- •Глава 1. Морфологические и функциональные особенности трахеи
- •Глава 2. Онкологическая номенклатура и общие принципы гистологической
- •Глава 3. Клиническая цитология и пределы достоверности диагноза (раздел написан совместно с Яровой)
- •Глава 4. Опухоли из эпителия трахеи (раздел написан совместно с а.М.Берщанской, в.А.Лебедевым, р.З.Альбековым, л.А.Алипченко)
- •Глава 5. Опухоли из бронхиальных желез
- •Глава 6. Лучевой патоморфоз злокачественных новообразований
- •Глава 7. Карциноидные опухоли
- •Глава 8. Неэпителиальные опухоли
- •Глава 9. Вторичные опухоли
- •Глава 10. Лимфо-пролиферативные заболевания
- •Глава 11. Диффузные доброкачественные процессы (раздел написан совместно с а.М.Берщанской)
- •Глава 12. Опухолевидные процессы
- •Глава 1. Морфологические и функциональные особенности трахеи
- •1.1 Сравнительная анатомия
- •1.2 Эмбриогенез
- •1.5. Анатомические особенности
- •1.2 Кровоснабжение
- •1.3 Лимфатический аппарат шеи
- •1.4 Внутригрудные лимфатические узлы
- •Глава 2. Онкологическая номенклатура и общие принципы гистологической диагностики опухоли
- •2.1 Морфологическая классификация
- •2.2 Особенности роста и метастазирования
- •2.2.1 Формирование первичного очага
- •2.2.2 Лимфогенное метастазирование
- •2.2.3 Гематогенные метастазы
- •2.2.4 Аспирационное (имплантационное, аэрогенное, бронхогенное) метастазирование
- •2.3 Стандартизация распространенности (кодификация)
- •2.3.1 Последовательность регионарного метастазирования
- •2.3 Кодификация по системе tnm
- •Группировка по стадиям
- •Глава 3. Клиническая цитология и пределы достоверности диагноза
- •3.1. Общие принципы диагностики
- •3.1.2. Иммуноцитохимические методики
- •Глава 4. Опухоли из эпителия трахеи (раздел написан совместно с а.М.Берщанской, в.А.Лебедевым, р.З.Альбековым, л.А.Алипченко)
- •4.1. Гистогенез новообразований
- •4.2. Доброкачественные опухоли
- •4.3 Папиллома
- •4.4. Предрак
- •4.4.1 Гиперплазия базальных клеток
- •4.4.2. Плоскоклеточная метаплазия
- •4.4.3. Дисплазия эпителия
- •4.4.4. Прединвазивный рак (carcinoma in situ)
- •4.5. Злокачественные эпителиальные опухоли
- •4.5.1 Плоскоклеточный рак
- •4.5.3 Базалоидный плоскоклеточный рак
- •4.5.4 Лимфоэпителиоидный рак (опухоль Шминке)
- •4.5.5 Мелкоклеточный рак
- •4.5.6 Крупноклеточный рак
- •4.5.6 Аденокарцинома
- •4.5.7 Железисто-плоскоклеточный рак
1.2 Кровоснабжение
На шее имеется обильная сеть сосудов и нервов. Кровоснабжение трахеи осуществляется из трахеальных ветвей нижней щитовидной артерии, внутренней грудной артерии и грудной части аорты. Венозная кровь оттекает по трахеальным венам в нижнюю щитовидную вену и внутренние грудные вены.
На шее нижняя гортанная артерия отходит, как правило, от нижней щитовидной артерии одним или несколькими стволиками. В слизистом и подслизистом слоях стенки трахеи кровеносные сосуды образуют обособленные сети. Преимущественное направление сосудов - спереди назад.
Кровоснабжение грудного отдела трахеи осуществляется многочисленными артериальными ветвями, берущими начало непосредственно от аорты - медиастинальными, бронхиальными, пищеводными, перикардиальными
Иннервируют трахею ветви блуждающего нерва, возвратного гортанного нерва и симпатического ствола.
1.3 Лимфатический аппарат шеи
Внутриорганная лимфатическая система трахеи состоит из поверхностной и глубокой сетей, состоящих из тонких сосудов, образующих множественные петли. Хотя между разными сегментами трахеи имеются лимфатические связи, как и между левой и правой ее половинами, лимфоотток сохраняет некоторую локальную автономию.
Внеорганная лимфатическая система шейного отдела трахеи построена по принципу “этажности”. Лимфа из стенок поступает преимущественно в паратрахеальные узлы и зоны нижней группы глубокой яремной цепи. Тем не менее, “этажность” является в значительной мере условной. Злокачественные опухоли трахеи могут метастазировать в любую из регионарных зон, независимо от локализации и уровня первичного очага. Это обусловлено тем, что все узлы являются частью единой лимфатической системы шеи и могут получать лимфу от соседних коллекторов разных групп, не говоря уже о возможности парадоксального лимфооттока в связи с блокадой одной из зон.
Лимфатические сосуды щитовидного и яремного отделов впадают либо в предтрахеальные лимфатические узлы, либо в средние и нижние. Узлы внутренней яремной цепи шеи собирают лимфу от передней поверхности трахеи и подскладочного отдела гортани. Кроме того, подтверждена возможность лимфооттока от предгортанных лимфатических узлов к зоне сонного треугольника.
От предтрахеальных лимфатических узлов отток лимфы может проходить не только в верхние лимфатические узлы переднего средостения, но и непосредственно в грудной проток или truncus jugularis.
Отводящие лимфатические сосуды от задне-верхней половины шейного отдела трахеи тремя-пятью стволами прободают перстне-трахеальную связку вблизи перепончатой части первого трахеального кольца с каждой стороны. В целом эти ветви вместе составляют два задне-боковых ствола или две перстневидные ножки, которые заканчиваются в лимфатических узлах, расположенных в желобке между трахеей и пищеводом. Здесь они окружены клетчаткой и равномерно распределены по ходу возвратного нерва в виде уздечки. Эта группа лимфатических узлов описана еще в 1874 г. Sappey. Количество их может достигать одиннадцати (Некрасов С.М.,1938).
Между паратрахеальными узлами с обеих сторон лимфатические связи и анастомозы. Отток лимфы от паратрахеальных узлов чаще происходит в нижние зоны внутренней яремной цепи. Довольно часто эти лимфатические узлы связаны прямыми ветвями с truncus jugularis или в грудной проток.
Кроме этих путей от паратрахеальных узлов существует отток лимфы в надключичные узлы, которые в свою очередь имеют богатые анастомозы с узлами, расположенными среди клетчатки лопаточно-ключичного треугольника шеи. Выносящие лимфатические сосуды формируют левый и правый яремные стволы, которые собирают лимфу также с соответствующей половины головы и шеи, в конечном итоге впадая на левой стороне в грудной проток, на правой - в правый лимфатический проток. Следует учитывать, что основная масса сосудов и узлов сосредоточена по ходу ветвей надключичных нервов, а в более глубоких слоях - среди ветвей плечевого сплетения. Некоторые цепочки располагаются параллельно ключице.
Ю.Н.Андрюшин и Ю.Е.Выренков (1967) выделяли три группы лимфатических узлов внутренней яремной вены. Границей между верхней и средней группами служило место впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную (уровень подъязычной кости); между средней и нижней группами - заднее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы (или поперечная артерия шеи).
С целью более точной оценки распространенности опухоли следует четко определять группу пораженных лимфатических узлов по следующей схеме (Некрасов С.М.,1936; Ruvier, 1932; Козлова А.В. с соавт.,1979).
I. Глубокая лимфатическая яремная цепь
1.Верхняя группа лимфатических узлов:
а) узлы, расположенные под основанием черепа, у яремного отверстия вокруг верхнего отдела внутренней яремной вены;
б) узлы, расположенные в углу между общей лицевой и внутренней яремной венами (ангулярный узел);
в) узел в развилке общей сонной артерии (прекаротидный).
2. Средняя группа лимфатических узлов:
а) узлы вокруг ствола внутренней яремной вены, между впадением в нее лицевой вены и перекрестом ее с лопаточно-подъязычной мышцей;
б) узлы по боковой поверхности пластинок щитовидного хряща.
3. Нижняя группа лимфатических узлов (ниже перекреста внутренней яремной вены с лопаточно-подъязычной мышцей.
II. Надключичная группа лимфатических узлов:
а) узлы по краю трапецевидной мышцы;
б) узлы в области срединного сплетения между стволами III и IV шейных нервов.
III. Предгортанная и предтрахеальная группы лимфатических узлов:
а) узлы, расположенные на конической связке и на передней поверхности щитовидного хряща (предгортанные);
б) узлы на межтрахеальных связках (предтрахеальные).
IV. Паратрахеальная цепь лимфатических узлов:
а) узлы под передним краем передней ножки грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;
б) узлы, лежащие на боковой поверхности трахеи вдоль возвратного нерва (возвратная цепь).
Таким образом, отток лимфы от шейного отдела трахеи происходи в предгортанные, предтрахеальные, паратрахеальные, надключичные лимфатические узлы и нижние цепочки в области внутренней яремной вены. Основным регионарным коллектором являются нижние лимфатические узлы внутренней яремной цепи, расположенные в углу, образованному общей сонной артерией и боковой стенкой трахеи. Всего в клетчатке шеи на одной стороне определяется 80-130 лимфатических узлов.
Метастазирование чаще всего наблюдается в предтрахеальные лимфатические узлы и внутренние яремные зоны. При этом поражаются узлы не только средней, но и верхней и нижней цепочек. Реже оказываются пораженными предтрахеальные, предщитовидные, паратрахеальные и надключичные зоны. Еще реже обнаруживаются метастазы в подчелюстной группе лимфатических узлов.