3.1. Общие принципы диагностики

Раннее распознавание новообразований дыхательных путей и осложнений опухолевого роста в современных клиниках связано с цитологическим исследованием мокроты, трахеального секрета и пунктатов. Особенно больших успехов удается достичь в учреждениях, в которых организованы рентгено-эндоскопические кабинеты для комплексной оценки трех основных бронхологических методов. Существенный вклад в развитие отечественной комплексной диагностики нижних дыхательных путей внесли сотрудники МНИИДиХ МЗ РФ [Лагунова И.Г., Цибульский Б.И.,1962; Лагунова И.Г., 1993; Астраханцев Ф.А., Нечаева Т.Л., 1964].

Возможности и перспективы цитологической диагностики дыхательных путей изучались еще с конца 19 в. Уже тогда отечественные исследователи доказали, что элементы опухоли можно выявить не только при биопсии, но и при микроскопическом изучении выделений и секретов [Любимов А., 1870; Гампельн П.Г., 1876-1918].

Исторический очерк бронхологической цитологии и развитие основных методик обработки материала достаточно подробно приведены в кандидатской диссертации Т.И.Нечаевой. Накопленный опыт свидетельствует о том, что методы клинической цитологии, как правило, позволяют в максимально сжатые сроки решить наиболее актуальные вопросы диагностики заболеваний трахеи и имеют огромное практическое значение в онкологии.

Методики окрашивания мазков в ЛОР-онкологии достаточно подробно описаны в руководствах. Но для получения положительных результатов с учетом нежелательности повторения необоснованных рентгено-эндоскопических исследований, важную роль играет тщательность изучения приготовленных препаратов. Это требует большой затраты времени на каждое цитологическое исследование. Трудоемкость метода и необходимость длительного, а иногда и повторного исследования нескольких порций материала, подтверждают все опытные цитологи.

Особое значение имеет способ получения материала из патологического очага в трахее. Наиболее рациональными представляются контактные эндоскопические методики получения слизи с поверхности слизистой оболочки с использованием влажного тампона или зонда с резиновым наконечником. Немедленно изготавливают тонкие равномерные мазки на предметных стеклах, обработанных этанолом. Обычно готовят 5-8 препаратов. Мазки фиксируют и окрашивают по Паппенгейму в течение 4-5 минут. Часть препаратов окрашивают по другим методикам в зависимости от предварительного диагноза.

При исследовании слизи со стенок трахеи в мазках обнаруживается значительное количество клеток цилиндрического эпителия, иногда с сохранившимися мерцательными ресничками.

Клетки цилиндрического эпителия могут располагаться поодиночке, группами или пластами. Однако во всех случаях они сохраняют характерную вытянутую форму с заостренным концом. Цитоплазма их гомогенна, базофильна. Ядро овальной или круглой формы бывает довольно больших размеров, с равномерной структурой хроматина. Изредка среди мерцательного эпителия можно видеть бокаловидные клетки. Нередко встречаются скопления элементов базального слоя эпителия, мелких, неправильной и округлой формы, с небольшим количеством цитоплазмы и компактным ядром.

Иногда можно видеть макрофаги, так называемые “альвеолярные клетки”, которые имеют круглую или овальную форму, вакуолизированную цитоплазму и могут содержать темные пылевые частицы. Ядра различны по величине и числу, эксцентрично расположены. Встречаются гигантские многоядерные макрофаги.

При сопутствующих патологических процессах, вызванных стенозом трахеи, в мазках могут обнаруживаться различное количество лейкоцитов (полиморфноядерных нейтрофилов, эозинофилов или лимфоцитов), а иногда и плазматические клетки. Обычно отмечается мономорфность цитологической картины нормального отделяемого трахеи и бронхов, чего нельзя сказать о мокроте.

В последние годы широко используются методы исследования концентрированной мокроты, среди которых наибольшее распространение получил способ концентрации злокачественных или атипичных клеток в мокроте, предварительно фиксированной в 50% этиловом спирте на 2% полиэтиленгликоле М1500-1600 (G. Saccomano и соавт., 1963). Использование методов концентрации клеток в мокроте позволяет достичь значительно большего числа положительных результатов у больных с небольшими новообразованиями трахеи и бронхов.

На наш взгляд, существующая цитологическая классификация в значительной степени адаптирована к оценке эксфолиативного материала (мокрота, смывы). В ней отсутствует ряд новообразований, хорошо идентифицируемых при цитологическом исследовании мазков-отпечатков с бронхобиоптатов и игловой биопсии (опухоли бронхиальных желез, варианты мелкоклеточного рака, карциноиды и т.д.).

По мнению H.Suprun и соавт. (1980), к наиболее частым причинам неправильного определения гистологического типа рака дыхательных путей при цитологическом исследовании относятся следующие:

- Вид и степень дифференцировки могут существенно варьировать в пределах одной опухоли.

-Некротические изменения в железистом раке могут индуцировать неспецифическую окраску цитоплазмы, напоминающую кератинизацию.

- При умеренно и низкодифференцированном плоскоклеточном раке клетки в пластах наслаиваются друг на друга (имитация двуядерных клеток), имеют ядра разного размера, нередко с крупными ядрышками, что приводит к ложному заключению об аденокарциноме.

- Цитологическая, также как и гистологическая дифференциальная диагностика низкодифференцированных форм плоскоклеточного рака, низкодифференцированной аденокарциномы и анапластических подтипов нередко затруднительна.

- Очень малый объем материала, полученного при фиброскопии, не позволяет точно оценить низкодифференцированную опухоль или делает диагноз невозможным. Отдельные веретено-полигональноклеточные недифференцированные типы рака могут быть ошибочно расценены как низкодифференцированный плоскоклеточный подтип.

С учетом возможностей и ограничений цитологического и гистологического методов исследования для достижения большего числа положительных результатов при оценке материала бронхоскопии необходимо стремление к взаимопониманию и сотрудничеству цитолога и гистолога. Попытки чрезмерно детализировать нозологическую диагностику на основании цитологических критериев может способствовать гипердиагностике. В связи с этим, для определения дальнейшей лечебной тактики необходимо в первую очередь решить вопрос о принадлежности опухоли к мелко- или немелкоклеточному раку.

Если установлен диагноз немелкоклеточного рака, то при отсутствии светооптических признаков дифференцировки по какому-либо из известных типов, опухоль может быть классифицирована как крупноклеточный недифференцированный рак. Однако, с учетом важности этого диагноза в плане решения вопросов тактики лечения и прогноза, желательно уточнение его, при возможности, с помощью дополнительных методов исследования (электронная микроскопия, иммуногистохимические методы).

С учетом вышеизложенного необходимо подчеркнуть чрезвычайно важное обстоятельство: диагноз недифференцированного рака, установленный в дооперационном периоде на основании светооптических методов исследования, не должен являться основанием для отказа в радикальном лечении при отсутствии других противопоказаний.

3.2. Методики цитологического исследования (раздел написан совместно с Яровой)

Мы располагаем многолетним опытом, позволяющим решать в плановых и экстренных ситуациях лечебно-диагностические проблемы поражений трахеи. Разработаны теоретические и практические основы обеспечения высокорезультативной срочной цитологической диагностики основных органических поражений трахеи, проводимой в условиях рентгеноэндоскопического исследования [Астраханцев Ф.А., Нечаева Т.И., 1978].

Использование методики срочного цитологического исследования, как самостоятельного метода диагностики в комплексной технологической программе рентгеноэндоскопического исследования, позволяет управлять качеством оказания помощи, что в свою очередь позволяет получать в подавляющем большинстве случаев достоверный нозологический диагноз и тем самым повышать эффективность рентгеноэндоскопического исследования.

Рентгеноэндоскопическая методика является комплексной. Она основана на программно-целевом подходе и прямо подводит к диагнозу болезни. Она включает в себя 3 программы. Первая представляется выявляющей: с помощью рентгенографии, томографии и рентгеноскопии обнаруживают в трахее патологические изменения, оценивают их объем, анализируют рентгенологическую симптоматику. Вторая программа (определяющая) предназначена для уточнения мофологической природы патологического образования. Третья программа - уточняющая. В ходе ее выполнения с помощью специальных рентегнологических методов получают данные об особенностях развития и распространения патологических изменений в трахеи. Две последние программы интегрированы и выполняются совместно под местным или внутривенным обезболиванием.

Во время осуществления определяющей программы из очага поражения берут материал для морфологического исследования. Биопсию производят непосредственно из трахеи. Для нее применяют разнообразные катетеры, щетки, щипцы, фрезы, иглы и другие инструменты. Во время инструментального извлечения тканевого и клеточного материала из глубоко расположенных областей практически нет уверенности в том, что в каждом случае будет получен необходимый для диагноза материал. Эта цель достигается при условии, что каждая диагностическая операция контролируется и в случае неудовлетворительных результатов тотчас вносятся соответствующие коррективы, что позволяет больше, чем в 90% случаев при однократном исследовании определить локализацию, объем поражения и морфологическую характеристику опухоли.

Цитологический контроль за степенью информативности материала не должен удлинять время рентгеноэндоскопического исследования. Целью срочной цитологии является оперативная оценка результатов биопсии и предоставление информации, позволяющей эффективно управлять программой рентгеноэндоскопического исследования для получения окончательного развернутого диагноза болезни.

В нашем институте разработана методика срочной окраски цитологических препаратов. Она заключается в использовании в качестве фиксатора краски Лейшмана в метаноле, после чего препараты докрашиваются смесью 0,1%-ных растворов азура и эозина, приготовленных на буферных растворах, с различными pH: N1 - pH-6,0, N2 pH-7,6. Готовится они из смеси солей: калия фосфорнокислого однозамещенного и натрия фосфорнокислого двузамещенного.

Промывка препаратов производится в буферной смеси со смешанной pH, которая еще больше подчеркивает видимость отдельных клеточных элементов в зависимости от их принадлежности. При разработке метода удалось сократить время окраски препаратов до 60-90 секунд, но не в ущерб качеству окраски клеточных элементов, этого важного фактора, обеспечивающего высокоэффетивную цитологическую диагностику. Сравнительная характеристика выявляемости некоторых диагностических структур при плановом и срочном цитологическом исследовании представлена в табл. 5.

Таблица 5. Сравнительная характеристика выявляемости диагностических структур при окраске по Паппенгейму и экспресс-методом ( на примере плосколеточного рака).

Диагностические элементы	Выявляемость при окраске
	по Паппенгейму	экспресс-методом
1. Формирование структур: а) комплексы с сохранившимися межклеточными мостиками; б) наличие "раковых" жемчужин 2. Клеточные: а) форма - от полигональных до округло-овальных б) размер-выраженный полиморфизм (от мелких до гигантских) в) полиморфизм ядра г) гиперхромия ядра д) крупноглыбчатая структура хроматина е) базофилия цитоплазмы ж) ядерно-цитоплазматический индекс сдвинут в пользу ядра ¦з)отсутствие ядрышек в ядрах 3.Функциональные: а) наличие признаков ороговения в цитоплазме. 4.Клеточная реакция: а) нейтрофильная	+ + + + + + + + ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++	+ + + ++++ ++++ ++++ ++++ +++ ++++ +++ ++++ ++++ ++++

Из таблицы видно, что при сравнительной оценки препаратов, обработанных методом Паппенгейма (азур-эозиновая смесь на дистиллярованной воде) и экспресс-методом, разница в окрашивании различных клеточных структур незначительна. В отличии от плановой окраски по Паппенгейму, при окраске экспресс-методом ядра выглядят более светлыми, но структура хроматина видна хорошо.

Цитоплазма клеток тоже окрашивается в более светлые тона и не имеет выраженной базофилии, нередко сливаясь с фоном препарата. Иногда мы не видим межклеточных мостиков в сохранившихся комплексах. Но все остальные структурные, клеточные и функциональные признаки: форма клеток, их величина, клеточный и ядерный полиморфизм, наличие или отсутствие ядрышек в ядрах просматриваются при экспресс-окраске хорошо и ничем не отличаются от тех же признаков при окраске методом Паппенгейма. Поэтому дифференцированная обработка препарата после его фиксации и предварительной обработки краской Лейшмана позволяет эффективно выявлять клеточные структуры, а последующая промывка в буферных растворах со смешанным pH еще больше подчеркивает видимость отдельных клеточных структур. Этот способ обработки цитологических препаратов предназначен для повышения эффективности и качества ретгеноэндоскопического исследования больных с органическими стенозами трахеи.

При исследовании препаратов, полученных во время эндоскопии, придерживаются следующих правил:

1) после обнаружения элементов опухоли в первых просмотренных мазках всегда просматривают все последующие доставленные в лабораторию препараты;

2) при отрицательных или сомнительных результатах цитологического исследования все препараты должны быть просмотрены вторично;

3) при отрицательных или сомнительных результатах исследования материала из трахеи и неясном клинико-рентгено-эндоскопическом диагнозе необходимо тщательно исследовать мокроту, выделенную больным непосредственно после диагностической процедуры и повторно на 2-4 дни.

При отсутствии положительных данных эксфолиативной цитологии обычно прибегают к пункционной биопсии патологического очага тонкой иглой. Извлеченный материал распределяют тонким слоем на предметном стекле. Цитологическое заключение обычно дают через 30-40 минут, а в срочных случаях (асфиксия) - через четверть часа с момента получения материала, что обычно совпадает с окончанием комплексного бронхологического исследования.

Хорошее взаимопонимание между рентгено-бронхологом и цитологом помогает в решении диагностических трудностей и нередко дает возможность избежать тактических ошибок в разработке плана лечения.

Результаты цитологического исследования обычно оформляют в трех вариантах:

1) подтверждение нозологического диагноза в соответствии с современной классификацией ВОЗ и с указанием степени дифференцировки опухоли;

2) при отсутствии в препаратах элементов опухоли, но при наличии признаков других заболеваний (туберкулез, воспаление) также дается соответствующее заключение;

3) при обнаружении атипичных элементов, которые нельзя отнести к опухолевым, но подозрительных в смысле принадлежности к онкологии, из-за трудности трактовки цитологической картины, недостаточного количества материала (одиночные необычные клетки) или деформация клеточных элементов, описывают только обнаруженную картину без окончательного заключения.