2.2.2 Лимфогенное метастазирование

Лимфатические узлы являются механическими и биологическими фильтрами. Лимфогенное распространение злокачественных клеток зависит от противоопухолевой активности регионарных барьеров. H. Ayabe et al. (1982) обнаружили, что при перибронхиальном росте опухоли чаще поражаются регионарные лимфатические узлы. Наибольшей цитотоксичностью обладают ближайшие к опухоли лимфатические узлы, причем задержанные злокачественные клетки на нее не влияют. У многих больных уровень цитотоксичности лимфоидной ткани оказался на 1.3 ниже активности периферической крови. Это явление объясняют незрелостью механизма защиты в лимфатических узлах, влиянием клеток-супрессоров и (или) воздействующих факторов иммунитета . В случае нарушения барьерной функции лимфатической системы метастазы развиваются в ближайших лимфатических узлах. Затем опухоль последовательно метастазирует в лимфатические узлы следующего барьера [Nagano N.,1987].

Стандартизировать границы различных групп лимфатических узлов в порядке их барьерной роли очень трудно, так как даже в шейном отделе мало ограничивающих футляров, фасций и мембран. (см. раздел 1.3).

2.2.3 Гематогенные метастазы

Способность к метастазированию в отдаленные органы при раке трахеи выражена в несколько большей степени, чем при раке гортани. Как правило сначала появляются регионарные метастазы. Богатство анастомозов лимфатических и венозных путей приводит к рассеиванию злокачественных клеток. Вероятность гематогенное метастазирования резко возрастает при прорастании опухолью крупных сосудов шеи и средостения. Происходит это в поздних этапах развития первичного очага.

В первую очередь поражаются органы, имеющие богатое кровоснабжение (легкие, печень, головной мозг).

2.2.4 Аспирационное (имплантационное, аэрогенное, бронхогенное) метастазирование

Удивительным образом онкологи недопустимо мало внимаия уделяли проблеме аэрогенного метастазирования. Распространение метастазов по слизистой оболочке при раке дыхательных путей имеет особенно большое значение, так как мерцательный эпителий более раним и менее защищен ферментами, как это наблюдается в органах желудочно-кишечного трактеа. Кроме того, в трахее меньше бактерий и больше условий для имплантации свободных комплексов злокачественных клеток.

В настоящее время большинство онкологов признают возможность распространения злокачественных новообразований по “каналам” бронхиального дерева. Тем не менее, многие закономерности этого процесса остаются нераскрытыми.

Впервые вопрос о необходимости блокирования очага рака в пораженном бронхе во время операции поднял в 1905 г. харьковский хирург И.А.Машин. Предложенный им прибор для интубации бронха предназначался не только для профилактики осложнений со стороны функции внешнего дыхания, но и повышал радикальность операции не органах грудной полости. В последующем предлагалось несколько методик отключения пораженного бронха, в том числе и через превентивную трахеостому.

Однако конкретно проблему метастазирования путем эмболизации бронхиального дерева впервые поднял M.Letulle в 1924 г. Ф. Вшуекшср (1941) связывал патогенез канкрозных пневмоний с диффузным распространением опухоли по бронхиальному дереву. Специальную научную разработку этого вопроса с теоретичесаким обоснованием риска имплантации злокачественных новообразований на поверхности слизистой оболочки дыхательных путей провел R.Rossle (1949).

А.И.Абрикосов (1947) также признавал возможность метастазирования при аспирации злокачественных комплексов в дистальные бронхиальные ветви. Этот путь распространения опухоли он назвал бронхогенным. В последующем А.И.Савицкий для обозначения этого патогенетического механизма использовал термин “аспирационно-бронхогенный путь” метастазирования.

Особый оттенок проблема аэрогенного метастазирования приобрела при углубленном изучении путей распространения бронхиолоальвеолярного рака. Большую популярность приобрела гипотеза аспирационно-бронхогенного роста опухоли, первичный очаг которой обнаружить не удается. Свободные комплексы злокачественных клеток распространяются per continuitatem с одной стороны и путем аспирации аэрогенных микроэмболов, аналогично патогенезу туберкулезных очагов и некоторых видов пневмоний. Следует отметить также четко выраженную тенденцию бронхиолоальвеолярного рака к чрезмерной десквамации злокачественных клеток и эмболизации мелких бронхов (Фукс Б.Б., 1957; Eck H.,1957).

Вопрос о возможности метастазирования рака гортани путем аспирации свободных злокачественных клеток поднял В.В.Лазо (1962). В 1963 г. S.Grohme изучил 66 хирургических препаратов при раке легкого. В 18 наблюдениях он обнаружил жизнеспособные эмболы в бронхиальном дереве. S.Grohme считал, что комплексы оторвавшихся клеток вызывают воспалительные изменения в стенках бронхов. Особенно резко такая воспалительная реакция вызывается элементами плоскоклеточного рака. Тем не менее, автор не отрицал возможности имплантации злокачественных клеток в участках здоровой слизистой оболочки трахео-бронхиального дерева.

S. Battaglia (1953) также обнаружил в удаленном легком аспирированные жизнеспособные раковые клетки. Однако в трех наблюдениях не удалось прямо доказать существование этапов “аэрогенного” метастазирования (прилипания и независимого роста бронхогенных опухолевых эмболов. Автор считал, что большинство оторвавшихся фрагментов на слизистой оболочке дыхательных путей подвергается дегенерации и резорбции на фоне локальной воспалительной реакции. Судьба жизнеспособных комплексов зависит от количества злокачественных клеток и типа опухоли.

И Rosle (1949) и S. Grohme (1963) считали , что степень гистологической злокачественности первичного очага опухоли не оказывает существенного влияния на риск имплантации раковых комплексов. Он определяется главным образом жизнеспособностью слущенных клеток и реакцией слизистой оболочки дыхательных путей, особенно на инвазированном участке.

Клинические наблюдения подтверждаются последующими экспериментальными наблюдениями при разработке модели рака легкого у мышей и кроликов (карцинома Эрлиха, опухоль Браун-Пирса (Левина Д.М., 1959).

Б.К.Экгольм (1966) провел серию экспериментов на кроликах, которым опухоли Брауи-Пирса в измельченном виде вводилась в растворе поваренной соли в дыхательные пути. Эмульсию жизнеспособных злокачественных клеток помещали в просвет бронхиального дерева бескровным путем. У 36 (69%) из 45 кроликов удалось привить опухоль. На 6-7 сутки развивались очаги, а на 12-64 день животные погибали от генерализации процесса. В трахее и крупных бронхах опухоль удавалось имплантировать только в случае предварительного повреждения эпителия и проникнования эмульсии в подслизистый слой.

Свои экспериментальные исследования Б.К.Экгольм пытался подтвердить и клиническими наблюдениями больных во время и после операций по поводу рака легкого. Автор подчеркивал, что рецидивы в культе могут возникать в результате “загрязнения” линии резекции главного бронха жизнеспособными элементами опухоли. Кроме того, появление новых очагов рака в противоположном легком может быть связано с аспирацией эмболов в дистальные отделы бронхиального дерева во время наркоза с миорелаксантами.

Б.К.Экгольм (1966) подчеркивал, что аспирация жизнеспособных клеток опухоли не приводит к образованию новых очагов во всех случаях, как и при попадании злокачественных элементов в кровоток и лимфу. Метастазирование - сложный биологический процесс взаимодействия опухоли и организма. На распространение жизнеспособных клеток по нижним дыхательным путям влияют отрицательные прогностические факторы (высокая злокачественность, особенности и скорость роста и др.).

С этой точки зрения следует отметить потенциальную опасность биопсии новообразований трахеи и бронхов, а также трансбронхиальных пункций. Вторичное поражение трахеи возможно и при интубационной травме и эндоскопических манипуляциях. Эндотрахеальный путь распространения опухоли, возможно, подтверждается в определенной степени высокой частотой “первичной множественности” злокачественных новообразований дыхательных путей [Харченко В.П., Кузьмин И.В., 1994].