Выбирая правильный ок

Первым шагом к более рациональному использованию будет выявление тех женщин, которые могут применять оральные контрацептивы. Вторым шагом - решить, какой из них использовать. Сейчас почти общепринятом мнением стало то, что лучшими являются ОК с низкими дозами стероидов.

«Безопаснее малые ОК (т.е. с более низкой дозой). Доза этинилэстрадиола (ЭЭ) не должна превышать 30-35 мкг в комбинации с также низкой дозой избранного прогестагена - так как оба гормона способны вызывать нежелательные метаболические эффекты и их эпидемиологические последствия. Доза и эстрогена, и избранного прогестагена должны быть наименьшей приемлемой дозой для конкретной женщины. Последние данные свидетельствуют о том, что такая политика действительно снижает риск основных побочных эффектов. Клинический опыт показывает, что небольшие побочные эффекты (кроме тех, которые связаны с менструальным кровотечением) также случаются реже и в менее тяжелой форме» [41]

Американская Медицинская Ассоциация (АМА) утверждает, что "как правило, предпочтительно использование препаратов с наименьшим количеством стероида, сопоставимым с эффективностью и допустимыми побочными эффектами. Это значит, что для женщины, впервые начинающей прием ОК, следует выбирать продукт, содержащий менее 50 мкг эстрогена" [42]. Поскольку препараты с высокой дозой эстрогена ассоциируются с большей частотой побочных эффектов при равной эффективности, Управление по контролю за пищевыми и лекарственными продуктами США (FDA) рекомендовало прекратить их маркетинг в США[43]. FDA также предупредило фирмы-изготовители ОК, чтобы они не использовали необоснованные утверждения в своих материалах для продвижения продукта, к которым они прибегают в попытке указать на несуществующие отличия между ОК с низкими дозами стероидов. Согласно FDA, "среди поданных в Управление данных не было таких, которые демонстрировали бы, что у ОК с низкой дозой стероида действительно существуют отличия, упомянутые в рекламных материалах, и даже если такие отличия существуют, они не являются клинически значимыми[44]."

Комитет Великобритании по безопасности медикаментов рекомендовал, чтобы "женщинам, получающим ОК, назначался бы продукт с наименьшим достаточным количеством как эстрогена, так и прогестагена" [45].

Моногормональные прогестагенные оральные контрацептивы (МГПОК) "подходят пациенткам более старшего возраста, для которых эстроген может быть фактором риска, для заядлых курильщиц, и для женщин, у которых эстроген вызывает тяжелые побочные действия" [46]. Поскольку МГПОК не влияют на количество грудного молока, и, как было показано, лишь мельчайшее количество гормона попадает в молоко, МГПОК широко используются женщинами, вскармливающими младенца грудью[47]. Однако, поскольку гормоны могут повлиять на эндокринный баланс у младенца[47a], и долгосрочные последствия этого влияния неизвестны, в период грудного вскармливания предпочтительно использовать негормональную форму контрацепции.

Независимо от того, какой ОК выбирается, "пациенткам необходима периодическая оценка ситуации с побочными эффектами" [48]. Согласно АМА, "следует проводить регулярное наблюдение за пациентками, принимающими ОК. Кровяное давление следует измерять раз в полгода, а раз в год проводить физический осмотр, включая анализ мочи, пальпацию печени и осмотр молочных желез и тазовых органов. Следует побуждать пациенток к самостоятельному ежемесячному обследованию молочных желез[49]."

Во многих развивающихся странах проведение регулярных осмотров маловероятно. В некоторых странах программы по распространению оральных контрацептивов направлены исключительно на женщин, у которых нет доступа к медицинской помощи. Это означает большую вероятность того, что ОК будут использовать группы женщин высокого риска, и что труднее будет получить последующую медицинскую помощь в случае неприятных или опасных побочных эффектов [50].

Рациональное применение в развивающихся странах также осложняется изобилием разнообразных типов ОК на рынке. Др. Джону Гилбоду [John Guillebaud], гинекологу и специалисту в области семейного планирования, был задан вопрос: "какие конкретно КОК неприемлемы для нормального назначения?". Ответ был такой:

«Во-первых, ОК с дозой эстрогена в 50 мкг, поскольку в большинстве случаев можно достичь эффективной контрацепции с меньшими дозами эстрогена... Во-вторых, препараты, содержащие 250 мкг левоноргестрела (Эугинон 30, Овран 30) и 2000 мкг этинодиола диацетата (Конова 30), являются несбалансированными... Их использование следует ограничить главным образом гинеколологическими показаниями ... Микрогинон/Овранетт и Неокон/Норимин вызывают неблагоприятные изменения в липидах, достаточные, чтобы прекратить рекомендовать их в качестве ОК первого выбора для женщин, начинающих использовать этот метод» [51]

Еще одним препаратом сомнительной ценности является Лоэстрин 20, описанный в Британскойм национальном фармакологическом справочнике как "менее подходящий для назначения", поскольку доза эстрогена в нем может быть слишком мала для обеспечения достаточной контрацепции [52].

В период 1980-х гг. произошел "резкий сдвиг" к оральным контрацептивам с низкими дозами стероидов, особенно - в индустриальных странах. Согласно данным IMS(международной фирмы, занимающейся исследованиями рынка), к 1987 г. ОК с низкой дозой стероида составляли 85% из всех закупаемых в аптеках КОК в 18 индустриальных странах, и около 60% - в 19 развивающихся регионах[53]. Даже в такой ситуации, как показывает таблица, более 40% из 47 оральных контрацептивов, в 1990-1991 гг. имевшихся на рынке в четырех регионах третьего мира, могут считаться менее подходящими для назначения; обычно причиной был максимально приемлемый уровень эстрогена в комбинации с высоким уровнем активности прогестагена, или их несбалансированная комбинация, с чрезмерным содержанием прогестагена.

Таблица 22.1. Оральные контрацептивы на рынке некоторых регионов (1990-1991)

Фирменное название и компания	ЭСТ, мкг	ПРО, мг	ПРО АКТ	Тип прогестерона	Наличие
Лекарства первого выбора
Brevinor (Syntex)	35	0,50	Н	норэтистерон	А, К, С
Gynera (Schering AG)	30	0,08	Н	гестодин	K
Loestrin 30 (Parke-Davis)	30	1,50	Н	норэтист. ацет.	А
Marvelon 28 (Organon)	30	0,15	Н	дезогестрел	П
Minulet (Wyeth)	30	0,08	Н	гестодин	А
Ortho Novum 1/35 (Ortho)	35	1,00	Н	норэтистерон	К
Ortho Novum 7-7-7 (Ortho)	35	0,75	Н	норэтистерон	К
Ovysmen (Ortho-Cilag)	35	0,50	Н	норэтистерон	А, С
Synphase (Syntex)	35	0,71	Н	норэтистерон	К, С
Trinovum (Cilag)	35	0,75	Н	норэтистерон	А
Лекарства второго выбора
Anteovin (Medimpex)	50	0,13	С	левоноргестрел	А, С, К
Logynon/ED/Triquilar(Schering)	32	0,09	С	левоноргестрел	А, С, К
Lyndiol (Organon)	50	2,50	С	линестренол	А
Minovlar 21 (Schering)	50	1,00	Н	норэтист. ацет.	Р
Non-Ovlon (Germed)	50	1,00	Н	норэтист. ацет.	С
Norimin (Syntex)	35	1,00	Н	норэтистерон	А, С
Norinyl-1 (Syntex)	50	1,00	Н	норэтистерон	А, С, К
Ortho Novin (Ortho-Cilag)	50	1,00	Н	норэтистерон	С
Ortho Novum 1/50 (Ortho)	50	1,00	Н	норэтистерон	С, К
Trinordiol (Wyeth)	32	0,09	С	левоноргестрел	А, С, К
Yerminol (Ciba)	40	2,00	н/д	линестренол	А, С
Специальное использование - МГП
Femulen (Searle)		0,50	н/д	этинодиола диац.	А
Micronor (Ortho-Cilag)		0,35	н/д	норэтистерон	А, С
Noriday (Syntex)		0,35	н/д	норэтистерон	А, С
Посткоитапьные
Postinor (Medimpex)		0,75	н/д	левоноргестрёл	А, С, К, П
Менее подходящие
Anovlar 21 (Schering)	56	4,00	В	норэтист. ацет.	П
Conova 30 (Searle)	30	2,00	В	этинодиола диац.	А, К
Eugynon/ED (Schering)	50	0.50	В	норгестрел	А, С, К
Gravistat (Germed)	50	0,13	В	левоноргестрел	С
Loestrin 20 (Parke-Davis)	20	1,00	Н	норэтист. ацет.	А, С
Microgynon 30/ED (Schering)	30	0,15	В	левоноргестрел	А, С, К
Neogynon/ED (Schering)	50	0,25	В	левоноргестрел	А, С, К
Nordette (Wyeth)	30	0,15	В	левоноргестрел	А, С, К, П
Nordiol (Wyeth)	50	0,25	В	левоноргестрел	А, С, К
Ortho Novum (Ortho)	100	2,00	н/д	норэтистерон	К
Ortho Novum 1/80 (Ortho)	80	1,00	Н	норэтистерон	К
Ovidon (Medimpex)	50	0,25	В	левоноргестрел	А, С
Ovostat (Organon)	50	1,00	н/д	линестренол	А
Ovostat 28 (Organon)	50	1,00	н/д	линестренол	А
Ovral (Wyeth)	50	0,50	В	норгестрел	А, С, К, П
Ovulen 50 (Searle)	50	1,00	В	этинодиола диац.	А, С, К
Rigevidon (Medimpex)	30	0,15	В	левоноргестрел	А, С

Обозначения:ЭСТ= количество эстрогена в микрограммах;ПРО= количество прогестогена в миллиграммах;ПРО АКТ= активность прогестагена, выраженная как высокая (В), средняя (С), низкая (Н) или нет данных (н/д)Наличие:А= Африка (29 продуктов)К= Карибы (25 продуктов)С= Средний Восток (27 продуктов)П= Пакистан (6 продуктов);Выбор/рейтинг:первый выбор при назначении(низкий уровень эстрогена и низкая активность прогестагена);второй выбор(либо низкий уровень эстрогена со средней активностью прогестагена, либо более высокий уровень эстрогена с низкой активностью прогестагена);cпециальное использование: моногормональные прогестагеновые таблетки, которые рекомендуются женщинам более старшего возраста или тем, у кого эстрогенсодержащие таблетки вызывают сильные побочные эффекты;менее подходящие= таблетки, которые трудно рекомендовать, обычно потому, что они содержат более высокий уровень эстрогена вместе с высокой активностью прогестагена, или несбалансированы - т.е. уровень прогестагена слишком высокий.

Источники:MIMS Africa(июль 1991),MIMS Caribbean(январь 1991),MIMS Middle East(июнь 1990),QIMP(Пакистан, март-август 1990).

Дополнительная информация дается в главах: Контрацептивные средства Внутриматочные средства Инъекции Имплантаты