Глава 3. Мигрень

3.1. Эпидемиология

Мигрень - одна из наиболее распространенных форм первичной голов­ной боли, которая известна человечеству с древнейших времен. Заболева­ние обусловлено наследственно детерминированной дисфункцией вазомо­торной регуляции. Мигрень проявляется пароксизмальными приступами головной боли пульсирующего характера чаще в одной половине головы, сопровождающимися в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой, фотофобией (плохой переносимостью яркого света) и фонофобией (пло­хой переносимостью громких звуков).

По данным разных авторов, распространенность мигрени среди населе­ния колеблется от 5 до 25%, что обусловлено некоторыми различиями в способах сбора информации, диагностических критериях заболевания, а также различием в подборе обследуемых групп по полу и возрасту. Исследо­вания последних лет с использованием международных диагностических критериев показывают, что мигренью страдает 10-15% взрослого населения. По результатам эпидемиологических исследований у женщин мигрень на­блюдается в 1,5-2 раза чаще, чем у мужчин, однако по данным неврологи­ческих клиник и врачей общей практики эти цифры в 2 раза выше. Различие в приведенных показателях может быть связано с тем, что за медицинской помощью женщины обращаются чаще, чем мужчины (Rasmussen B.K. et al, 1992; Henry P. et al, 1992; Van Rojgen L. et al., 1995).

Мигрень чаще встречается в юношеском и молодом возрасте, чем в дет­ском и пожилом. Пик распространенности заболевания среди женщин при­ходится примерно на 40 лет, среди мужчин - на 35 лет (Stewart W.F. et al, 1992).

Приступы мигрени существенно влияют на трудоспособность и качество жизни. С.Н. Давиденков отмечал, что если приступы мигрени возникают лишь два раза в месяц, то больной теряет в творчески активном возрасте (между 15 и 45 годами) два года жизни (Вейн A.M. и соавт., 1994). Исследова­ния, проведенные в разных странах, показали, что во время приступа миг­рени более, чем у 70% больных снижается трудоспособность и, как мини­мум, треть из них прекращает свою обычную деятельность или даже пред­почитает постельный режим (Lipton R.B. el al., 1993; Winnem J., 1992; Sakai F. et al.,1997).

Частые приступы мигрени приводят к нарушению семейных и других социальных связей, потерям рабочего времени, затруднению в продвиже­нии по службе и феномену, известному как социальный отбор, или нисхо­дящая тенденция (Lipton R.B. et al, 1995). Даже между приступами, когда отсутствуют симптомы заболевания, боязнь повторения приступа и страте­гия его избегания заметно влияют на отношения в семье, с друзьями, на работе, на сексуальные отношения. Почти половина больных подтверждает влияние мигрени на эти сферы жизни. Многие из-за мигрени берут осво­бождение от работы на 1-4 дня в году за свой счет. Известно также, что каждый больной с мигренью дополнительно теряет от 1 до 9 дней в году, работая во время приступа, но с низким качеством. По экономическим рас­четам в США непрямые потери от мигрени составляют огромные суммы, исчисляемые миллионами долларов.

3.2. Патогенез

Патогенез мигрени сложен и пока полностью не выяснен. Одной из пер­вых теорий мигрени, поддержанных экспериментальными доказательства­ми, была сосудистая теория, в которой спазм и последующее расширение вне- и внутричерепных артерий рассматривались как основной механизм мигренозного приступа (Wolff H.G., 1963). Предполагали, что приступу пред­шествует обусловленная спазмом артерий ишемия мозга, а сама боль вызы­вается последующим расширением артерий, атонией их стенок и последу­ющим отеком периваскулярных тканей. Однако дальнейшие исследования показали, что наблюдаемую в начале мигрени ишемию головного мозга сложно связать со спазмом одной или нескольких артерий, а эксперимен­тальное расширение артерий не всегда сопровождается головной болью. Мо­дифицированная сосудистая теория предполагает расширение и переполне­ние кровью артериовенозных анастомозов, соединяющих артериальные и венозные терминали мозгового кровообращения, по которым из-за низко­го сопротивления направляется кровь в обход капиллярного русла (Неуск H.R.S., 1974). Роль расширения артериовенозных анастомозов косвенно под­тверждается экспериментальными исследованиями на животных, в кото­рых показано их сужение на скальпе и твердой мозговой оболочке при дей­ствии вазоконстрикторов (эрготамина, метисергида), используемых для ле­чения мигрени (Saxena P.R. et al., 1991).

Исследования мозгового кровотока с помощью радиоактивного ксенона и позитронно-эмиссионной томографии показали, что перед началом го­ловной боли (в период мигренозной ауры) наблюдается падение кровотока в затылочной доле мозга, которое со скоростью 2 мм/мин распространяется по направлению к передним отделам мозга. Снижение кровотока не столь значительно, чтобы привести к ишемии мозга, но достаточно для того, чтобы вызвать волну корковой депрессии (феномен распространяющейся депрессии Лео). В период головной боли, напротив, регистрируется повы­шение мозгового кровотока, которое более выражено при мигрени с аурой, чем при мигрени без ауры. Головная боль обычно возникает на той же сто­роне, где вначале отмечалось снижение, а затем и повышение мозгового кровотока.

Существенная роль в развитии мигрени отводится биохимическим изме­нениям. В период приступа мигрени изменяется функциональная активность тромбоцитов и снижается концентрация серотонина в крови. Перед присту­пом содержание серотонина в крови повышается, что связывают с его выс­вобождением из тромбоцитов. Некоторые исследования, однако, показали, что низкое содержание тромбоцитарного серотонина в период приступа ха­рактерно только для больных, страдающих мигренью без ауры (Ferrari M.D. et al, 1989). На данный момент идентифицированы семь различных серотониновых (5-гидрокситриптамина - 5-НТ) рецепторов: от.5-НТ₁ до 5-НТ₇.

Семейство рецепторов 5-НТ, может быть подразделено на 5 подтипов: 5-НТ_1А, 5-НТ_1в 5-HT_1D, 5-HT_1E, 5-HT_1F (Hoyer D. et ai, 1994; Martin G.R. et al, 1994). Действие суматриптана и золмитриптана, одних из наиболее эф­фективных противомигренозных средств, связывается с активацией 5-НТ_1В и 5-HT_1D подтипов серотониновых рецепторов, вызывающих сужение артерий и уменьшение головной боли.

В последнее время обсуждается участие оксид азота (N0) в развитии мигренозных приступов. Основанием к этому послужило частое появление головных болей после приема нитроглицерина, приводящего, как предпо лагается, к увеличению содержания оксид азота в сосудах головного мозга. Повышение содержания оксид азота при мигрени может; быть индуцировано и некоторыми другими факторами (прием резерпина, гипоксия, выделение простациклина). Высвобождение оксид азота из эндотелия сосудов может быть обусловлено активизацией соотвествующих синтетаз посредством глутамата, брадикинина, 5-НТ, ацетилхолина, гистамина, эндотелина-1, вещества Р и, вероятно, кальцитонин ген-связанного пепти-да. Эндотелий-зависимая вазодилатация является важным компонентом в регуляции тонуса внутричерепных сосудов и может быть связующим зве ном в дополнительной нейрогенной вазодилатации, происходящей под действием оксида азота. Более того, оксид азота рассматривается как связующее звено нейротрансмиссии в центральной нервной системе,.важное для перцепции боли (гипералгезия) и для контроля функционального со­стояния тромбоцитов и высвобождения кальцитонин генсвязанного пептида из периваскулярных нервных окончаний. Поскольку оксид азота представляет собой неустойчивый свободный радикал с очень коротким периодом полужизни, не исключается влияние других медиаторов или меха­низмов, вовлекаемых в процесс оксидом азота, и, в конечном счете, вызывающих приступ мигрени.

Активное участие нейрогенных механизмов в патогенезе мигрени предполагается в связи с двумя обстоятельствами: первое - наличие головной боли при мигрени подразумевает участие первичных афферентных волокон, второе - одностороннюю локализацию головной боли трудно объяснить без участия тройничного нерва. Альтернативная ,теория мигрени постулирует первичное нейрогенное происхождение приступа с вторичным вов­лечением сосудов (Moskowitz M.A. et ai, 1991). Иннервация твердой мозговой оболочки и внутричерепных сосудов осуществляется первой ветвью тройничного нерва. В эксперименте показано, что антидромная стимуляция тройничного нерва вызывает высвобождение кальцитонин ген-связанного пептида и вещества Р, которые способствуют увеличению проницаемости и расширению сосудов, сопровождающемуся асептическим нейрогенным воспалением. Хотя экспериментальное расширение вне- и внутричерепных ар­терий не сопровождается болью, сочетание вазодилатации и повышенной чувствительности сосудистых рецепторов может ее вызывать.

Обсуждается роль антиноцицептивных систем в патогенезе мигрени. У больных с мигренью выявлено незначительное снижение бета-эндорфина в цереброспинальной жидкости при его нормальной концентрации в плазме крови. Возможно, из-за снижения уровня эндорфинов и изме­нения серотонинергических и моноаминергических систем уменьшает­ся активность антиноцицептивной системы, что обусловливает повы­шенную чувствительность больных к мигренозным атакам.

Olesen et al. (1990) предлагают следующую гипотезу для объяснения приступа мигрени. Различные экзогенные и эндогенные факторы (напри­мер, стресс или изменение уровня половых гормонов у женщины в пред­менструальный период) могут привести к возбуждению через гипоталамус адренергических и серотонинергических структур ствола мозга, которые, с одной стороны, вызывают сужение сосудов, снижение мозгового кровото­ка и волну корковой депрессии, а с другой стороны - приводят к повыше­нию чувствительности болевых рецепторов сосудистой стенки из-за высво­бождения гистамина, серотонина, брадикининов, субстанции Р в оконча­ниях тройничного нерва, или из-за ослабления функции антиноцицептив­ных систем. Сочетание сосудистых нарушений, заканчивающихся вазодилатацией, с повышенной чувствительностью болевых рецепторов сосудистой стенки приводит к появлению головной боли.

В настоящее время интенсивно исследуются генетические аспекты мигрени. Установлено, что семейная гемиплегическая мигрень вызвана, по меньшей мере, изменениями в двух различных генах. По-видимому, скоро будут иден­тифицированы гены, ответственные за развитие и других типов мигрени.

Таким образом, патогенез мигрени представляется в виде взаимодей­ствия неврогенных, сосудистых и нейрохимических компонентов, выясне­ние роли каждого из которых требует дальнейших исследований.