12. Эндокринные нарушения

Значительные изменения определяются со стороны эндокринной системы.

Снижается функция коры надпочечников, особенно при тяжелом декомпенсированном гипотиреозе.

У женщин наблюдается нарушение овариально-менструального цикла, меноррагии, метроррагии, реже - аменорея. Способность к зачатию сохраняется, но может быть и бесплодие. Нередки осложнения беременности - токсикозы, выкидыши в разные сроки, преждевременные роды.

У мужчин снижается либидо и потенция.

Обоснование диагноза.

Гемограмма. Изменение показателей клинического анализа крови обнаруживаются у большей части больных. Наблюдаются нормохромные, нормоцитарные или макроцитарные анемии с незначительным анизоцитозом и пойкилоцитозом.

Число лейкоцитов не изменяется, определяется относительный лимфоцитоз, увеличение СОЭ.

Биохимические нарушения. При гипотиреозе страдают белковый, углеводный, жировой обмены.

Нарушение белкового обмена. Синтез белка и его распад при гипотиреозе снижены, поэтому в крови определяется уменьшение содержания общего белка и диспротеинемия за счет увеличения содержания гамма-глобулинов.

Повышается уровень свободного фибриногена и повышается толерантность плазмы к гепарину, что может вызвать гиперкоагуляционный синдром со склонностью больных к гиперкоагуляционным процессам.

Нарушение углеводного обмена. Сахар крови натощак чаще нормален, иногда снижен вследствие замедления всасывания глюкозы в кишечнике.

При проведении глюкозотолерантного теста гликемическая кривая уплощена вследствие снижения скорости обмена глюкозы. Гипотиреоз редко сочетается с сахарным диабетом - при декомпенсированном гипотиреозе потребность в инсулине снижается.

Нарушения липидного обмена. Характерно повышение синтеза холестерина и снижение его катаболизма - уровень холестерина повышается до 12-14 ммоль/л. Повышено содержание общих липидов, общих триглицеридов и атерогенных фракций липопротеидов - липопротеидов низкой плотности и липопротеидов очень низкой плотности (пребета- и бета-липопротеидов). Снижена концентрация неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) и антиатерогенных фракций липопротеидов высокой плотности (альфа-липопротеидов).

Вместе с тем у некоторых больных липидный спектр существенно не нарушается.

Нарушения йодного баланса

Функциональная недостаточность щитовидной железы характеризуется снижением накопления йода, связанного с белками крови (СБЙ ниже 270 нмоль/л), и бутанолэкстрагируемого йода (БЭЙ ниже 300 нмоль/л).

Радиометрия щитовидной железы

Гипотиреоз сопровождается снижением поглощения йод-131 щитовидной железой, главным образом через 24-72 часа (при норме 25-50% показатели не превышают 10-15%). Однако следует отметить, что использование радиометрии более целесообразно и информативно при диагностике гипертиреоза, нежели гипотиреоза.

В некоторых случаях определяют поглощение эритроцитами меченого трийодтиронина. У больных гипотиреозом этот показатель снижается до 8% и меньше.

Изменение гормонального фона

Наиболее точным методом исследования функции щитовидной железы является радиоиммунологическое определение тироксина и трийодтиронина в крови. Для гипотиреоза характерно падение уровня общего тироксина ниже 70 нмоль/л и трийодтиронина ниже 1,1 нмоль/л.

Для диагностики начальных проявлений гипотиреоза, проведения дифференциальной диагностики между первичными и вторичными формами гипотиреоза необходимым является радиоиммунологическое определение тиреотропина (ТТГ) в крови. У здоровых людей концентрация его составляет 1,2-2,8 ЕД/мл. При первичном гипотиреозе уровень ТТГ в крови повышен до 10 раз, при вторичном и третичном - снижен.

Дифференциально-диагностическими тестами для разграничения первичного и вторичного гипотиреоза могут служить пробы на стимуляцию щитовидной железы с тиреотропином (с использованием в качестве маркера либо содержание тироксина в сыворотке крови, либо захват радиоактивного йода щитовидной железой). Проведение теста стимуляции гипофиза с тиролиберином (ТРГ) позволяет диагностировать ранние формы заболевания до возникновения клинических и биохимических признаков, разграничить вторичную и третичную формы гипотиреоза.

Первичный гипотиреоз.

Исходный уровень Т₃, Т₄ снижен, поглощение I¹³¹ снижено.

Проба с ТТГ - отрицательна, щитовидная железа на стимуляцию не "отвечает" - уровень Т₃, Т₄, накопление I¹³¹ остается низким.

Проба ТРГ - отрицательна, щитовидная железа не реагирует и на гипофизарную стимуляцию, уровень Т₃, Т₄, накопление I¹³¹ остается низким.

Вторичный гипофизарный гипотиреоз.

Исходный уровень Т₃, Т₄ снижен, поглощение I¹³¹ снижено.

Проба с ТТГ - положительная реакция, повышается содержание Т₃ и Т₄, растет накопление I¹³¹ в железе - неизмененная щитовидная железа способна ответить увеличением синтеза гормонов.

Проба с ТРГ - отрицательная реакция, продукция Т₃, Т₄ неизменна, поскольку гипофиз не в состоянии ответить на гипоталамический стимул повышением продукции ТТГ.

Третичный гипоталамический гипотиреоз.

Исходный уровень Т₃, Т₄, ТТГ снижен.

Проба с ТТГ положительна - уровень Т₃, Т₄ повышается, щитовидная железа "отвечает" на гипофизарный стимул.

Проба с ТРГ положительна - уровень Т₃, Т₄, ТТГ повышается, гипофиз и щитовидная железа отвечают на гипофизарный стимул.

Иммунологические исследования

Для подтверждения диагноза первичного аутоиммунного гипотиреоза проводят определение антител к тиреоглобулину. Тест считается положительным при повышении уровня антител более 4 мкг/мл.

Определение основного обмена

Метод имеет вспомогательное значение для диагностики гипотиреоза и оценки компенсации заболевания на фоне заместительной терапии. Показатели основного обмена варьируют в достаточно широких пределах и могут достигать минус 60% от должных величин (в зависимости от тяжести заболевания).

Время рефлекторного ответа

При измерении времени сухожильного рефлекса с ахиллова сухожилия у больных гипотиреозом отмечается увеличение его продолжительности. По достижении эутиреоидного состояния показатели восстанавливаются до нормальных (или субнормальных величин).

Инструментальное исследование щитовидной железы

Компъютерная томография, радиоизотопное сканирование и ультразвуковое исследование щитовидной железы позволяют визуализировать ткань щитовидной железы, определить причину гипотиреоза.

Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы служат для уточнения характера поражения сердца и гемодинамики.

Электрокардиография

Выраженность ЭКГ-изменений, как правило, соответствует степени тяжести гипотиреоза.

Типична синусовая брадикардия. Иногда наблюдается замедление предсердно-желудочковой проводимости или блокада правой ножки пучка Гиса.

Низковольтная ЭКГ (низкий вольтаж комплексов QRS и зубцов Р и Т) наблюдается у 30% больных.

Деформация конечной части желудочкового комплекса отражает выраженность гипоксии миокарда, проявляется уплощением или двухфазностью зубца Т, реже его инверсией, снижением интервала SТ ниже изолинии.

Эхокардиоскопия

Определяется нарушение фаз сердечного цикла - синдром гиподинамии 1-й или 2-й степени. Изменение центральной гемодинамики при гипотиреозе приводит к гипокинетическому типу циркуляции: уменьшен сердечный выброс, объем циркулирующей крови, скорость кровотока на фоне увеличенного общего периферического сосудистого сопротивления.

УЗИ позволяет выявить даже небольшие объемы жидкости в перикарде.

Фонокардиография

Метод позволяет регистрировать сердечные тоны малой амплитуды и низкоамплитудный систолический шум мышечного генеза - признаки гипотиреоидного сердца.

Гипотиреоз первичный, центральный, периферический, субклинический, транзиторний.

1. Первичный гипотиреоз - развивается вследствие поражения самой щитовидной железы, наиболее частый вариант.

2. Вторичный гипотиреоз - следствие дисфункции гипофиза, нарушения регулирующего и стимулирующего эффекта гипофизарного тиреотропина.

3. Третичный гипотиреоз - наблюдается при заболеваниях гипоталамуса.

4. Периферический гипотиреоз - обусловлен нарушением обмена тиреоидных гормонов на периферии : из Т₄ образуется не активный Т₃, а малоактивный реверсированный RТ₃. Возможно снижение чувствительности рецепторов тканей (резистентность) к тиреоидным гормонам. Наиболее частая причина - нефротический синдром, цирроз печени, беременность.

5. Субклинический гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный стойким пограничным нарушением баланса тиреоидных гормонов в организме, при котором уровень тиреоидных гормонов номальный, а уровень ТТГ умеренно повышен. Клинически симптомы гипотиреоза отсутствуют.

6. Транзиторный гипотиреоз наблюдается при тиреоидитах – функция щитовидной железы спонтанно изменяется от гипотироза до эутиреоза.

Возрастные особенности течения гипотиреоза.

Больным пожилого возраста с коронарной патологией и гипотиреозом, которых длительно не лечили с выраженной клинической картиной, быстрый лечебный эффект нежелательный, поэтому проводят лечение преимущественно тироксином, комбинированными препаратами, тиреоидином, но не трийодтиронином. Прием тиреоидных препаратов усиливает процессы метаболизма в сердечной мышце и тем самым может оказывать содействие развитию или обострению коронарной патологии, инфаркта миокарда. Развитие этих осложнений может спровоцировать и неадекватное дозирование тиреоидных гормонов. Таким больным тиреоидин назначают осторожно, начиная с дозы 0,01 г на пор, увеличивают каждые 5-7 дней на 0,01 г под контролем общего самочувствия, динамики ЕКГ, уровня артериального давления. Оптимальная доза в данном случае должна, с одной стороны, обеспечивать исчезновение большинства симптомов гипотиреоза, а с другой - не ухудшать ход заболеваний сердца. Появление или усиление коронарных симптомов требует немедленного прекращения лечения тиреоидными гормонами, а после перерыва его восстанавливают, снизив дозу препарата.

Лечение гипотиреоза.

Лечение при гипотиреозе начинается с полноценной диеты, содержащей повышенное количество белка и ограниченное количество углеводов и жиров. В рационе больного должно быть 120-140 г белка. При избыточной массе энергетическая ценность пищи ограничивается.

При назначении курса лечения необходимо учитывать вид гипотиреоза (первичный, вторичный, третичный), этиологию его, тяжесть заболевания, возраст больного, наличие осложнений и сопутствующей патологии.

Основным методом лечения всех форм гипотиреоза является заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов. С этой целью используется ряд препаратов, основным действующим началом которых являются два гормона - тироксин (Т₄) и трийодтиронин (Т₃).

Трийодтиронин - таблетка содержит 20 мкг или 50 мкг Т₃.

Активность Т₃ в 5-10 раз больше, чем Т₄. Биологический эффект ранний и выраженный, но выражены и побочные эффекты. Трийодтиронин обладает в 5-10 раз большей биологической активностью, чем тироксин. Первые признаки его действия проявляются через 4-8 часов, максимум - на 2-3-й день, полное выведение - через 10 дней. При пероральном применении всасывается 80-100% принятой дозы, трийодтиронин свободно проникает через клеточные мембраны и действует достаточно быстро. Не кумулируется, поэтому назначают дробно в 2-3 приема. Быстрота эффекта позволяет его использовать в критических ситуациях (гипотиреоидная кома). Трийодтиронин не используют для монотерапии гипотиреоза, так как для создания стабильного уровня его в крови необходимы частые дробные приемы и нередко развивается отрицательный кардиотропный эффект.

Начальная доза - 2-5-10 мкг, дозу увеличивают каждые 3-5 дней на 2-5 мкг. Суммарная доза может достигать 20-100 мкг.

Тироксин - таблетка содержит 100 мкг Т₄.

Лечение тироксином более физиологично, чем Т₃. 80% Т₃ образуется из Т₄ вследствие периферического метаболизма - монодейодирования Т₄. 100 мкг Т₄ по биологическому эффекту эквивалентно 25 мкг Т₃. Тироксин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, и, действуя медленнее, лишен многих отрицательных свойств трийодтиронина. Препарат начинает действовать через 2-3 дня после начала приема, достигает максимума через 2 нед. Тироксин способен к кумуляции - продолжительность действия после полной отмены препарата составляет 7-10 дней. Поскольку тироксин кумулируется, можно принимать 1 раз в сутки.

У пожилых больных монотерапия Т₄ часто неэффективна вследствие нарушения периферического метаболизма тиреоидных гормонов, образование эндогенного Т₃ из экзогенного Т₄ может быть резко снижено.

Поскольку секреция ТТГ определяется уровнем Т4, тироксин может применяться для блокирования зобогенного эффекта тиреостатиков и для лечения тиреоидитов.

Начальная доза 10-25 мкг. Дозу можно увеличивать на 25 мкг каждые 4 недели до достижения 100-200-400 мкг.

Тиреоидин - драже по 0,1 г и 0,05 г.

Наиболее распространенный отечественный препарат, получают из высушенных обезжиренных щитовидных желез убойного крупного рогатого скота. Количество и соотношение йодтиронинов в тиреоидине значительно колеблется в различных сериях препарата, ориентировочно 0,1 г тиреоидина содержит 8-10 мкг трийодтиронина и 30-40 мкг тироксина. Нестабильный состав препарата затрудняет его использование и оценку эффективности на первых этапах лечения, когда нужны точные минимальные дозы. Препарат плохо всасывается из ЖКТ. Кумулируется, можно принимать 1 раз в сутки.

Начальная доза 0,025 - 0,05. Дозу можно увеличивать каждые 7-10 дней на 0,025-0,05 г до достижения оптимальной.

Тиреотом - комплексный препарат. Содержит 10 мкг Т₃ и 40 мкг Т₄.

Тиреотом-форте - 30 мкг Т₃ и 120 мкг Т₄.

Тиреокомб - комплексный препарат. Одна таблетка содержит 10 мкг Т₃, 70 мкг Т₄, 150 мг йодида калия.

Основной принцип лечения гипотиреоза базируется на осторожном и постепенном, особенно в начале лечения, подборе препарата и его дозы. При этом определяющими факторами являются тяжесть, длительность заболевания без лечения и возраст больного. Чем тяжелее гипотиреоз и чем дольше больные (любого возраста) были без заместительной терапии, тем выше их чувствительность к тиреоидным гормонам, и тем более постепенным должен быть процесс адаптации. Заместительная терапия гипотиреоза проводится в течение всей жизни больного.

Лечение тиреоидином больных молодого и среднего возраста без сердечно-сосудистой патологии начинают с дозы 0,05 г в день, постепенно повышая ее каждые 5-7 дней на 0,025 г до необходимой для достижения эутиреоидного состояния.

Тироксин начинают вводить с дозы 10-25 мкг, увеличивая дозу на 25 мкг каждые 4 недели (до 100-200 мкг). Эти препараты можно принимать 1 раз в сутки.

Трийодтиронин начинают в дозе 5-10 мкг в день, дозу повышают каждые 3-5 дней на 2-5 мкг, постепенно доводя до необходимой (в среднем от 20 до 100 мкг в сутки). Препарат назначается дробно на 2-3 приема, в комбинации с тироксином.

При использовании комбинированных препаратов начальная доза - 1/4-1/8 таблетки, дальнейшее повышение осуществляется медленно - раз в 1-2 недели, до достижения оптимальной дозы.

Тиреоидиты, классификация, этиология, клиническое течение, диагностика, лечение.

Тиреоидиты - заболевания щитовидной железы, которые различаются по этиологии, патогенезу, но обязательным компонентом которых являются воспаления.

1. Острый тиреоидит (диффузный или очаговый):

а) гнойный;

б) негнойный.

2. Подострый тиреоидит:

а) диффузный;

б) очаговый.

3. Хронические тиреоидити:

а) аутоимунный тиреоидит (атрофическая форма);

б) фиброзно-инвазивний (Риделя);

в) специфические тиреоидити (туберкулезный, сифилитический, септикомикозный);

г) вызванные физическими или химическими факторами;

д) паразитарные.

Дифференциальная диагностика тиреоидитив с острым клиническим течением.