2.2 Особенности роста и метастазирования

2.2.1 Формирование первичного очага

Злокачественная трансформация эпителия может произойти в любом месте трахеи от гортани до бифуркации. Особенности развития первичного очага влияют не только на клиническую картину заболевания, но и на разнообразные осложнения, а также характер метастазирования - основной прогностический фактор. В практическом отношении чрезвычайно важно различать формы роста первичной опухоли: рак в полипе, полиповидную форму рака, эндотрахеальный, эндофитный (инфильтрирующий), перитрахеальный, экзотрахеальный и смешанный типы роста по отношению к стенке органа (рис.5).

Макроскопическая картина злокачественной опухоли чрезвычайно разнообразна. Полиповидный рак растет в просвет трахеи, почти не распространяясь в ее стенке. Поверхность злокачественных новообразований неровная, белесоватая или розовая, зернистая, легко кровоточит при травматизации.

Особенно важно во время заметить очаг carcinoma in situ (синонимы - прединвазивный, начальный, поверхностный, интраэпителиальный). Поверхностный эпителий может оставаться нормальным, или он утолщается, становится отечным, иногда присоединяется воспалительные явления. Иногда очаг поражения может иметь вид бородавчатого образования, напоминающего сероватую или розоватую твердую папиллому (см. раздел 4.3). Подвижность стенки при этом никогда не нарушается, но следует помнить, что прединвазивный рак может развиваться в области контактных язв, грануляций и другой первичной патологиии.

Основное внимание необходимо уделять определению границ очага поражения во избежание “перелечивания” или “недолечивания” выявленной патологии, которые особенно легко допускаются при эндоскопической оценке этой формы облигатного предрака. Задача морфолога в такой ситуации -по возможности исключить инвазивный рост - не всегда выполнима.

Эндоскопическое удаление очага прединвазивного рака с использованием электрокоагуляции, лазера, криодеструкции - обычно достаточно радикальные вмешательства. В случае сомнений в отсутствии микроинвазии или при неблагоприятных прогностических признаках (см. раздел 4.5) эндоскопическое вмешательство рекомендуется дополнять лучевой терапией. В любом случае, даже после успешного консервативного лечения, больные нуждаются в длительном эндоскпическом мониторинге.

При перитрахеальном раке очаг поражения стенки не имеет четких границ, нередко обозначен отечной слизистой оболочкой с изъязвлениями и эрозиями. Отмечается ригидность и деформация стенок трахеи, просвет которой неравномерно сужен.

Инфильтрирующий (эндофитный) тип роста представляется в виде сосочковых или бугристых разрастаний на поверхности слизистой оболочки трахеи. Изменяется окраска стенки в виде белесоватого отграничения, исчезает обычный сосудистый рисунок, появляется необычная складчатость и ригидность в зоне и вокруг очага.

Экзотрахеальный рост чаще встречается при неэпителиальных новообразованиях. В этом случае опухоль оттесняет окружающие ткани и пролабирует в виде “нароста” на наружной поверхности, обычно без нарушения структуры слизистой оболочки. Просвет при этом деформируется, напоминая картину сдавления трахеи изнутри. Впрочем, в большинстве случаев оценить исходный тип роста удается только в начальных стадиях развития первичного очага. Чем больше опухоль, тем труднее распознать исходный тип роста.

Существует пять путей распространения злокачественных новообразований трахеи: прямой, инфильтративный, лимфогенный, гематогенный, бронхогенный и имплантационный. Преобладание того или иного пути распространения зависит от гистологической структуры опухоли, злокачественного потенциала ее клеток и защитных сил организма.