221

Предисловие

Учебное пособие по анатомии человека ответами на экзаменационные вопросы помогает студентам подготовиться и хорошо изложить сложный анатомический материал не только на экзамене, но и на текущих и контрольных занятиях, коллоквиумах и зачетах. В нем доступно, кратко и содержательно освещены все разделы системной, нормальной анатомии по разделу центральной и периферической нервной системы и органов чувств. Пособие принесет пользу при систематической проработке базового учебника академика Михаила Романовича Сапина, анатомических атласов и дополнительной медицинской литературы. Оно позволит хорошо освоить анатомические препараты, рентгенограммы, томограммы, разбирать и решать клинико-анатомические ситуации. Приведенные в пособии ответы обобщают полученные знания и учат профессионально грамотному воспроизведению.

Для более глубокого понимания и объяснения анатомических фактов и теоретических положений, совершенствования ассоциативного мышления и памяти приводятся клинические примеры, доступные для восприятия студентами младших курсов. Ответы формируют полное и последовательное представление о строении и топографии органов, сосудов и нервов.

Содержательный материал, излагаемый в пособии, соответствует примерному ответу экзаменующегося студента при сдаче переводного экзамена, отчета или зачета по анатомии человека и является эталоном устного или письменного ответа. Сам вопрос в полной и соответствующей федеральной программе редакции приводится в начале каждой главы, и он оформлен в виде своеобразного эпиграфа. Кроме того, перед каждым разделом во введении приводится лекционный материал с изложением новых данных и оригинальных концепций.

Пособие представляет интерес и для студентов старших курсов медицинских и биологических вузов, для врачей-интернов, ординаторов, аспирантов и практикующих врачей, так как в нем много справочных сведений и клинико-анатомических сопоставлений.

Введение в центральную неврологию

Устройство и работу нервной системы в наше время рассматривает несколько теорий, возникших на основе открытия в XIX веке нейрона, как структурно-функциональной единицы нервной системы.

• Нейронная теория установила, что отростки нейронов (аксоны и дендриты) образуют контактные соединения - синапсы, в которых передача импульса осуществляется при помощи биохимических посредников, по-современному, трансмиттеров (Рамон-и-Кахал). Нейроны рассматриваются как специализированные клетки по приему, обработке, кодированию, передаче и хранению информации.

Асинаптическое устройство нервной системы отражено в ретикулярной и нейрофибриллярной теории (Гольджи и др.).

Многообразие специфических и неспецифических функций нервной клетки и мозга сформировало несколько психофизиологических теорий.

• Функциональная теория нервизма основана на открытии условных и безусловных рефлексов, сигнальных систем, анализаторов (И. М. Сеченов, И. П. Павлов – Нобелевский Лауреат).

• Функциональная теория психоанализа рассматривает взаимоотношение сознательного и бессознательного в управлении организмом (З. Фрейд - Нобелевский Лауреат).

• Теория взаимодействия функциональных систем мозга – сенсорных, двигательных, вегетативных показывает интегрирующую роль коры (П. К. Анохин).

• Нейроэндокринная теория считает, что управление организмом осуществляется не только нервно-электрическими импульсами, но и нейрохимическими факторами - гормонами, нейротрансмиттерами и нейротрофинами (Э. Селье и др.).

Положение о том, что нейроны гибнут и не восстанавливаются (Рамон-и-Кахал) к настоящему времени пересмотрено, так как установлено, что нейрогенез продолжается и во взрослом мозге. Он осуществляется стволовыми клетками, располагающимися в эпендимной и субэпендимной зонах желудочков головного мозга и центрального канала спинного мозга. Эти клетки могут превращаться в любые клетки разных тканей, в том числе и крови. В мозге же они дифференцируются в нейроны, астроциты и олигодендроглию. Уже известно, что из них возникают мотонейроны передних рогов спинного мозга, но пока нет данных о формировании из них больших пирамидных клеток Беца. Нейрогенез стимулируется разными факторами как нормальными, так и патологическими. Например, возрастание функциональной активности мозга или его глобальная ишемия, гипер- и гипокапния усиливают дифференцировку стволовых клеток, и это рассматривается как компенсаторная реакция.

Убеждение о высокой чувствительности нервных клеток к повреждению опровергается новыми исследованиями, доказавшими что жизнеспособность синаптических связей, как самых чувствительных к повреждению, сохраняется от 10-30 минут до 2-3 и более часов. Особенно, если приняты меры по снижению биохимической и физиологической активности нейронов (охлаждение, медикаментозные блокады, кислород, глюкоза и др.). Структурно-функциональное восстановление возможно даже для ганглионарных клеток глазной сетчатки с появлением возможности различать ими свет и темноту.

Взгляд на перестройку нейронов после повреждения прошел путь от отрицания её, потом до признания медленного и ограниченного восстановления, а сейчас до описания очень быстрых и практически не ограниченных структурно-функциональных изменений в лучшую сторону. Нейроны, потерявшие афферентные связи, уже через несколько минут или часов начинают отвечать на стимуляцию соседних клеток интактных зон, и чем интенсивнее она проводится, тем быстрее восстанавливаются поврежденные клетки. В процессах восстановления нейронов обязательно участвуют иммунные клетки мозга, вплоть до собственной гибели.

По современным представлениям синапс далеко не единственная форма коммуникации нейронов. Да и в самой синаптической щели установлены новые структуры — синаптомы. Посредники в передаче импульса всё чаще стали называться трансмиттерами и трансдукторами, кроме классических медиаторов ацетилхолина и норадреналина, к ним относят многие другие: дофамин, серотонин, глютамат (ГАМК), опиаты (эндорфины и энкефалины). Они составляют разнообразные и многочисленные комбинации в синапсе. Одиночный нейрон, таким образом, представляет гибкую систему с вариабельным набором химических посредников, что позволяет ему работать с сигналами гораздо с большим разнообразием, чем считалось ранее. При закладке, развитии и перестройке нервной системы трансмиттеры, кроме того, управляют пролиферацией нервных и глиальных клеток, так как обладают нейротрофической функцией. Они способны не только к локальному действию в синапсе, но и участвуют в объемных коммуникациях нейронов и регулируют локальный кровоток в мозге. Поэтому нейроны, иммунные и другие клетки мозга обладают рецепторами для восприятия нейротрансмиттеров.

Нейроны, вырабатывающие трансмиттеры, располагаются локальными группами в мозговом стволе и мезолимбической области. В ядрах шва продолговатого мозга образуется серотонин. Нейроны голубоватого пятна синтезируют норадреналин. В черной субстанции ножек мозга вырабатывается дофамин. Нейроны способные к синтезу трансмиттеров обозначают как серотонинэргические, дофаминэргические, норадреналинэргические клетки. Своими отростками они формируют одноименные проводящие пути разных направлений: восходящие и нисходящие, опоясывающие.

В аксонах выявлен активный передающий аппарат в виде периаксоплазматических бляшек, расположенных в корковой зоне этих длинных отростков. Представление о пассивности дендритов оставлено, а на основе биофизических и биохимических исследований установлено, что они активно проводят возбуждение, как в корковых, так и в подкорковых, особенно в гиппокампальных нейронах. Оба вида отростков (аксоны и дендриты) способны к локальному образованию белка.

Головной и спинной мозг занимают в теле человека срединную позицию и хорошо защищаются черепом, позвоночником и собственными тремя оболочками с пространствами между ними. Все органы как бы группируются вокруг головного и спинного мозга. Туловище отличается строго метамерным (сегментарным) строением и это обуславливает сегментарную иннервацию, что при закладке и развитии приводит к полному соответствию невромеров сомитам.

В филогенезе позвоночных билатеральная симметрия и дифференцировка головного и каудального концов тела привела к разделению периферической нервной системы на соматическую и вегетативную (автономную) систему.

Черепные и спинномозговые нервы подчиняются закону билатеральной симметрии и поэтому представлены парами в составе правых и левых нервов. К иннервируемым органам нервы направляются вместе с сосудами по кратчайшему пути, используя при этом медиальные и задние позиции и располагаясь так, что кости, мышцы, органы защищают нервы и сосуды. На конечностях, шее, в стенках груди и живота нервы проходят в составе сосудисто-нервных пучков, окруженных фасциальными влагалищами. Кожные нервы распространяются вместе с поверхностными венами, мышечные и органные в составе сосудисто-нервных пучков. При развитии многие нервы перемещаются вслед за мышцами и органами, с которыми они вместе закладывались.

Альтернирующие синдромы (перекрестные, противоположные) характеризуются нарушениями функции черепных нервов на стороне поражения и центральным параличом, парезом конечностей или проводниковым расстройством чувствительности на противоположной стороне. Они возникают при поражении анатомических составляющих мозгового ствола: ножек мозга – пединкулярные перекрестные синдромы, моста - понтинные, продолговатого мозга – бульбарные. К ним же относится и перекрестная гемиплегия — повреждение перекрещивающегося на разных уровнях мозга пирамидного проводящего пути. Поэтому возникает, например, паралич или парез правой руки и левой ноги при поражениях ниже мозгового ствола. При противоположной гемианестезии повреждаются восходящие пути: спиноталамические и бульботаламические тракты, волокна медиальной петли.