22. Типовой план сестринских вмешательств при столбняке

Проблемы пациента

Цель сестринского вмешательства

Действия медсестры

1. Судороги

Предупредить развитие судорог и травмирование пациента

1. Поместить пациента в отдельную палату с приглушенным светом.

2. Ограничить перемещение персонала по палате.

3. Поместить пациента на надувной матрас и фиксировать его.

4. По назначению врача введение противосудорожной смеси.

2. Гипертермия

Снизить температуру

1. Оказать помощь при гипертермии.

2. По назначению врача введение антипиретиков.

3. Своевременная смена влажного постельного и нательного белья.

3. Нарушение дыхания

Восстановить дыхательные движения

1. Подготовить оборудование для интубации трахеи.

2. Обговорить с врачом режим ИВЛ.

4. Нарушение глотания

Обеспечить полноценное питание

Кормить пациента через назогастральный или назоинтестинальный зонд питательными смесями

5. Метеоризм

Обеспечить отхождение газов

1. Ввести газоотводную трубку.

2. По назначению врача провести стимуляцию кишечника

6. Нарушение мочеиспускания

Обеспечить отток мочи, предупредить инфицирование мочевого пузыря

1. Поставить постоянный катетер.

2. Промывание мочевого пузыря стерильным раствором фурациллина.

7. Опасность развития пролежней

Предупредить развитие пролежней

Проведение мероприятий по профилактике пролежней.

8. Необходимость специфического лечения

Выполнить назначения врача

1. По назначению врача введение ПСС по методу Безредко.

2. По назначению врача проведение симптоматического лечения.

9. Опасность присоединения ВБИ

Предупредить инфицирование пациента

1. Строгое соблюдение СПЭР.

2. Использование одноразового инструментария.

10. Полный дефицит самоухода

Обеспечить комфортные условия для пациента

1. Ежедневно проводить утренний туалет.

2. Своевременная смена нательного и постельного белья.

3. 1 раз в день проводить влажное обтирание кожных покровов.

4. 2 раза в день проводить туалет полости рта и носа.

11. Необходимость интенсивного наблюдения

Своевременно выявить нарушение витальных функций

1. Мониторинг пациента.

2. Заполнение листа интенсивного наблюдения.

Проблемы пациента

Цель сестринского вмешательства

Действия медсестры

1. Нарушение сознания (бред)

Предупредить травмирование пациента

1. Установить индивидуальный пост

2. При необходимости фиксировать пациента

2. Гипертермия

Снизить температуру

1. Оказать неотложную помощь при гипертермии

2. Ввести антипиретик по назначению врача

3. Своевременно заменить влажное нательное и постельное белье.

3. Одышка

Уменьшить ЧДД

1. Ингаляции кислорода через носовой катетер

2. Выполнение назначений врача.

4. Необходимость оперативного лечения

Снизить риск операции

См. план общей подготовки к экстренной операции под наркозом в стадии аналгезии

5. Наличие обширных ран

Обеспечить постоянное промывание раны

1. Следить за исправной работой лаважной системы

2. Пораженную конечность укладывают горизонтально, ниже уровня тела (туловище и здоровая конечность укладывается на дополнительный матрац или специальные валики), под неё стелят дополнительную клеенку и простыню в 2 слоя.

3. Раны сверху закрывают стерильными пеленками.

4. Обеспечивают круглосуточный лаваж растворами окислителей (3% раствор перекиси водорода, 1% раствор перманганата калия).

6. Анорексия

Обеспечить полноценное питание

1. Кормление пациента жидкой пищей, содержащей белок (бульон с протертым мясом, печенью), вплоть до насильственного кормления.

2. Если не удается обычное кормление, то перейти на зондовое и парентеральное питание.

7. Жажда

Обеспечить достаточное введение

1. По назначению врача проведение инфузионной терапии.

2. Обильное питьё морсов, разведенных соков, компотов, отваров шиповника и т.д.

8. Необходимость специфического иммунотерапии

Выполнить назначения врача

1. Ввести ПГС по методу Безредко

9. Опасность ВБИ

Предупредить ВБИ

Провести следующие противоэпидемические мероприятия:

1. Пациента поместить в боксированную палату, где имеется все необходимое для лечения и ухода, для проведения ПСО.

2. В помещении в которых находился пациент заливают 6% раствором перекиси водорода, кварцуют в течении 2 часов, затем делают смывы из всех щелей и из стен, с глубины 1 метр (если они не окрашены). После получения отрицательного результата помещением можно пользоваться.

3. в дистилированной воде, сушат и стерилизуют в сухожаровом шкафу, не выносят из бокса.

4. Матрацы и подушки должны быть обшиты клеенкой. Они вместе с одеялом дезинфицируются в дезкамерах.

5. Нательное и постельное белье, халаты медперсонала на 1 час замачиваются в 6 % растворе перекиси водорода, затем помещаются в клеенчатые мешки с надписью «Загрязнено анаэробной инфекцией» и отправляются в прачечную, где белье кипятится, а затем стирается.

6. Одноразовый инструментарий и использованный перевязочный материал сжигают.

Многоразовый инструментарий моют в 6% растворе перекиси водорода, затем выдерживают в 1% моющем растворе при температуре 45⁰ С 15 минут моют в нем, а потом моют под проточной водой, затем в дистилированной воде, сушат и стерилизуют в сухожаровом шкафу

7. Уборку палаты проводят 3 раза в день 6% раствором перекиси водорода с добавлением СМС с обязательным кварцеванием, после неё в течении 1 часа.

10. Необходимость интенсивного наблюдения

Своевременно выявить развивающиеся осложнения

1. Мониторинг пациента.

2. Заполнение листа интенсивного наблюдения.

11. Дефицит самоухода

Создать комфортные условия пациенту

1. Ежедневно проводить утренний туалет.

2. Своевременная смена нательного и постельного белья.

3. 1 раз в день проводить влажное обтирание кожных покровов.

4. 2 раза в день проводить туалет полости рта и носа.