоклеточная (эпидермоидная) метаплазия. Плоскоклеточная метаплазия является характерной реакцией бронхиального эпителия на повреждение и наблюдается при различных хронических заболеваниях, таких как бронхоэктазы, хронические абсцессы, туберкулез, хроническая пневмония. Р.Вирхов впервые обозначил метаплазию как “переходный процесс с устойчивым существованием клеток, ведущий к изменению характера ткани”.

Суммируя данные исследования в области канцерогенеза, К. Muller (1979) к процессам, предшествующим раку нижних дыхательных путей, относит следующие патологические состояния:

1. Гиперплазия базальных клеток

а) легкой степени (3-4 слоя)

в) средней степени (4-5 слоев)

с) выраженная (6 слоев и более)

2. Гиперплазия бокаловидных клеток без или с переходом в метаплазию и дисплазию

3. Плоскоэпителиальная (эпидермоидная) метаплазия

а) с микропапилломатозом

4. Дисплазия

а) легкой степени (I)

в) средней степени (II)

с) выраженная (III)

5. Рак in situ

Метаплазия и предшествующие ей процессы наблюдались нами при различных патологических состояниях, таких как хронический бронхит, туберкулез, рак.

Попытки уточнения морфологических предстадий рака дыхательных путей проведены еще 70 лет назад [Jackson C.,1923]. В дальнейшем предопухолевые изменения респираторного эпителия более детально анализированы в работах C.E.Benjamin (1926) и W.Klestadt (1928). Проблемы диагностики прединвазивного рака впервые рассмотрены A.C.Broders (1935).

O. Kleinsasser (1963) и L.B.Sieferth et al. (1963) разработали первые классификации предопухолевых поражений ЛОР-органов. Однако различия в терминологии не позволяли однозначно трактовать изменения в эпителии трахеи, а данные различных морфологов трудно было сравнивать. Очень многое зависело от опыта и эрудиции специалиста, оценивающего гистологические препараты.

За последние годы широкое внедрение в клиническую практику новейших методов микроларинготрахеоскопии, лазерной хирургии, лучевой терапии и комбинированных органосохраняющих методов лечения потребовали более четкого определения предстадий рака. Целый ряд исследователей старались найти методы оценки тяжести диспластических процессов дыхательных путей c помощью количественного определения ДНК, организаторов ядра, морфометрии, комплексного анализа множественных параметров [Crissman J.D. et al.1989, Moure F.A. et al.1990, Lubsen H., Olde-Kalter P.H.,1992, Dreyer Th. et al. 1995].

Тем не менее, многие ведущие морфологи согласны, что надежных методов дифференциальной диагностики дисплазии III степени, прединвазивного и инвазивного рака не существует. Описаны случаи инвазивного роста в строму при отсутствии изменений во всех слоях метаплазированного эпителия. Некоторые опытные исследователи рекомендуют термин carcinoma in situ заменить более подходящим - “внутриэпителиальная дисплазия III степени”.