Глава 4. Головная боль напряжения

4.1. Эпидемиология

Головная боль напряжения (ГБН) - наиболее распространенный тип головной боли. Популяционное исследование в Финляндии выявило ГБН почти у каждого третьего жителя страны, при этом у 5-10% населения ГБН возникала не менее одного раза в неделю (Oiesen J. et al., 1990). Другое иссле­дование, охватившее 13 340 человек, показало, что эпизодическая ГБН на­блюдаются у 42% женщин и у 36% мужчин; ее максимальная распростра­ненность приходится на возраст 30-39 лет как у женщин, так и у мужчин и соответственно составляет 47,1% и 42,5% (Upton R.B. et al.,1997).

ГБН встречается чаще мигрени. Однако, поскольку интенсивность ГБН не столь значительна, многие люди, страдающие ГБН, не обращаются за медицинской помощью. По данным Н. Gobel и М. Petersen-Braun (1994), 64% больных с ГБН никогда не консультировались у врача, из них 58% не счи­тали ГБН существенной проблемой, 32% лечились самостоятельно, 13% считали, что врач не сможет облегчить их страдание. Как и при мигрени, среди пациентов с ГБН преобладают женщины (почти 75% всех случаев), что в определенной степени обусловлено тем, что женщины чаще обраща­ются за медицинской помощью.

4.2. Патогенез

Механизм ГБН не совсем ясен, однако известны факторы, способствующие ее развитию: тревога, депрессия, истерия, стрессовые и конфликтные ситуации в семье и на работе (монотонный труд или перегрузки на работе, либо в учебе, недостаток отдыха, расстройство сна, сексуальные проблемы), нарушение реф­ракции, оромандибулярная дисфункция, сколиоз позвоночника, травма голо­вы, врожденная предрасположенность к мышечному напряжению. Ведущее зна­чение придается эмоциональным нарушениям - повышенной тревожности и депрессии. Однако не совсем ясно, как эти факторы влияют на ГБН.

Повышение тонуса перикраниальных мышц, которое у некоторых боль­ных регистрируется при электромиографическом исследовании, послужило основой для дискуссий об участии мышечной системы в развитии ГБН. Первоначально предполагалось, что повышение тонуса перикраниальных мышц вызывает боль, а их расслабление ее снимает. Однако дальнейшие исследования не подтвердили предположение о повышенном тонусе мышц головы и шеи как первопричине всех ГБН (Granella F. et al, 1997),

D. Simons (1998) в обзоре привел данные исследования, в котором изу­чались пять мышечных групп с целью определения специфичности какой-либо из них для ГБН, и были получены отрицательные результаты. Однако существует точка зрения о ведущем значении трапециевидной мышцы и задней группы шейных мышц в развитии ГБН, в связи с наличием в них триггерных точек. Показано, что воздействие на триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной, верхней порции трапециевидной и подзатылочной мышц формирует отраженную боль, соответствующую ГБН. В других иссле­дованиях также отмечена важная роль триггерных точек перикраниальных мышц в формировании ГБН. Интенсивность боли, вызываемой с триггерной точки, зависит от напряжения мышцы, и если оно значительно, то развивается постоянная боль. У большинства пациентов с ГБН выявляется легкая болезненность при пальпации перикраниальных мышц: жевательных - в 92%, грудино-ключично-сосцевидной - в 92%, височной - в 76%, боко­вой крыловидной - в 70% случаев. Эмоциональное напряжение может спо­собствовать повышению тонуса перикраниальных мышц и повышенной чув­ствительности их триггерных точек (Simons D. G. et al, 1998).

В патогенезе ГБН обсуждается роль ишемии, возникающей из-за сдавли­вания сосудов спазмированной мышцей, что приводит к венозному застою, накоплению в мышце продуктов метаболизма, ее отеку и болезненности (Боконжин Р., 1984). Однако ишемическая гипотеза вызывает сомнение, поскольку у большинства пациентов не определяется значительного тонического на­пряжения мышц (по данным электромиографии), которое могло бы вызвать ишемию. Кроме того, не отмечается корреляции между кровотоком в мыш­цах и порогом возникновения прессорной боли (Landemark М. et aL, 1990).

Возможно влияние дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на развитие ГБН. При ней боль может распространяться на височную, около­ушную, затылочную, а иногда в шейно-плечевую область. Она усиливается при движениях нижней челюсти и (или) сжимании зубов. Характерны огра­ничение объема движений челюсти, звуковой феномен при движении в суставе, повышенная чувствительность суставной капсулы при пальпации. Причиной ГБН может быть нарушение смыкания зубов верхней и нижней челюсти, вследствие подтачивания или неудачного протезирования зубов, при этом формируются триггерные точки в латеральной и медиальной кры­ловидных мышцах на заинтересованной стороне, а в жевательной и височ­ной мышцах на противоположной стороне.

По-видимому, в ряде случаев ГБН имеется врожденная предрасполо­женность к мышечным тоническим реакциям, и с детства у больных отме­чается напряжение не только мышц головы, но и других отделов тела. Это часто сочетается с конституционально повышенной тревожностью.

Хотя при ГБН не отмечается учащение болей в шейном и поясничном отделах позвоночника, замечено, что больные существенно ограничивают дневную активность, ссылаясь на боли в спине и шее (Daugard D. et aL, 1994). Если в одних случае ГБН удается выявить изменения (напряжение перик­раниальных мышц, триггерные точки в мышцах, височно-нижнечелюстная дисфункция), позволяющие объяснить причину боли, то в других они не обнаруживаются. При этом ГБН расценивается как психогенная и обсужда­ется роль изменения состояния ноцицептивных систем мозга в ее генезе. Имеются данные об уменьшении концентрации бета-эндорфина в цереб­роспинальной жидкости больных ГБН, что указывает на снижение активности антиноцицептивных систем.