18. Лекарства при беременности Ненужный риск

Американка Маргарет, 31 год, после многолетних попыток, которые они с мужем предпринимали для зачатия ребёнка, наконец забеременела. Примерно в это же время, и еще до того, как она поняла, что беременна, дерматолог назначил ей для лечения кистозных угрей новое лекарство аккутан (изотретинол). Она принимала это лекарство 6 недель, и состояние ее кожи улучшилось. На 34-ой недели беременности у Маргарет начались преждевременные роды. Ее новорожденная дочь весила чуть больше двух килограммов; у нее был порок сердца, а головной мозг покрывала вода. Девочка, которую назвали Сьюзан, прожила только несколько недель [1].

Во время первых трех месяцев беременности (первого триместра) и особенно между восемнадцатым и шестидесятым днем, в период формирования органов, плод наиболее уязвим для лекарств, которые могут вызывать врожденные дефекты развития [2]. Такие тератогенные лекарства могут быть смертельными для плода и привести к выкидышу или рождению неполноценного ребёнка. В период с четвертого по шестой месяц (второй триместр) беременности тератогенные лекарства все еще могут привести к нарушениям развития и функций, особенно в головном и спинном мозге, но эти нарушения редко бывают летальными. Лекарства, получаемые в период поздней беременности, могут вызвать проблемы во время родов или сразу же после них; в результате может наступить смерть, так как использование лекарств часто вызывает дыхательную недостаточность. Это особенно опасно для недоношенных детей, легкие которых при рождении недостаточно развиты.

По оценкам, только 3% врожденных аномалий определенно связаны с лекарствами [3], однако растет число лекарств, о которых становится известно, что они вызывают аномалии. Самое известное из них - талидомид. В ноябре 1956 г. талидомид впервые поступил на рынок как средство для использования при широком спектре заболеваний, включая грипп, функциональные расстройства желудка и желчного пузыря, легкую депрессию, бессонницу и предменструальное напряжение. Лекарство широко рекламировалось - без достаточных доказательств - в качестве безопасного и эффективного средства для использования при беременности. Трагический результат - около 10000 новорожденных с серьезными дефектами развития - теперь уже стал историей[4].

С годами список тератогенных лекарств вырос, и включает теперь талидомид, лекарства против рака, гормоны (включая ДЭС), варфарин, пеницилламин, лекарства при гипо- и гипертиреозе, противосудорожные средства, ингаляционные анестетики, алкоголь, некоторые психотропные препараты, тетрациклин и другие антибиотики, и производные ретинола [5]. Тератогенный эффект может давать витамин А в высоких дозах[6]. В таблице18.1описана система, разработанная австралийским Комитетом по оценке лекарств для классификации различных лекарств при беременности.

Таблица 18.1. Австралийская система классификации риска

Категория	Описание
A	Лекарства, которые принимало большое количество беременных женщин и женщин детородного возраста без увеличения частоты пороков развития или других прямых или косвенных вредных воздействий на плод, находившийся под наблюдением.
В	Лекарства, которые принимало лишь ограниченное количество беременных женщин и женщин детородного возраста без увеличения частоты пороков развития или других прямых или косвенных вредных воздействий на плод, находившийся под наблюдением. Так как опыт воздействия лекарств в этой категории людей ограничен, результаты токсикологических исследований на сегодняшний день (включая репродуктивные исследования на животных) указаны путем отнесения к одной из трех подгрупп: В1  Исследования на животных не выявили признаков повышенной частоты поражения плода. В2  Исследования на животных недостаточны и могут быть неполными, но имеющиеся данные не свидетельствуют о повышенной частоте поражения плода. В3  Исследования на животных свидетельствуют о повышенной частоте поражения плода, но значение этих данных применительно к людям считается неопределенным.
С	Лекарства, которые благодаря своим фармакологическим свойствам оказали или подозреваются в оказании вредных воздействий на человеческий плод или новорожденного, но не вызывали врожденных пороков развития. Эти вредные эффекты могут быть обратимыми. Дальнейшие подробности можно узнать из прилагаемого текста.
X	Лекарства, которые имеют такой высокий риск нанести необратимый вред плоду, что они не должны использоваться при беременности, или там, где имеется возможность беременности.

Источник: Australian Drug Evaluation Committee,Medicines in Pregnancy, Canberra, Australian Goverment Publishing Service, 1989, pp1-4.

Использование лекарств при беременности продолжает оставаться противоречивой, малоизученной областью - как в отношении риска, так и пользы. Есть очень мало лекарств, которые безусловно безопасны при беременности. В одном авторитетном учебнике фармакологии указывается, что "плод по крайней мере до некоторой степени испытывает воздействие практически всех лекарств, принимаемых матерью" [7]. Если женщине необходимы лекарства во время беременности или когда беременность может наступить, следует предпочесть новым препаратам те, которые широко использовались и доказали свою безопасность в обычной практике.