Глава 12. Консультирование по вопросам зависимостей q 329

Мнение специалиста

Я был просто обескуражен, когда впервые начал работать в центре консультирования. Из тех книг, которые я прочитал о наркотической зависимости, я узнал, что девяносто восемь процентов под­ростков, проходящих лечение, проходят его безрезультатно. Однако в том месте, где я работал, лечение завершалось успехом где-то в 75—80 % случаев. Но это только на момент их выхода из центра. Где-то через три месяца они возвращались к прежнему образу жизни.

Но все же можно многое сделать, чтобы повысить шанс удачного исхода психотерапевтиче­ского консультирования. Я понял это, пройдя трудный путь. Во-первых, вы должны быть честны с ними и общаться на их уровне; если вы будете говорить как психотерапевт, они не станут вас слушать.

Вы должны заступаться за них. Они воспринимают лояльность как заботу. Например, когда кто-то разбил абажур, директор сказал, что не успокоится, пока не узнает, кто это сделал. Я всту­пился за ребят — и он успокоился. После этого случая мои отношения с ними изменились.

Лечение заключается в установлении ограничений. Сила привлекает их внимание. И поэтому вы должны до конца настаивать на своем. Ограничения должны сочетаться с убеждением их в том, что вы заботитесь о них, — заботитесь по-настоящему. Если они подумают, что вам на них напле­вать, у вас нет шанса им помочь.

5. Алкоголь и наркотики часто являются способом самоизлечения, с помощью кото­рого клиент пытается справиться с депрессией или тревогой. Консультант должен попытаться найти и излечить ту глубинную боль, которая подавляется химически­ми веществами.

6. Нужно, чтобы клиент смог пережить и оплакать время, потраченное впустую, — даже потерянное детство. Помогите зависимым освободить свои чувства стыда или злости, оставить прошлое позади и двигаться вперед (Robinson, 1995).

7. Строго регулируемые ежедневные занятия спортом помогают создать более пози­тивную зависимость. Такие виды спорта, как езда на велосипеде, бег, плавание и аэробика существуют для того, чтобы снижать напряжение, увеличивать продук­тивность, повышать уверенность и служить заменой наркотикам (Sachs, Buffone, 1984).

8. Консультант должен отслеживать манипуляции, хитрость и ложь, проявление ко­торых не являются редкостью для тех, кто привык любыми способами получать все, что им нужно. Установление доверительных отношений в такой степени, что­бы стала возможной сильная конфронтация, является основным условием консуль­тирования.

9. Часто приходится вводить правила и ограничения, чтобы обозначить допустимое и отсечь неприемлемое на сессии поведение. Например, консультант может отка­заться работать с клиентом, если он или она не смогут оставаться трезвыми по край­ней мере в течение восьми часов до сессии.

Ю. Так как злоупотребление алкоголем и наркотиками часто сопряжено с низкой са­мооценкой, значительная часть работы должна быть направлена на повышение уверенности в себе и повышение самооценки (Capuzzi, Lecoq, 1983).

330 Q Часть 3. ПРАКТИКА КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

11. Работайте над идентичностью личности, так как зависимые часто склонны к гене­рализации самооценки: «Я зависим». При использовании нарративного подхода в консультировании сама проблема — зависимость — помещается вне личности («За-, висимость совращает вас»), но консультант должен убедиться в том, что клиент не путает свое поведение с тем, кем он является как человек (Winslade, Smith, 1997)1;!

12. Разнообразные приключения и конструктивный риск должны вытеснить наркоти* ческую зависимость (Capuzzi, Lecoq, 1983). Когда человек реализует себя в прей! фессии, учебе, хобби, личной жизни, социальной деятельности, путешествиях ил| какой-либо другой области, потребность в наркотиках как в источнике возбуждч ния или средстве от скуки снижается.

13. Если клиент не может или не собирается полностью воздерживаться от употреблен! ния наркотиков или алкоголя, предложите ему или ей компромисс — умеренном употребление. Такие организации, как Общество разумного употребления спирт*! ных напитков, пользуются относительным успехом у людей, которые прекращаю»! лечение (Shute, 1997).

14. Независимо от используемой модели лечения еще в течение двух лет после окон- i чании сессий (в идеале) необходимы систематическое наблюдение и консультации i (Rotunda, O'Farrel, 1997).

Независимо от того, какую программу использует консультант для помощи клиен-: там, страдающим от наркотической и алкогольной зависимостей, эта работа стала со* ставной частью нашей специальности. Потребность в квалифицированных экспертах? в этой области будет возрастать в той же степени, в которой будет возрастать злоупо-1 требление химическими веществами среди детей, подростков и взрослых.

Резюме

Зависимости являются источником особых трудностей для консультантов, потому чтой

1) эта проблема широко распространена;

2) наркотикив представляют собой внутреннюю ценность для злоупотребляющег поэтому наркомания устойчива к излечению;

3) может присутствовать принуждение к злоупотреблению со стороны сверстников?!

4) наркоманы имеют внешний локус контроля и не способны нести ответственнс за свое поведение;

5) наркоманы обычно безответственны — они могут пропустить или прервать ветре! чу — и поэтому с ними трудно сотрудничать;

6) психологические зависимости лечатся только на психологическом уровне;

7) мотивация наркоманов амбивалентна, потому что наркотики действительно мс гут — несмотря на побочные эффекты — временно подавить утомление, депрессии или тревогу;

8) есть некоторые доказательста наличия у некоторых людей генетических факторов,! обусловливающих предраспложенность к злоупотреблению наркотиками или аЛ-3 коголем, независимо от намерений этих людей;

331

9) люди, страдающие зависимостями, научились манипулировать и обманывать, иг­рать как актеры, а это не способствует продуктивной психотерапевтической работе. Учитывая эти факторы, консультант должен разработать многостороннюю про­грамму лечения, чтобы сломить сопротивление на физиологическом, психологиче­ском, семейном и культурном уровнях. Традиционные подходы, ориентированные на инсайт, в основном бесполезны без дополнительных психотерапевтических мер. Даже при наличии наилучших возможностей лечения прогноз для хронических нар­команов и алкоголиков оставляет желать лучшего.

В основном при работе с любым видом зависимости консультанту рекомендуется использовать любой доступный в мире клиента или психотерапевтической практике способ. Особое внимание следует уделять таким факторам, как влияние семьи, давле­ние сверстников, глубинные личностные конфликты, тенденции к избеганию реше­ния проблем и потребность в немедленном облегчении. Консультант обычно отводит больше времени на установление доверия в психотерапевтических отношениях и на определение того, что определяет ответственное поведение в кабинете консультанта и вне него.

Вопросы для самостоятельного изучения

1. Вспомните эпизод из вашей жизни, когда вы пытались «излечить себя» от какого-либо стресса, может быть, с помощью наркотических веществ. Это могло происхо­дить с помощью употребления веществ (алкоголя, доступных или прописанных ле­карств, кофе, сигарет и т. д.) или иной деятельности, ориентированной на уход от проблемы (сон, изоляция, спорт, еда и т. д.). Опишите позитивное и негативное влияние, которое оказал этот эпизод на вашу жизнь. Что заставило вас остановить­ся?

2. Опишите вашего друга или родственника, чья жизнь значительно изменилась под влиянием злоупотребления алкоголем/наркотиками. Какое влияние оказало его/ ее поведение на вашу жизнь и на жизнь близких ему/ей людей? Что стало реши­тельным шагом, который помог ему/ей остановиться?

3. Существуют две разные точки зрения, в соответствии с которыми: 1) зависимость является генетически заданной, и мы можем лишь помочь клиенту удерживаться от любых соблазнов; 2) зависимость является выбором, основанным на нашем от­казе принимать ответственность за свое поведение. Придумайте диалог между дву­мя приверженцами этих точек зрения, каждый из которых пытается доказать дру­гому свою правоту. Чья позиция вам ближе? Обоснуйте ваше предпочтение.

Домашнее задание

Посетите несколько открытых встреч Анонимных алкоголиков, Анонимных наркома­нов или других подобных групп. Подумайте, как можно интегрировать вашу работу в качестве консультанта с работой, проводящейся в таких группах.

332 Q Часть 3. ПРАКТИКА КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

Рекомендуемая литература

Buelow, G. D., & Buelow, S. A. (1998). Psychotherapy in chemical dependence treatment: A practical and integrative approach. Pacific Grove, С A: Brooks/Cole.

Doweiko, H. E. (1996). Concepts of chemical dependency (3rd ed.). Pacific Grove, CA:; Brooks/Cole.

Fisher, G. L., & Harrison, Т. С. (1997). Substance abuse-.Information for school counselor^! social workers, therapists, and counselors. Boston: Allyn & Bacon.

Gelenberg, A.J., & Bassuk, E. L(Eds.). (1997). The practitioners guide to psychoactive drugs,] New York: Plenum.

Levin, J. D. (1995). Introduction to alcoholism counseling: A bio-psycho-social approach (2nd1 ed.). Washington, DC: Taylor and Francis.

Peele, S. (1998). The meaning of addiction: An unconventional view. San Francisco: Jossey-Bass. ,':

Senay, E. C. (1998). Substance abuse disorders in clinical practice. New York: W. W. Norton. Washton, A. M. (Ed.). (1995). Psychotherapy and substance abuse. New York: Guilford. i

333

глава

Консультирование представителей разных групп населения

В соавторстве с Шейн Хаберстро

Для работы с разными группами населения необходимо не только владеть навыками психотерапевтического консультирования, но также знать и чувствовать потребности конкретных групп. Одни и те же психотерапевтические приемы применяются с муж­чинами и женщинами; одни и те же теории прилагаются и к инвалидам, и к атлетам. У европеоида, монголоида и негроида депрессия или тревожность не имеют качествен­ных различий. Групповая динамика проявляется одинаково и в группах детей, и в груп­пах взрослых, и в группах пожилых людей. Геи и лесбиянки точно так же переживают одиночество, фрустрацию или гнев, как и гетеросексуалы. Преступники, инвалиды или наркоманы — для всех применима эмпатия, конфронтация и другие психотера­певтические стратегии, в зависимости от профессионализма и чуткости консультанта. Но несмотря на все это сходство, вам необходимо будет подстраивать ваши дей­ствия под каждого клиента, который придет к вам на консультацию, в соответствии с его уникальной культурной принадлежностью. Этническая принадлежность, рели­гиозные взгляды, пол, сексуальная ориентация, возраст и культурная принадлежность каждого клиента потребуют от вас гибкости и чуткости в работе. Все усложняет еще и тот факт, что часто внутри вполне конкретных групп наблюдается такое множество различий, что становится просто бесполезно делать какие-либо обобщения. И тем не ме­нее ваша работа заключается в том, чтобы: 1) изучить вашу собственную культурную принадлежность; 2) узнать как можно больше о культурных особенностях каждого клиента; 3) знать, как влияет подавление какого-либо меньшинства или ущемление каких-либо групп; 4) понять свои собственные предубеждения, относящиеся к каким-либо группам и попытаться быть более объективным; 5) адаптировать свои знания и умения в области консультирования так, чтобы вы были способны оказать помощь разным клиентам. Бесспорно, это трудная задача. Но это абсолютно необходимо для того, чтобы ваша работа была эффективной и этически корректной.

334 Q Часть 3. ПРАКТИКА КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

Мнение специалиста

Мне кажется, что именно атмосфера политической корректности затрудняет разговоры о реаль­ных проблемах в данной области. Я имею в виду то, что всем нам необходимо пройти тренинг i восприимчивости к различным культурным группам или что-то в этом роде. В каждом журналв<| полно статей на эту тему, но это ничего не меняет.

Большинство консультантов, принадлежащих к белой расе, научилось притворяться, что < не такие расисты, какими являются на самом деле. Мы не кричим на всех углах о том, что действй тельно думаем. Мы притворяемся либералами, просветленными душами, но все это чепуха. Я HI утверждаю, что сейчас все хуже, чем было раньше, но правда заключается в том, что я, в основй ном, помогаю таким же людям, как я. Они выглядят, как я. Они верят в то же, что и я. Настоящий вызовом для меня является оказание помощи тем, кто не похож на меня. И я знаю, что это дейЙ ствительно трудно, так как я не работаю в тех областях, которые мне наиболее знакомы и удобньш!

Мультикультурный подход

В каком-то смысле идея мультикультурного подхода противоречит в некоторых во-| просах американской идее «большого плавильного котла». Многие люди жестко при* держиваются убеждения, что все люди равны, а любые указания на различия между1! «нами» и «ими» граничит с дискриминацией. Основным заблуждением в подобной! точке зрения является то, что если все мы одинаковы, то что помогло мне, поможет 1 тебе. И консультант, который придерживается подобных убеждений, несомненно, бу*1 дет действовать в соответствии с ними, представляя доминирующий подход, которсйу! му клиент не доверяет или который ненавидит, потому что его так воспитали. Э1 предубеждение выглядит довольно безопасным, но все же влечет за собой весьма йе| приятные последствия. Оцените диалог между школьным консультантом, которь является мужчина белой расы, и его клиентом — наполовину японцем, наполовш американцем:

Консультант: Я слышал о смерти вашего брата. И меня действительно беспс коят несколько наших последних встреч, потому что мне каже ся, что, в основном, говорил я. Мне кажется, что вам сейчас очей грустно, но между нами нет контакта. Как я могу помочь ва выразить ваши чувства? Вы можете плакать, в моем кабине это нормально.

Клиент: (смотрит в пол) Я не знаю.

Совершенно очевидно, что консультант действует с известной на Западе позда№ согласно которой удачное вмешательство психотерапевта вызывает выплеск эмоций у клиента, приводящий к катарсису. Однако выражение сильных чувств и обсуждение! проблем вне семьи противоречит культурным ценностям японо-американского кли*| ента (Herring, 1998). Необходимость понимать и учитывать уникальные культурны^! особенности клиентов послужила импульсом для начала развития течения мульти-'\ культурализма. Более того, сам термин «культура» включает в себя не только расовые;!

335

и этнические барьеры, но и особенности социального положения, пола, возраста, сек­суальной ориентации и физических возможностей.

Без сомнения, мультикультурный подход очень популярен — пожалуй, это самое популярное течение в нашей профессии за последнее десятилетие. И недопустимо, чтобы вопросы мульткультурного подхода рассматривались только в рамках одного курса; элементы этого подхода должны содержаться во всех курсах и соответствую­щей литературе, потому что понимание мира каждого клиента и планирование достой­ных и эффективных вмешательств имеет решающее значение.

Педерсен (Pedersen, 1991) описывает мультикультурный подход как новое, «чет­вертое» направление консультирования, присоединяющееся к традиционным трем — психодинамическому, поведенческому и гуманистическому. Это направление предла­гает свое объяснение поведения человека. Мультикультурный подход заостряет вни­мание на ценности разнообразия культур и на признании того, что на всех людей — и, таким образом, на все отношения на сеансе консультирования — оказывают влияние паттерны мышления и поведения, обусловленные культурными особенностями. Тем не менее задача консультирования разных групп населения в рамках этого сложного течения просто обескураживает. Консультант должен быть знаком с мировоззрением клиента и в то же время общаться с ним как с индивидуальностью (Speight, Meyers, Сох, Highlen, 1991; Arredondo et al, 1996). Более того, грамотные консультанты строят отношения с клиентом, учитывая противодействие собственных личностных и куль­турных барьеров, которые также могут присутствовать у клиента.

Все клиенты одновременно схожи между собой и отличны друг от друга. Консуль­тант может оказать позитивное влияние на клиента, будучи гуманным в общении. Необходимость сочетать ясное понимание и уважение бесчисленного множества куль­турных паттернов с признанием универсальных человеческих качеств, присущих всем людям, является основой консультирования различных групп населения.

Консультанты, способные улавливать тонкости различных культур, обладают сле­дующими качествами:

1. Они придерживаются взглядов культурного плюрализма и стараются узнать как можно больше о различиях между расовыми/этническими группами (Ibrahim, Arre­dondo, 1996).

2. Они осознают влияние своей собственной этнической и культурной принадлежно­сти на свою практику.

3. Они осознают не только преимущества, но и ограниченность своего культурного багажа, и эту ограниченность можно компенсировать лишь большей восприимчи­востью к новому опыту (Aredondo et al., 1996; Corey, Corey, Callanan, 1998).

4. Они воспринимают каждого человека как уникальную личность с системой ценно­стей, на которую оказала влияние культура той среды, в которой он воспитывался (Sue, Ivey, Pedersen,1996).

5. Их способы работы исключительно гибки и эклектичны в зависимости от проис­хождения клиента и его потребностей. Более того, эта гибкость распространяется не только на создание рабочего альянса и выбор вмешательств, но и на сам образ их жизни (Kottler, 1993).

6. Они признают влияние культурного происхождения на представления клиентов о власти, развитии, времени, решении и других понятиях, употребляющихся в кон­сультировании (Pedersen, 1990).

336 Q Часть 3. ПРАКТИКА КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

7. Они свободны от предубеждений и стереотипов, которые могут повредить клиенту (Axelson, 1998).

8. Они принимают и понимают мировоззрение клиентов и стараются понять клиен­тов в процессе оценки, диагноза и выбора лечения (Ibrahim, 1991).

Влияние предубеждений

У вас есть предрассудки? Конечно, есть! Подумайте об этом. Что для вас является! счастьем? Как вы представляете себе психически здорового человека? Ваши ответы! на большинство вопросов о человеческом поведении, религии, философии или здоро^ 1 вье обусловлены вашим мировоззрением. Скажите, разве ваша работа заключается! в том, чтобы убедить клиента, принадлежащего к иной культуре, в том, что причиной I его депрессии являются не вселившиеся в него демоны, а его иррациональная система! взглядов? Неужели вы думаете, что если вы покажете клиенту шаткость его представ-1 лений, то он придет к вам во второй раз?

Если вы все же утверждаете, что не воспринимаете глухих, стариков, представите-; лей разных меньшинств, нищих или инвалидов как людей с отклонениями, эти люди j способны почувствовать ваше настоящее отношение к ним, даже если вы сами его не| осознаете, — ведь они видели столько несправедливости в их жизни! Поэтому — хотаЦ ваше желание помогать всем людям в равной степени достойно похвалы — вы все рае*| но бессознательно и ненамеренно будете подвержены действию предрассудков и пре^| убеждений, что легко смогут почувствовать ваши клиенты. Они научились быть боле чем просто осторожными, особенно из-за таких людей, которые выглядят, как вы.

Члены различных групп населения знают о своих особенностях, и консультан|| который не смог изучить их, не вызовет у клиентов доверия как человек, способны» оказать реальную помощь. Более того, предрассудки и предубеждения действу» в обоих направлениях. Представьте, что вы — консультант, мужчина, принадлежащи| к белой расе. Вы проанализировали все ваши предрассудки и предубеждения. Вы та же осознаете, что как человек, принадлежащий к культуре большинства, вы отражае взгляды тех, на чьей стороне власть и кто не особенно сочувствует притесняемым ело ям населения.

Вообразите, например, что результатом вашей практической деятельности консулй танта на данный момент является наличие всего лишь трех клиентов и огромного ко личества неоплаченных счетов. Приближается время вашего очередного сеанса — че тыре часа, — и вы уже прикидываете, как вы будете работать с новой клиенткой сорокалетней лесбиянкой афроамериканского происхождения. Как грамотный ков сультант-мультикультуралист, прежде чем пригласить клиентку войти и начать се сию с теплого приветствия, вы напоминаете себе, что можно и чего нельзя делать i сессии в данном случае. Она сразу же садится, недоумевая, каким образом этот бель парень, придерживающийся традиционной сексуальной ориентации, может понять ( мир и помочь ей. У вас есть десять минут (если повезет), чтобы доказать, что вы моя те это сделать.

Предрассудки, стереотипы и предубеждения отражают процесс нашего познания I понимания мира (Hayes, 1996). Короче говоря, мы стремимся классифицировать дру*