Котримоксазол (триметоприм и сульфаметоксазол)
Хотя котримоксазол является полезным лекарственным продуктом, данные позволяют предположить, что "часто можно использовать один триметоприм с результатами, равными эффективности комбинированного средства, и, возможно, с меньшей токсичностью" [161].
Однако в развивающихся странах резистентность к триметоприму стала крупной проблемой [162]. Согласно ВОЗ, резистентность к триметоприму представляет собой особенную проблему, поскольку нет другого перорального лекарства для его замены, которое было бы так же эффективно и дешево[163]. Эта проблема существует и в развитых странах. Во многих европейских странах за 1970-е и 1980-е годы резистентность к триметоприму среди бактерий мочевыводящих путей, таких как E. coli, возросла с менее 10% до 30-40%[164].
Комбинированные препараты
Антибиотики, которые даются одновременно, могут быть полезны в очень специфических ситуациях (например, как часть комбинированного лечения при туберкулезе), несмотря на то, что применение двух или более антибиотиков в одно и то же время повышает риск побочных эффектов [165]. Комбинированные антибиотики с постоянной дозой (кроме котримоксазола) имеют немного показаний. Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств содержит только два таких средства (котримоксазол и тиацетазон с изониазидом)[166]. В начале 1960-х гг. наблюдалось изобилие комбинированных антибиотиков; однако органы регламентации, такие как FDA США начали их изъятие, поскольку не было достаточных доказательств их эффективности и безопасности. Позднее, после достаточно качественных проверок были выявлены некоторые антибиотики, имеющие, по всей вероятности, синергистический эффект[167]. Главными среди них являются комбинированные препараты, состоящие из антибиотика класса бета-лактамов и лекарства, подавляющего действия бактериальных ферментов (бета-лактамаз), которые нейтрализуют действие антибиотика. Два таких ингибитора бета-лактамазы - клавулановая кислота и сульбактам - в настоящее время часто встречаются в комбинированных препаратах с постоянной дозой сочетанно с амоксициллином, тикарциллином или ампициллином. Однако даже новые комбинированные продукты не свободны от проблем резистентности[168].
|
Улучшая назначение антибиотиков В 1978 г. в Австралии вышла в свет маленькая брошюра "Руководство по антибиотикам", которая с тех пор регулярно обновляется. В ней приводятся руководящие принципы по использованию антибиотиков, разработанные на основе консенсуса специалистов-медиков. В одной больнице образовательная кампания для популяризации этой брошюры, и ее рекомендации привели к увеличению "надлежащего лечения антибиотиками" с 52% до 70% за период с 1978 по 1982 гг. Две следующие кампании в 12 больницах, проведенные в 1985 и 1986 гг., вызвали аналогичные улучшения в лечении. После вычета суммы затрат на проведение кампаний обнаружилось, что удалось сэкономить значительные средства. Образовательная кампания включала лекцию "академического" представителя, рассылку по почте рекламного материала, содействующего рациональному назначению, плакаты в помещениях больниц, лекции и юмористический видеофильм [1]. В медицинской амбулатории Небраски, США, для улучшения назначения антибиотиков было создано всестороннее руководство по назначению антибиотиков с данными о чувствительности, которое отражало местные условия. Реакция на него врачей была в целом благоприятной, и эта схема распространилась и по другим больницам в Небраске. Врачи попросили также создать отдельные схемы лечения для амбулаторных пациентов и детей [2].
В Йоркшире, Великобритания, в районной больнице общего типа назначения антибиотиков для профилактики хирургических инфекций менялись каждые полгода, с приходом каждой новой группы молодых врачей. Обследование выявило, что лишь 17% назначений было надлежащими. После введения в практику формального руководства надлежащее назначение улучшилось до 60% случаев. Была также достигнута значительная экономия средств [3]. На Фиджи учебная программа для персонала всех амбулаторий и пунктов первой помощи помогла почти на 50% снизить ненадлежащее использование антибиотиков при лечении острых респираторных инфекций. До начала учебных курсов в 1988 г. антибиотики неправильно назначались для лечения кашля и насморка в 43% случаев. После обучения только 24% пациентов с кашлем и насморком получали антибиотики [4]. Некоторые уроки для лиц, определяющих политику, и администраторов позволяет извлечь опыт больницы на 600 койко-мест в Северной Каролине, США, где была отменена политика ограничения антибиотиков. Было решено, что политика ограничения требовала слишком много усилий и средств. Однако ее отмена привела к увеличению числа терапевтических курсов до 158% (с 413 во время шестимесячного периода ограничения до 1064 за шесть месяцев после отмены ограничений). Расходы на антибиотики выросли на 103%, с 154542 до 313905 долларов. Также увеличилось ненадлежащее использование по крайней мере одного из антибиотиков. Исследователи, изучающие перемены в политике, рекомендовали другим больницам, что план отмены существующих ограничений на антибиотики "следует осторожно взвесить, так как этот шаг может серьезно повлиять на затраты на противомикробные средства и на качество медицинской помощи" [5].
Источники:
|
Во многих странах обнаруживается изобилие ненадлежащих антибиотических комбинаций. По словам др. Эдмундо Ферраза [Edmundo Ferraz], президента Бразильской ассоциации по контролю за госпитальными инфекциями, 390 из 795 антибиотиков на бразильском рынке должны быть изъяты, так как являются "неподходящими" комбинациями, которые могут "нанести серьезный вред здоровью". В материалах, поданных в качестве доказательства министру здравоохранения Бразилии, он говорит, что резистентность к антибактериальным средствам в Бразилии стала реальной проблемой из-за ненадлежащего использования этих лекарств [169].