Глава 8. Головная боль при цереброваскулярных заболеваниях

8.1. Острые нарушения мозгового кровообращения

Острые нарушения мозгового кровообращения - наиболее частые забо­левания головного мозга в пожилом и старческом возрасте. Среди них выде­ляют транзиторную ишемическую атаку, ишемический инсульт (инфаркт мозга), кровоизлияние в мозг, субарахноидальное (подоболочечное) кро­воизлияние. В России ежегодно регистрируется 300-400 тысяч случаев ин­сульта, среди которых ишемические инсульты составляют 70-80%, крово­излияния в мозг - 20-25%, субарахноидальные кровоизлияния - 5%.

Головная боль может возникнуть при всех формах нарушений мозгового кровообращения как ишемических (транзиторная ишемическая атака, ише­мический инсульт), так и геморрагических (кровоизлияние в мозг, субарах­ноидальное кровоизлияние). Однако частота ее развития и интенсивность значительно выше при геморрагических инсультах. Как правило, головная боль возникает в момент или сразу после острого нарушения мозгового кро­вообращения, значительно реже она предшествует ему или появляется в течение одной-двух недель после заболевания. Длительность головной боли обычно не превышает одного месяца.

Головная боль, которая беспокоит больных инсультом, может быть не только прямым следствием сосудистого поражения мозга. У некоторых боль­ных в первые сутки инсульта развивается головная боль напряжения из-за стрессовой ситуациии, вызванной развитием серьезного заболевания и эк­стренной госпитализацией. Когда головная боль сохраняется больше месяца с момента инсульта, то чаще всего она не связана с сосудистым поражением мозга, а обусловлена другими факторами, как правило, психогенными. У многих больных, получивших стойкую инвалидность после инсульта, отмечает­ся депрессивное состояние, которое может быть причиной головной боли напряжения. Если до инсульта наблюдалась какая-нибудь форма головной боли, например, мигрень, то после инсульта она может возобновиться или даже усилиться.

При ишемическом инсульте большинство больных не беспокоит голов­ная боль. Их основные жалобы - двигательные, речевые и другие нарушения. Хотя некоторые больные жалуются на головную боль, но у большинства из них боль неинтенсивна и редко является проблемой. Чтобы определить ха­рактер инсульта, необходимо провести рентгеновскую компьютерную или магнитно-резонансную томографию головы, поскольку без этого даже пол­ное клиническое обследование, включая результаты люмбальной пункции (отсутствие примеси крови в цереброспинальной жидкости) и эхоэнцефа­лоскопии (отсутствие смещения срединных структур мозга), позволяет лишь с ошибкой не менее 10% установить ишемический характер инсульта. Если диагноз ишемическогр инсульта поставлен без нейровизуализации, интен­сивная головная боль указывает на возможность геморрагического инсульта или другого заболевания, проявившегося острым развитием очаговой не­врологической симптоматики.

Патогенез головной боли при ишемическом инсульте не совсем ясен. Локальная ишемия головного мозга не приводит к появлению боли, по­тому что ткань мозга не имеет болевых рецепторов в отличие от сердца или конечностей, острая ишемия которых обычно сопровождается ин­тенсивной болью. При ишемическом инсульте возможно развитие голов­ной боли из-за острой закупорки мозговой артерии (тромбоз или эмбо­лия) и возникающих в связи с этим вазодистонических реакций и колла­терального кровоснабжения головного мозга. При обширном полушар-ном или стволовом инсульте головная боль может развиться вследствие отека мозга, повышения внутричерепного давления и раздражения но-цицептивных структур (сосудов и оболочек мозга). Когда головная боль сохраняется более месяца с момента инсульта, она, как правило, не свя­зана с перенесенным сосудистым поражением головного мозга. Необхо­димо уточнить причину ее возникновения - в большинстве случаев это головная боль напряжения.

Чтобы уменьшить головную боль при ишемическом инсульте, применя­ют ненаркотинеские анальгетики. Для лечения тревожных расстройств или депрессии целесообразно использовать соответственно транквилизаторы или антидепрессанты.

При кровоизлиянии в головной мозг большинство находящихся в созна­нии больных беспокоит головная боль. Если вследствие кровоизлияния раз­вивается кома, головная боль обычно появляется сразу, как только к боль­ному возвращается сознание. Она может быть двусторонней и односторон­ней, однако ее локализация не всегда соответствует месту кровоизлияния. Головная боль часто бывает интенсивной и в первые сутки инсульта сопро­вождается тошнотой и рвотой, обычно сохраняется в течение нескольких дней или недель, а затем проходит. Отсутствие головной боли не исключает кровоизлияния в мозг, однако диагноз сомнителен, если не подтвержден результатами дополнительного обследования (компьютерной или магнит­но-резонансной томографией головы, либо люмбальной пункцией в соче­тании с эхоэнцефалоскопией).

При кровоизлиянии в мозг головная боль может быть вызвана раз­дражением или сдавливанием излившейся кровью оболочек мозга, со­судов, краниальных или спинальных чувствительных нервов. Отек го­ловного мозга, повышение внутричерепного давления и смещение мозга также приводят к раздражению ноцицептивных структур мозга и появ­лению головной боли. Если головная боль продолжается в течение дли­тельного времени (месяцы, годы) после перенесенного кровоизлия­ния в мозг, то она, как и при последствиях ишемического инсульта, вероятнее всего, обусловлена головной болью напряжения. Головная боль уменьшается при лечении кровоизлияния (хирургическое удале­ние гематомы или противоотечная терапия), а также при использовании ненаркотических анальгетиков. При последствиях кровоизлияния в мозг для ослабления головной боли напряжения эффективны анти­депрессанты.

При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль отмечается почти у всех больных. Если вследствие кровоизлияния больной находится в бес­сознательном состоянии, головная боль появляется, как только к больному возвращается сознание. Головная боль очень интенсивна. По словам боль­ных, ее начало напоминает ощущения сильного удара в голову или разрыва в голове. Боль бывает диффузной и локальной, однако ее локализация не всегда соответствует месту кровоизлияния и разрыва аневризмы.

Головная боль может быть единственным симптомом субарахноидально-го кровоизлияния, что затрудняет установление диагноза. Если обширное субарахноидальное кровоизлияние обычно приводит к нарушению созна­ния и выраженным менингеальным симптомам, то небольшое по объему кровоизлияние может проявиться в первые сутки заболевания только го­ловной болью. В подобных случаях иногда ставят другой диагноз, например, гипертонический криз при сопутствующем подъеме артериального давле­ния. Чтобы выявить субарахноидальное кровоизлияние, необходимо прове­сти компьютерную томографию головы или люмбальную пункцию.

При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль может быть выз­вана сдавливанием разорвавшейся аневризмой или излившейся кровью (а также продуктами ее распада) сосудов, оболочек головного мозга, чувстви­тельных черепных и спинальных нервов, а также ангиоспазмом, отеком го­ловного мозга, повышением внутричерепного давления.

Обычно головная боль проходит в течение одного-двух месяцев с мо­мента субарахноидального кровоизлияния. При более длительном сроке она, как правило, обусловлена другими факторами. В таких случаях необходимо исключить внутричерепную гипертензию, вследствие нарушений ликвородинамики, либо других причин. При обследовании нередко выявляют го­ловную боль напряжения или мигрень.

При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль часто ослабевает после проведения люмбальной пункции, а также хирургического удаления, либо клиппирования аневризмы. В качестве симптоматической терапии при­меняют ненаркотические анальгетики.