4.4.3. Дисплазия эпителия

Впервые дисплазия как патологическое состояние бронхиального эпителия была введена в классификацию ВОЗ в 1981 году в одной рубрике с carcinoma in situ, хотя объединение этих двух состояний не вполне правомочно, так как в этих случаях необходимо рассматривать дисплазию как облигатный предрак. Диспластические изменения в бронхиальном эпителии развиваются, как правило, в зоне эпидермоидной метаплазии и характеризуются прогрессирующим нарастанием клеточной и структурной атипии. В связи с этим целесообразно выделять 3 степени дисплазии: легкую, среднюю, выраженную.

Цитологическая характеристика. Цитологически при метаплазии с легкой (слабой) степенью атипии в отличие от “правильной” метаплазии в пластах отмечается нерезко выраженная вариабельность клеток в размерах. При этом отдельные клетки достигают довольно крупных размеров, но они мельче, чем элементы высокодифференцированного плоскоклеточного рака. Ядра крупные, в отдельных клетках гиперхромные, ядерно-цитоплазматическое соотношение отчетливо вариабельное. Ядерный хроматин мелкозернистый, местами отмечается маргинальная конденсация его у ядерной мембраны. Цитоплазма в большинстве клеток темно-базофильная.

При средней степени атипии клетки с одинаковой частотой встречаются в пластах или в виде разрозненных стpуктуp. Размеры клеток и их ядер, а также ядерно-цитоплазматическое соотношение весьма вариабельны. Отмечается наличие метаплазированных клеток, имеющих небольшие размеры (малые метаплазированные клетки). Нарастает количество клеток с гиперхромными ядрами. Ядерный хроматин зернистый, довольно обильный, отмечается тенденция к маргинальной конденсации его. В отдельных клетках отмечаются явления кариопикноза и кариорексиса.

При выраженной атипии в мокроте отмечается преобладание разрозненных клеток с признаками выраженного полиморфизма, а в инструментальном материале встречаются пласты с дискомплексацией клеток. Клеточные элементы более крупные, чем при “правильной” метаплазии. Ядерный хроматин грубозернистый, конденсируется у ядерной мембраны в виде крупных глыбок, наряду с этим отмечается наличие гипертрофированных нуклеол.

Именно тяжелую дисплазию целесообразно рассматривать как облигатный предрак, так как по цитологическим критериям эти состояния практически не отличимы.

Гистологическая характеристика. При легкой степени дисплазии в базальных отделах метаплазированного участка отмечается умеренно выраженный индивидуально клеточный полиморфизм, гиперхроматоз ядер с увеличением количества и укрупнением ядрышек, появлением митозов. При средней степени, наряду с вышеописанными изменениями, отмечается нарушение чередования слоев, нарастание митотической активности. При тяжелой степени дисплазии эти изменения захватывают все слои метаплазированного бронхиального эпителия; кроме того, отмечается выраженный ядерный полиморфизм, проявляющийся укрупнением ядер, дезагрегацией ядерного хроматина с появлением крупных глыбок и конденсацией их у ядерной мембраны.

4.4.4. Прединвазивный рак (carcinoma in situ)

Прединвазивный рак считается этапом канцерогенеза. Это первый зачаток опухоли в виде бессосудистых агрегатов злокачественных клеток. Обмен веществ в них поддерживается диффузией. Жизнедеятельность опухоли направлена только на выживание. Атипические клетки располагаются на базальной мембране и не проникают за ее пределы. В этом периоде устанавливается равновесие между пролиферацией клеток в опухолевом зачатке и их гибелью.

Морфологически прединвазивный рак проявляется дизориентацией клеток эпителия, утратой полярности и комплексности расположения (рис.9а). Характерно, что атипические клетки и митозы наблюдаются во всей толще, т.е. во всем слое эпителия трахеи (рис.9 б). В некоторых случаях изменения распространяются вдоль пласта эпителия на значительное расстояние без прорыва базальной мембраны. Такой внутриэпителиальный рак может занимать довольно обширные участки слизистой оболочки.

Очаги микроинвазии на фоне carcinoma in situ существенно изменяют прогноз заболевания. В этом случае речь идет уже о плоскоклеточном инвазивном раке, который может давать ранние метастазы.

В последние годы установилось мнение, что развитие рака in situ представляет собой перманентный процесс с нарастанием признаков клеточной анаплазии. Этот процесс был прослежен у одних и тех же лиц на материале, полученном при исследовании мокроты у курящих шахтеров урановых рудников (G. Saccomano и соавт.,1974). Эти данные приведены ниже.

Клеточные критерии различных фаз развития рака дыхательных путей ( по G.Saccomano и соавт., 1974)

Метаплазия без атипии

1. Все клетки одинакового размера.

2. Ядра одинакового размера с нормальным ядерно-цито<->плазматическим соотношением.

3. Ядерный материал нежный, мелкозернистый, с мелкими хромоцентрами, которые отчетливо меньше, чем ядрышки.

4. Цитоплазма обычно базофильная.

5. Клетки обычно встречаются в пластах, но могут быть разрозненными.

Метаплазия со слабой атипией

1. Клетки слегка варьируют в размерах.

2. Ядра слегка варьируют в размерах, ядерно-цитоплазматическое соотношение может слегка варьировать.

3. Ядерный материал тонкодисперсный, с редкими гранулами хроматина вблизи ядерной мембраны.

4. Цитоплазма может быть ацидофильной.

5. Клетки обычно встречаются в пластах, но могут быть разрозненными.

Метаплазия с умеренной атипией

1. Клетки весьма варьируют в размерах. Некоторые мельче, чем при слабой атипии.

2. Ядра значительно варьируют в размерах.

3. Ядерно-цитоплазматическое соотношение весьма вариабельно. Оно может быть выше или ниже нормального.

4. Ядерный материал тонкодисперсный в большинстве участков, но более обильный, особенно вдоль ядерной мембраны.

5. Отмечается фрагментация ядер, местами с отделением глыбок.

6. Цитоплазма может быть базофильной, но преобладает ацидофилия.

7. Клетки обычно обнаруживаются в пластах, но нарастает число разрозненных клеток.

Метаплазия с выраженной атипией

1. Клетки резко отличаются в размерах, но в основном они крупнее, чем при умеренной атипии.

2. Ядерный плеоморфизм отчетливо выражен, ядерный материал грубый, встречается в виде глыбок около ядерных мембран

3. Ядерно-цитоплазматическое соотношение резко варьирует, может быть выше или ниже нормального.

4. Маленькие ядрышки могут быть ацидофильными.

5. Преобладают клетки с ацидофильной цитоплазмой.

6. Преобладают разрозненные клетки.

Рак in situ

1. Клетки варьируют в размерах, но могут быть в 2 раза крупнее, чем при метаплазиях и выраженной атипии. Имеются разрозненные клетки и комплексы, количество последних больше, чем при инвазивном раке.

2. Ядерный хроматин грубый в виде крупных глыбок. Центры крупные, сходны с ядрышками, не всегда ацидофильны.

3. Отмечается цитофагия и многоядерность.

4. Преобладает ацидофилия цитоплазмы.