4.4. Лечение

Многие больные, страдающие ГБН и обращающиеся за консультацией к врачу, подозревают у себя серьезное и опасное для жизни заболевание. Поэтому внимательная беседа, тщательный осмотр и последующее разъяс­нение врачом сути болезни позволяют развеять страхи обратившегося за помощью, улучшить его состояние.

При ГБН рекомендованы лекарственные средства, физиотерапия и ауто­генная тренировка, психотерапия. При редких эпизодических ГБН следует устранить факторы, провоцирующие боли, а если боль не проходит, - при­нять простые анальгетики. При частых эпизодических или хронических ГБН целесообразно комплексное лечение; при этом во всех случаях лучше ис­пользовать нелекарственные методы терапии, уменьшить прием анальгети­ков, доза которых у некоторых пациентов достигает уровня токсической, что может быть самостоятельной причиной боли.

Лекарственная терапия

Редкие эпизодические ГБН хорошо снимаются при периодическом при­еме ненаркотических анальгетиков - ацетилсалициловой кислоты и параце­тамола. Пациенты с частыми эпизодическими или хроническими ГБН ис­пытывают значительное улучшение от немедикаментозного лечения, по­этому не нуждаются в постоянном приеме лекарств. Однако многим боль­ным показано регулярное лекарственное лечение, которое в целом умень­шает общее количество принимаемых анальгетиков. В настоящее время до­казана эффективность антидепрессантов и транквилизаторов (бензодиазепинов). При выборе лечения важно выяснить, что преобладает у больного - тревожность или депрессия. Во всех случаях могут быть эффективны анти­депрессанты, однако назначение транквилизаторов показано только при повышенной тревожности, а при депрессии они иногда ухудшают состоя­ние больного.

Амитриптилин - препарат выбора. Его принимают, начиная с дозы 12,5-25 мг на ночь, и постепенно повышают дозу до 50-100 мг/сут. Если сомнолентные эффекты нежелательны, можно назначить имипрамин.

Имипрамин назначают в суточной дозе 75-100 мг с постепенным повы­шением каждый день или через день на 25 мг, доводя до 200-250 мг/сут, если это необходимо. Побочные эффекты связаны с холино- и альфа-адреноблокирующим действием.

Кломипрамин (анафранил) - трициклический антидепрессант со сбалан­сированными адреноблокирующими, холиноблокирующими и антигистаминовыми свойствами. Начальная доза - 25 мг с постепенным ее повыше­нием до 150 мг/сут.

Доксепин (синекван) - антидепрессант трициклической структуры с анксиолитическим и седативным действием. Дозирование индивидуаль­ное, средняя терапевтическая доза 75 мг/сут, дозу можно повышать до 150 мг/сут. Побочные эффекты и противопоказания сходны с амитриптилином.

Флуоксетин (прозах) - представитель группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Его применяют при плохой переносимости трициклических антидепрессантов. Препарат оказывает достаточный тера­певтический эффект в дозе 25 мг/сут. Побочные эффекты флюоксетина: тре­мор, возбуждение, гипоманиакальное состояние.

Тианептин (коаксил) в дозе 12,5 мг 2-3 раза/сут перед едой практически лишен побочных эффектов. Противопоказано принимать одновременно с ингибиторами МАО.

Тразодон - антидепрессант с анксиолитическим и транквилизирующим действием, основанным на селективном ингибировании нейронального зах­вата серотонина с альфа-адреноблокирующим эффектом. При использова­нии в дозе 150-200 мг/сут в 3 приема возможно побочное действие в виде чувства усталости и сонливости, не требующее отмены препарата. Противо­показаний к приему препарата нет.

Алпразолам (кассадан, ксанакс) - производное бензодиазепина, облада­ет анксиолитическим, миорелаксирующим и умеренным антидепрессивным действием. Наиболее эффективен при комбинированных головных болях (мигрени и ГБН). Терапевтически значима доза 0,75-1,5 мг/сут на 3-4 при­ема, причем дозу препарата необходимо постепенно снижать. Оптималь­ным считается снижение не более чем на 0,5 мг каждые 2-3 недели.

Клоразепат дикалия (транксен) - производное бензодиазепина длитель­ного действия. Рекомендовано применять, если в клинической картине пре­обладает тревожное состояние. Начальная доза 15 мг может быть постепенно увеличена до 100 мг/сут. Побочным действием препарата является сонливость, которая не всегда требует отмены препарата. Противопоказания: ды­хательная недостаточность и одновременный прием ингибиторов МАО.

В случаях, плохо поддающихся лечению, к антидепрессантам добавляют бета-адреноблокаторы и нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен, кетопрофен, напроксен). В комплексную терапию включают также миорелаксанты.

Тизанидин (сирдалуд) - миорелаксант, выгодно отличающийся от своих предшественников сопутствующим антиноцицептивным действием. Его спо­собность снижать мышечный тонус, сопровождаемая повышением силы мышечного сокращения при произвольных движениях, обусловлена отсут­ствием влияния на нервно-мышечную передачу. В дозе 4-6 мг/сут с возмож­ным постепенным повышением до 12 мг/сут эффект проявляется на первой неделе лечения, особенно в случаях ГБН с явным вовлечением перикрани-альных мышц. Можно использовать тизанидин в комплексной терапии. При нарушении функции почек и печени назначать его нужно осторожно.

Немедикаментозные методы терапии

Физические упражнения уменьшают эмоциональный стресс и напряже­ние перикраниальных мышц. Вначале их выполняют под наблюдением вра­ча, а в дальнейшем - самостоятельно. Массаж, тепловые процедуры, элект­ролечение, фонофорез и другие физиотерапевтические процедуры также могут способствовать расслаблению мышц и оказывать положительное пси­хотерапевтическое воздействие на больного. Эффективна аутогенная трени­ровка, включающая упражнения на расслабление мышц. Применение при упражнениях на расслабление метода биологической обратной связи, ори­ентированной на мышечный тонус или кожную температуру, также дает хорошие результаты.

Часто используют и психотерапевтические методы. Многие пациенты, разделяющие мнение врача о роли эмоционального напряжения или конф­ликтных ситуаций в развитии ГБН, обычно не возражают против психоте­рапевтического лечения. Однако некоторые с обидой воспринимают мне­ние врача о психогенном происхождении заболевания, даже при всей его очевидности. В этой группе целесообразно любое лечение, включая психо­логическое, интерпретировать с позиции воздействия на головную боль, а не на эмоциональное состояние пациента.

Психотерапию проводит психотерапевт или медицинский психолог. Зна­чительную психологическую помощь может оказать врач общей практики (участковый или семейный) или невролог. При первой беседе с врачом многие пациенты не склонны рассказывать о семейных или производственных конфликтах, психологических проблемах. Поэтому обсуждение этой темы лучше отложить, а вначале назначить физиотерапию и (или) лекарства. Так­тичное обращение врача помогает пациенту при повторных консультациях быть более откровенным; Свободное обсуждение с врачом психологических проблем позволяет больному, с одной стороны, более глубоко их осмыс­лить, а с другой - самостоятельно устранить многие из них.