Мнение специалиста 221

Хорошо, пришло время настоящего признания. Мне нравится пользоваться «Руководство по диаг­ностике». Мне нравятся эти заблуждения, описываемые так, как если бы все описываемые усло­вия реально существовали. Мне нравится притворяться, что я могу разобраться, какому клиенту подходит какая ячейка. Мне нравится, что мы придерживаемся одних взглядов с врачами и психо­логами. Я могу обсуждать данные DSMс лучшими из них. Но что меня увлекает больше всего — это логический процесс, являющийся от начала и до конца частью процесса составления плана лечения. Эта та же самая логика, используемая мною для жизни в мире, который в достаточной степени хаотичен. Перед тем как приступать к вмешательствам, необходимо определить, какие личностные особенности, органические факторы, клинические синдромы, поведенческие призна­ки и семейные влияния могли бы быть ими затронуты. Все это помогает мне определить, как лучше всего подойти к работе с данным клиентом и какие элементы следует в нее включить.

Диагностические вопросы Есть ли признаки наличия

психотических симптомов? Есть ли воздействие органических

факторов?

Сколько времени симптомам? Были ли в прошлом аналогичные

случаи? Есть ли серьезное расстройство

настроения? Есть ли признаки личностного

расстройства?

Поведенческие данные Да, причудливый бред.

Нет. Есть лишь симптомы реактивного

происхождения. Менее недели. Нет, это первый случай.

Нет.

Присутствуют демонстративные особенности, но они не достигают степени расстройства.

Эта серия вопросов позволила бы диагносту дифференцировать краткосрочный психотический эпизод Мисти от других возможных вариантов — шизофрении, шизо-аффективного или аффективного расстройства.

К консультантам редко обращаются за помощью в случаях тяжелых эмоциональ­ных расстройств (и редко их к этому готовят), но для вас важно понимать диагности­ческий процесс и процедуры, которые другие специалисты в сфере охраны психиче­ского здоровья используют в своей работе.

Консультанты также считают, что процесс дифференциальной диагностики полез­но применять при работе с менее тяжелыми случаями, например, с реакциями адапта­ции. Если к вам обращается клиент с жалобами на чувство тревоги, вы должны уметь проводить различия между синдромом беспокойства, реакцией адаптации, сопровож­дающейся тревожным настроением, паническим расстройством и агорафобией. Все эти диагнозы будут иметь общие особенности, но предполагают различные стратегии лечения. Один из признаков эффективности вашей практики - это умение адаптиро­вать то, что вы делаете с клиентами, в соответствии с особенностями предъявляемых ими жалоб и индивидуальными потребностями.

222 О! Часть 2. ПОДХОДЫ К КОНСУЛЬТИРОВАНИЮ

Глава 8. Оценка, тестирование и процесс диагностики q 223 Вопросы этики

Диагнозы служат причиной возникновения этических проблем, связанных с их не­правильным использованием и имеющимися в них изъянами. Во-первых, достовер­ность диагнозов не абсолютна: если несколько клиницистов проводят диагностику одного и того же клиента, то возможно, что они не смогут прийти к единому мнению о том, к какой категории следует отнести данного клиента. Диагнозы часто использу­ются непоследовательным образом и имеют отклонения в сторону патологии, а не здо­ровья. Многие находят этот последний фактор особенно ограничивающим, поскольку большинство консультантов рассматривают комплекс симптомов клиента с позиции развития, а не психопатологии; то есть вместо того, чтобы заниматься исключительно поисками того, что именно не так с нашим клиентами, мы пытаемся обратиться к их внутренним силам, способности к исцелению себя и ресурсам к преодолению законо­мерных жизненных кризисов.

Другими источниками ошибок, влияющих на точность и валидность психиатри­ческого диагноза, являются ожидания консультанта, его теоретическая направлен­ность, навыки проведения наблюдения, так же как и противоречивое поведение кли­ента, его отношение к лечению, социально-экономический контекст и схожесть основ­ных ценностных ориентации клиента и консультанта.

Культурные, расовые и тендерные различия также являются источниками диагно­стических ошибок (Garretson, 1993; Malgady, 1996; Ritchie, 1994; Sinacore-Guinn, 1995), При постановке диагноза бедных людей чаще называют сумасшедшими, в то время как богатых считают просто эксцентричными.

В классификационной схеме, используемой в наши дни, нет ничего сверхъесте­ственного. Нет достаточных доказательств или данных исследований, поддерживаю­щих отдельные категории, которые соотносятся с различными диагнозами в рамках системы DSM-IV. Кролл (Kroll, 1988) обратил внимание на то, что это особенно спра­ведливо для «личностных расстройств», которые, как полагают, имеют стабильные, относительно постоянные особенности, являющиеся частью характерного для чело­века стиля деятельности. Хотя существуют буквально десятки таких диагностичес­ких классификаций, в которые включены такие типы, как параноидные, шизоидные, шизотипические, демонстративные, нарциссические, антисоциальные, пограничные, избегающие, зависимые, компульсивные, пассивно-агрессивные и атипические лич­ностные расстройства, но при этом они не обязательно являются изолированными друг от друга группами, и список только ими не исчерпывается. Кролл отмечает, что хотя таких диагнозов, как расстройство личности по типу «мачо» или «педанта», не суще* ствует, он знает людей, которые, несомненно, соответствуют этому диагнозу. Кроме того, хотя предполагается, что пограничные, нарциссические и демонстративные лич­ности — это действительно разные типы личностей, но встречаются клиенты, соответ­ствующие одновременно критериям всех трех типов. Чтобы еще больше все услож­нить, я добавлю, что традиционные диагностические системы, такие как DSM-1V, с лег­костью можно обвинить в том, что они поощряют консультантов смотреть на людей, как на ярлыки. В одном обзоре литературы по так называемым трудным клиентам — имеются в виду клиенты, не отвечающие привычным ожиданиям консультанта — этих

223

самых клиентов называли «людьми с нарушениями произвольного поведения», «стрес­совыми», «ненавистными», «раздражающими» и даже «страшилищами».

Трудные клиенты сами напуганы. Мы называем их поведение сопротивлением; обыч­но мы пытаемся препятствовать ему или устранить его как с врага, которого нужно унич­тожить. Конечно же, эти люди — не кровожадные барракуды, пытающиеся съесть нас живьем. Часто трудные клиенты — это просто люди с более сложными проблемами, чем те, с которыми мы обычно сталкиваемся, и их стиль взаимодействия отличен от того, чего бы нам хотелось. Вешая на них ярлыки, мы только искажаем правду, которую со­противляющиеся клиенты пытаются донести до нас о своей боли, даже если их способы коммуникации иногда вводят в заблуждение и раздражают (Kottler, 1992, р. 391).

Использование медицинской модели в психотерапевтическом консультировании горячо и страстно осуждалось как морально неприемлемое такими влиятельными уче­ными, как Томас Шац, Р. Д. Лейнг, Ирвинг Гоффман, Теодор Сарбин, и даже председа­телем Верховного Суда США Уорреном Бергером (Edwards, 1982). Критики предо­стерегают от использования диагностической схемы, заимствованной из медицинской модели, поскольку ее понятия скорее описательны, чем нормативны; эта модель ори­ентирована на фиксирование симптомов, а не поведения, на поиск объективных при­чин, на использование в лечении биологических вмешательств, а клиенты в рамках этой модели.определяются как «больные». Уэйкфилд (Wakefield, 1997) полагает, что DSM-IV чересчур перенасыщено и включает в себя даже те диагностические крите­рии, которые не обязательно свидетельствуют о наличии психических нарушений.

Кроме того, диагнозы могут быть бесчеловечны, поскольку они вешают на людей ярлыки, от которых тем не избавиться. Некоторые клиницисты особенно озабочены злоупотреблениями такими терминами, как минимальная дисфункция мозга, гиперки-незия, отсталость при описании агрессивных, активных или легко отвлекающихся детей. Хотя в некоторых случаях использование этих ярлыков, свидетельствующих о наличии нарушений поведения или органических проблем, может быть оправдан­ным, но есть и другие примеры, когда поведение ребенка — это закономерная реакция на сбивающие с толку сообщения родителя или учителя. Между тем ярлыки остаются в головах других людей и в записях, которые так и будут тянуться за ребенком, куда бы он ни шел. По этой причине так важно использовать как можно менее травмирую­щие ярлыки, которые бы точно отражали имеющееся состояние. Между тем при работе с клиентами, имеющими тяжелые психические нарушения, консультантам и школь­ным консультантам следует, когда это необходимо, объединять свои усилия с усилия­ми врачей, оказывающих первую помощь, и других специалистов, занимающихся охра­ной психического здоровья.(Сегозку, Rodgers, Breen, 1997).

Существуют альтернативы диагностическим системам, основанным на медицин­ской модели, которая приравнивает проблемы клиента к патологическим процессам. Например, Бой (Boy, 1989) описывает диагностический метод, основанный на клиент-центрированной модели, которая делает акцент на индивидуальности и уникально­сти человека, а не пытается загнать его в свою ячейку. Вы уже знаете, что консультан­ты, применяющие в работе стратегический подход, предпочитают использовать опи­сательные диагнозы, которые выражены в форме, подразумевающей наличие решения. Использование модели развития при постановке диагноза — другой альтернативный

224 Q Часть 2. ПОДХОДЫ К КОНСУЛЬТИРОВАНИЮ