12.2. Лечение

Применяют различные методы психотерапии (гипноз, релаксацию, ме­тод биологической обратной связи), лекарственные средства (антидепрес­санты, транквилизаторы, миорелаксанты), массаж, лечебную гимнастику, постизометрическую релаксацию заинтересованных мышц, физиотерапию, акупунктуру. Выявление мышц, содержащих триггерные точки, и блокада этих точек 0,5% раствором новокаина могут привести к быстрому, но вре­менному снятию боли. Полное излечение возможно только при устранении факторов, способствующих активности триггерных точек. Эти факторы мо­гут быть функциональными (психическими и поведенческими) или меха­ническими. При нарушениях смыкания верхней и нижней челюстей необ­ходима соответствующая стоматологическая коррекция. Если доминируют психологические расстройства, используют фармакологическую коррекцию, ориентированную на основной эмоциональный синдром (антидепрессан­ты, транквилизаторы).

Глава 13. Невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва - наиболее частая форма краниальной не­вралгии. Заболевание возникает преимущественно (более 90% случаев) в возрасте старше 40 лет; среди больных 60-70% женщин.

13.1. Этиология и патофизиология

По данным нейрохирургов, у большинства больных обнаруживается сдав­ливание тройничного нерва в области его выхода из моста крупной артери­ей (преимущественно верхней, а иногда задней мозжечковой артерией, позвоночной артерией или передней нижней мозжечковой артерией). В ред­ких случаях нерв сдавливается веной, артериовенозной мальформацией или опухолью.

Среди больных невралгией тройничного нерва небольшая часть (0,5-1%) страдает рассеянным склерозом. В этой группе причиной невралгии может быть образование склеротической бляшки в области чувствительного ядра тройничного нерва.

Некоторые стоматологи считают, что невралгия тройничного нерва выз­вана мелкими инфекционными очагами в зубах или деснах, приводящими к распространению возбуждения по ветвям тройничного нерва, однако убе­дительных доказательств на этот счет нет.

Каким образом возможные причины невралгии тройничного нерва (его механическое сдавливание, образование склеротической бляшки, инфек­ционные очаги в ротовой полости) приводят к развитию заболевания, не ясно. Согласно гипотезе центрального происхождения боли, она рассматри­вается как подобие фокальной эпилепсии, при этом важная роль в разви­тии гиперактивности нейронов отводится деафферентации. Периферичес­кая гипотеза рассматривает приступы боли как следствие повышенной чув­ствительности сдавленного тройничного нерва к механическим или хими­ческим стимулам. Согласно объединенной гипотезе, первый этап заболевания - повреждение тройничного нерва - ведет к дальнейшим центральным синаптическим изменениям с формированием в мозге болевой системы, обладающей стабильностью, высокой возбудимостью и отвечающей на аф­ферентные стимулы пароксизмами боли.

13.2. Клиника и диагноз

Невралгия тройничного нерва проявляется кратковременными (несколько секунд или 1-2 мин) приступами односторонней колющей или режущей боли (ощущение жжения или «прохождения электрического тока») в обла­сти одной или нескольких ветвей нерва. Во время приступа больной часто замирает, боясь шелохнуться и усилить боль, реже потирает щеку или на­давливает на висок, стараясь ослабить боль. Приступ боли может вызвать рефлекторное сокращение мимической и жевательной мускулатуры на сто­роне боли (болевой тик). Характерны внезапное начало и окончание при­ступа, отсутствие боли в межприступный период.

Приступы чаще локализуются в области второй и третьей, реже - первой ветви тройничного нерва. Анализ 8500 случаев невралгии тройничного не­рва показал заинтересованность второй ветви в 44%, третьей - в 36%, пер­вой - в 20% случаев (Loeser J.D., 1990). Имеются данные и о более редкой (всего 5%) частоте заинтересованности первой ветви (Headache Classification Committee of the International Headache Society, 1988).

Приступы невралгии возникают спонтанно или провоцируются разгово­ром, глотанием, жеванием, чисткой зубов, бритьем. Триггерные (курко­вые) зоны наиболее часто располагаются на передней поверхности лица, в области кончика носа и губ. Эти зоны обычно совпадают со стороной боли. Многие больные отмечают, что приступы начинаются при умывании хо­лодной водой. Из-за страха вызвать приступ они иногда перестают чистить зубы, редко умываются, бреются.

Нередко вначале приступы боли имеют локальный характер, проецируясь в область того или иного зуба или десны, в связи с чем больные часто обращаются за консультацией к стоматологу. Вскоре область боли увеличивается, захватывая зону одной или нескольких ветвей тройнично­го нерва. Боль никогда не переходит на другую сторону, однако в редких случаях (3-5%) она двусторонняя. Для заболевания характерно ремиттирующее течение. Многих приступы не беспокоят месяцы и годы, повторные приступы обычно возникают в тех же отделах лица. У некоторых больных никогда не наблюдается спонтанных ремиссий. Со временем у ряда боль­ных появляется тупая боль или ощущение жжения в межприступный пе­риод. Эмоциональное и физическое напряжение могут увеличивать частоту приступов.

При обследовании больного с невралгией тройничного нерва не вы­является неврологических нарушений, иногда отмечается болезненность в точке выхода и легкая гипер- или гипестезия в области заинтересован­ной ветви. Наличие неврологических нарушений указывает на возмож­ность вторичного происхождения невралгии, например, вследствие опу­холи мозга.

Диагноз невралгии тройничного нерва основывается на характерных приступах и исключении других причин головной или лицевой болей (пуч­ковая головная боль, атипичная лицевая боль и пр.), локальных процессов в области придаточных пазух, зубов, челюстей, глотки или основания чере­па. В некоторых случаях необходима консультация стоматолога. При подо­зрении на опухоль рекомендуется магнитно-резонансная томография голо­вы. Диагностические критерии невралгии тройничного нерва предложены группой международных экспертов.

Диагностические критерии невралгии тройничного нерва

(Headache Classification Committee of the International Headache Society, 1988)

A. Пароксизмальные приступы боли в области лица или лба, продолжаются от нескольких секунд до 2 мин.

Б. Боль имеет следующие характеристики:

1. локализуется в области одной или нескольких ветвей тройничного нерва;

2. возникает внезапно, остро, ощущается в виде жжения или прохождения электрического тока;

3. имеет выраженную интенсивность;

4. может вызываться с триггерных зон, а также при еде, разговоре, умывании лица, чистке зубов;

5. отсутствует в межприступный период.

B. При обследовании не выявляется неврологических нарушений.

Г. Приступы боли носят стереотипный характер у одного и того же больного.

Д. Другие причины боли исключаются на основании данных соматического и неврологического обследования, а при необходимости и инструментального.