Глава 7. Головная боль при артериальной гипертонии

Артериальная гипертония выявляется у 15-20% населения. У большин­ства (90-95% больных) она носит эссенциальный характер (гипертоничес­кая болезнь), а у остальных вызвана почечным, эндокринным или другим заболеванием (симптоматическая артериальная гипертония). Артериальная гипертония - независимый фактор риска ишемического инсульта, кровоиз­лияния в головной мозг и сосудистой деменции.

Многие пациенты связывают головную боль с повышением артериально­го давления. Значительная часть врачей также считает, что головная боль -первый и наиболее частый симптом артериальной гипертонии. Это мнение основывается на том, что при головной боли действительно часто артери­альное давление поднимается, а когда боль проходит, давление нормализу­ется. Однако нередко артериальная гипертония (эссенциальная и симптома­тическая) не сопровождается головной болью даже при длительном течении заболевания. Исследования по сопоставлению головной боли и артери­ального давления не показали связи между изменением давления и появле­нием или усилением головной боли у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией (Olesen J. et al._t 1990). Также не установлена связь между головной болью и острым подъемом артериального давления менее чем на 25% от исходного уровня.

Головная боль у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипер­тонией обычно вызвана не повышением артериального давления, а сочетанным заболеванием, чаще всего головной болью напряжения. Различные причины (эмоциональное напряжение, тяжелая физическая работа, изме­нение метеорологических факторов, употребление алкоголя) могут привес­ти и к подъему артериального давления, и к головной боли напряжения. Кроме того, головная боль, как и любая другая, способствует повышению артериального давления и, наоборот, подъем артериального давления мо­жет привести к появлению или усилению головной боли напряжения. Со­впадение головной боли с подъемом артериального давления создает оши­бочное представление, что причина головной боли - артериальная гиперто­ния.

В настоящее время доказано, что артериальная гипертония является не­посредственной причиной возникновения головной боли только в следую­щих случаях.

1. Если диастолическое артериальное давление резко повысилось более, нем на 25% от исходного значения. В таких случаях головная боль обычно проходит сразу после нормализации артериального давле­ния, реже сохраняется еще в течение суток. При повторяющихся при­ступах головной боли на фоне значительного подъема артериального давления необходимо исключить феохромоцитому, для которой ха­рактерны кратковременные (10-15 мин) приступы двусторонней го­ловной боли в сочетании с потливостью, тошнотой, тремором и вы­соким артериальным давлением. Если уровень диастолического артериального давления составляет 120 ммрт. ст. и более. В подобных случаях головная боль часто появляется или усиливается утром После сна, сопровождается тош­нотой и отечностью лица, носит давящий или распирающий харак­тер, локализуется в затылочной или височно-затылочной области.

2. Если головная боль возникает на фоне острой гипертонической энцефалопатии - редком осложнении артериальной гипертонии. Ост­рая гипертоническая энцефалопатия характеризуется значительным подъемом артериального давления (диастолическое давление дости­гает 130-150 мм рт. ст. и более), отеком дисков зрительных нервов, интенсивной головной болью и (или) нарушением сознания. Под видом острой гипертонической энцефалопатии могут протекать кро­воизлияние в мозг и другие заболевания, для исключения которых необходимо провести рентгеновскую компьютерную или магнитно-резонансную томографию головы. Лечение острой гипертонической энцефалопатии включает контролируемое введение гипотензивных препаратов и осмотических диуретиков для нормализации артери­ального давления и уменьшения отека головного мозга.

3. Если подъем артериального давления Произошел на фоне эклампсии. При этом артериальное давление может быть повышено умеренно (на 15-20 мм рт. ст. от обычных значений); характерны отеки и проте-инурия. Головная боль проходит сразу или через несколько дней пос­ле нормализации артериального давления или разрешения беремен­ности.

Патогенез головной боли при артериальной гипертонии не совсем ясен. Среди возможных причин обсуждаются затруднение венозного оттока кро­ви из головы и повышение внутричерепного давления, усиление пульсации мозговых артерий (преимущественно ветвей наружной сонной артерии). При острой гипертонической энцефалопатии возникает срыв ауторегуляции моз­гового кровообращения и отек головного мозга (Strandgaard S. et al., 1986).

В клинической практике часто переоценивают роль артериальной гипер­тонии как причины головной боли, что приводит порой к диагностическим ошибкам и неправильной врачебной тактике. Появление головной боли у боль­ного с артериальной гипертонией может быть следствием другого заболева­ния, развитие которого влечет дополнительное повышение артериального дав­ления. Под видом гипертонических кризов часто протекают заболевания (панические атаки, приступы мигрени, головная боль напряжения, субарахноидальное кровоизлияние и др.), при которых появление головной боли и других симптомов не вызвано, а лишь сочетается или, наоборот, приво­дит к подъему артериального давления (Парфенов В.А. и совет,, 1998). Остро развившаяся интенсивная головная боль не характерна для артериальной гипертонии. В этих случаях необходимо исключить другие заболевания, со­провождающиеся вторичным повышением артериального давления, напри­мер субарахноидальное кровоизлияние. При постепенно усиливающейся головной боли необходимо исключить опухоль или другой объемный про­цесс, сочетающийся с артериальной гипертонией.

Часто хорошее самочувствие больного с артериальной гипертонией слу­жит основанием для отказа от регулярного измерения артериального давле­ния и приема гипотензивных средств. В тех случаях, когда артериальная ги­пертония сочетается с головной болью напряжения, больные более склон­ны к приему гипотензивных средств, однако часто они ориентируются в большей степени на свое самочувствие, чем на уровень артериального дав­ления. Кроме того, больные нередко предпочитают гипотензивные препа­раты с центральным механизмом действия (клофелин, адельфан), улучша­ющие самочувствие и уменьшающие головную боль, но в настоящее время их не рекомендуют для длительного лечения.

При сочетании артериальной гипертензии и мигрени, либо головной боли напряжения, важно объяснить пациенту, что головная боль не отра­жает уровень артериального давления, и поэтому необходим его регуляр­ный контроль даже при хорошем самочувствии, особенно при употребле­нии гипотензивных средств. Следует убедительно разъяснить пациенту, что артериальная гипертензия в отличие от мигрени, головной боли напряже­ния связана с высоким риском инсульта и инфаркта миокарда. Для длитель­ного лечения артериальной гипертензии следует использовать препараты «первого ряда», которые не вызывают существенных метаболических нару­шений и не угнетают активность центральной нервной системы. К ним от­носят бета - адреноблокаторы (атенолол, метопролол, пропранолол, сота-лол, надолол, окспренолол, пиндолол и др.), блокаторы кальциевых кана­лов (амлодипин, верапамил, дилтиазем, нифедипин, никардипин, фелодипин и др.), ингибиторы ангиотензин -превращающего фермента (каптоприл, периндоприл, рамиприл, трандолаприл, фозиноприл, эналаприл и др.), блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан, лосартан, эпро-сартан и др.) и диуретики. Важное значение имеет регулярность приема гипотензивных средств, поэтому имеют преимущества пролонгированные формы препаратов (амлодипин, атенолол, лосартан, надолол, периндоп­рил, рамиприл, трандолаприл, фелодипин, эналаприл и др.), которые боль­ные могут принимать всего 1-2 раза в сутки. Регулярный прием гипотензив­ных средств позволяет не только нормализовать артериальное давление, но и устранить головную боль, вызванную артериальной гипертензией. При сочетании артериальной гипертензии и мигрени целесообразно использо­вать бета-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, нимодипин, флунаризин), которые как снижают артериальное давление, так и уменьшают час­тоту мигренозных приступов.