Глава 9. Головная боль при черепно-мозговой травме

9.1. Острая посттравматическая головная боль

Каждый год 1 из 100 человек получает черепно-мозговую травму. У боль­шинства это легкая черепно-мозговая травма - сотрясение головного мозга, симптомы которого обычно проходят в течение дней или недель. Более ред­кие формы черепно-мозговой травмы - ушиб головного мозга и внутриче­репная гематома - сопровождаются структурным поражением мозга и могут привести к стойкой инвалидизации или даже к смерти.

Головная боль - характерный симптом для всех форм черепно-мозговой травмы. Обычно боль возникает сразу (реже - в течение первых двух недель) после травмы, или, если была потеря сознания, когда к больному возвра­щается сознание. В течение 8 недель с момента черепно-мозговой травмы, или возвращения сознания она квалифицируется как острая посттравмати­ческая головная боль.

При острой черепно-мозговой травме причинами головной боли могут быть повреждение мягких тканей головы и шеи, изменения ликвородинамики, а при ушибе мозга или внутричерепной гематоме - структурные из­менения с заинтересованностью сосудов, оболочек мозга, чувствительных краниальных и спинальных нервов.

При сотрясении мозга головная боль в первые дни часто сопровождается тошнотой, рвотой и головокружением. Постепенно самочувствие улучшает­ся, головная боль наблюдается в легкой степени или не беспокоит при по­стельном режиме, но может появиться или усилиться, когда больной начи­нает ходить и вести более активный образ жизни. В течение нескольких дней или недель, в большинстве случаев, головная боль проходит полностью, и пациенты возвращаются к обычному образу жизни. Чтобы уменьшить го­ловную боль в остром периоде, применяют ненаркотические анальгетики.

Головная боль может быть вызвана ушибом мягких тканей головы и шеи без сотрясения головного мозга. В таких случаях не возникает даже кратковремен­ной потери сознания и амнезии после травмы, не выявляют нистагм и другие неврологические симптомы, характерные для сотрясения головного мозга.

Ушиб головного мозга и внутричерепная гематома обычно проявляются длительным нарушением сознания, очаговыми неврологическими синдро­мами (парезом, афазией и другими) и (или) эпилептическими припадка­ми. При развитии субдуральной гематомы самочувствие больного улучшает­ся на длительный период (дни, недели и даже месяцы) - «светлый промежу­ток», после которого интенсивная головная боль часто является первым симптомом развивающейся гематомы. В диагностике ушиба мозга и внут­ричерепной гематомы особое значение имеет рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография головы. Лечение черепно-мозговой трав­мы (в большинстве случаев внутричерепной гематомы - хирургическое) по­зволяет уменьшить или полностью устранить головную боль. В качестве сим­птоматической терапии используют ненаркотические анальгетики.

9.2. Хроническая посттравматическая головная боль

Когда головная боль сохраняется после 8 недель с момента черепно-мозговой травмы или возвращения сознания, она расценивается как хро­ническая постгравматическая.

Если в большинстве случаев после черепно-мозговой травмы головная боль постепенно регрессирует, то у некоторых больных она не ослабевает, а, напротив, их самочувствие ухудшается, они с трудом справляются с пре­жней работой и часто обращаются за медицинской помощью, направляют­ся в больницу или санаторий. Как правило, при этом кроме, головной боли, отмечаются снижение концентрации внимания, повышенная утомляемость, ухудшение памяти, эмоциональная лабильность. Этот симптомокомплекс расценивается как постконтузионный синдром. По своему характеру боль напоминает головную боль напряжения, она обычно тупая и сдавливаю­щая, диффузная, часто усиливается при физической или умственной на­грузке, либо эмоциональном напряжении.

Диагноз постконтузионного синдрома основывается на типичных жало­бах больного, четкой их связи с перенесенной черепно-мозговой травмой (возникновение головной боли сразу или в течение первых 14 дней с мо­мента травмы либо возвращения сознания), на отсутствии нарастания или появления новых неврологических нарушений.

Если головная боль усиливается после «светлого промежутка» и (или) появляются новые неврологические симптомы, необходимо исключить хро­ническую субдуральную гематому, для этого необходимо провести компью­терную или магнитно-резонансную томографию головы.

Хотя многие пациенты и связывают головную боль с перенесенной ранее (и часто неоднократной) травмой головы, но головную боль, которая появля­ется через длительное время (месяцы или годы) после травмы, нельзя расце­нить как постконтузионный синдром. При тщательном обследовании у боль­шинства больных выявляют мигрень, головную боль напряжения или другие причины головной боли, не связанные с ранее перенесенной черепно-мозговой травмой.

Патофизиологические механизмы посттравматической головной боли не совсем ясны. Отсутствие корреляции между тяжестью черепно-мозговой травмы и изменениями при компьютерной томографии головы, с одной стороны, и наличием и интенсивностью головной боли - с другой, под­тверждает мнение о том, что головная боль не связана со структурным по­ражением мозга вследствие травмы. Ведущее значение может иметь напря­жение перикраниальных мышц, что позволяет расценить боль как головную боль напряжения (Olesen J. et at., 1990).

Парадоксален тот факт, что головная боль сравнительно редко наблюда­ется у тех, кто перенес тяжелую черепно-мозговую травму и подучил стой­кую инвалидность вследствие двигательных, интеллектуальных или других нарушений. Значительно чаще головная боль беспокоит после легкой или средней степени травмы тех, кто не имеет инвалидности и возвращается к прежней работе. Возможно, что они не могут так легко и быстро, как до травмы, справляться с обязанностями, поэтому работа вызывает дополни­тельные усилия, что приводит к напряжению перикраниальных мышц и появлению или усилению головной боли.

Психологические факторы также могут играть важную роль в развитии посттравматической головной боли. Если до травмы присутствовала повы­шенная тревожность или депрессия, то после нее она может усилиться и привести к развитию головной боли. Стресс и конфликтная ситуация, свя­занные с черепно-мозговой травмой и ее последствиями, также могут спо­собствовать развитию депрессии и (или) повышенной тревожности и, вслед­ствие этого, - головной боли. Судебное разбирательство, возможность полу­чить материальную компенсацию могут способствовать головной боли осо­бенно у тех, кто получил черепно-мозговую травму на производстве, в ар­мии.

В лечении посттравматической головной боли важное значение имеет рациональная психотерапия. Важно убедить больного, что его заболевание имеет хороший прогноз, травма не привела к серьезным нарушениям фун­кции головного мозга, и в ближайшем будущем возможно полное восста­новление. Несмотря на плохое самочувствие, целесообразно постепенно увеличивать умственные и физические нагрузки, возвращаться к работе и обычному образу жизни. Значительную помощь таким людям могут оказать медицинские психологи, специалисты по реабилитации больных. Для умень­шения головной боли периодически используются ненаркотические аналь­гетики. Однако при постоянной головной боли целесообразно назначать антидепрессанты, например амитриптилин по 25-50 мг на ночь (при отсут­ствии эффекта можно увеличить дозу до 150 мг/сут).