Классические типы заживления

При возможном разнообразии вариантов течения раневого процесса в зависимости от характера ранения, степени развития микрофлоры, особенностей нарушения иммунного ответа они всегда могут быть сведены к трем классическим типам заживления:

 заживление первичным натяжением,

 заживление вторичным натяжением,

 заживление под струпом.

 Заживление первичным натяжением (sanatio per primam intentionem) является наиболее экономичным и функционально выгодным, оно происходит в более короткие сроки с образованием тонкого, относительно прочного рубца. Первичным натяжением заживают операционные раны, когда края раны соприкасаются друг с другом (соединены швами). Количество некротических тканей в ране при этом небольшое, воспаление выражено незначительно. После стихания явлений воспаления и очищения раны от нежизнеспособных клеток в фазе регенерации между стенками раневого канала формируются соединительнотканные сращения за счет образуемого фибробластами коллагена и прорастающих сосудов. Одновременно происходит нарастание эпителия с краев раны, что служит барьером для проникновения микробов. Случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краев до 1 см также могут заживать первичным натяжением без наложения швов. Это происходит из-за сближения краев под воздействием отека окружающих тканей, а в дальнейшем их удерживает образующаяся "первичная фибриновая спайка". Таким образом, при данном способе заживления между краями и стенками раны никакой полости нет, и образующаяся ткань служит лишь для фиксации и укрепления срастающихся поверхностей.

Первичным натяжением заживают только неинфицированные раны: асептические операционные или случайные раны с незначительным инфицированием, если микроорганизмы погибают в течение первых часов после повреждения. Развитию инфекционного осложнения в ране способствует наличие субстрата для жизнедеятельности микробных агентов. Таковыми могут быть гематома, обилие некротических тканей, наличие инородного тела. Гематома, кроме питательной среды для микроорганизмов, является также фактором, обеспечивающим отсутствие плотного соприкосновения стенок раны. Инородное тело, имеющееся в ране, может служить источником инфекции и вызывать реакцию отторжения, сопровожyающуюся выраженным, длительно текущим воспалением и некрозом окружающих тканей. Для заживления первичным натяжением необходимо отсутствие факторов, нарушающих общее состояние пациента и отрицательно влияющих на течение раневого процесса. Таким образом, для того чтобы рана зажила первичным натяжением, необходимо соблюдение следующих условий:

 отсутствие в ране инфекции,

 плотное соприкосновение краев раны,

 отсутствие гематом и инородных тел в ране,

 отсутствие в ране некротических тканей,

 удовлетворительное общее состояние больного (отсутствие общих неблагоприятных факторов). Заживление первичным натяжением проходит в кратчайшие сроки, практически не приводит к развитию осложнений и вызывает меньшие функциональные изменения. Это наилучший тип заживления ран, к которому всегда нужно стремиться, а значит, соблюдать необходимые для этого условия. Заживление вторичным натяжением

Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundam intentionem) - заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани. В этом случае когда заживление происходит после выраженного воспалительного процесса, в результате которого рана очищается от некроза. Для заживления ран вторичным натяжением необходимы условия, противоположные тем, которые способствуют первичному натяжению:

 значительное микробное загрязнение раны,

 значительный по размерам дефект кожных покровов,

 наличие в ране инородных тел, гематомы,

 наличие некротических тканей,

 неблагоприятное состояние организма больного. При вторичном натяжении также присутствуют три фазы заживления.

ЛЕКЦИЯ «ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА»

Оперативная хирургия-это учение о хирургических операциях, задачей которого является разработка и изучение хирургических доступов, технических приемов им средств оказания оперативных пособий.

Понятие «хирургическая операция» включает в себя инструментальное вмешательство, связанное с травмированием тканей и органов больного с целью устранения болезненных патологических расстройств с возможно более полным восстановлением функциональных отношений тканей и органов.

В хирургической операции различают два основных момента: оперативный доступ (часть операции, которая обеспечивает хирургу обнажение патологического очага) и оперативный прием (основная часть операции, местное механическое вмешательство па патологическом очаге).

Название операции складывается из наименования органа и названия оперативного приема (например, гастрэктомия - полное удаление желудка, гастростомия- создание свища желудка, гастропластика - создание искусственного желудка и т.д.).

Хирургические инструменты

Операция включает ряд последовательных этапов: разъединение тканей, их фиксацию, остановку кровотечения, соединение рассеченных тканей. От цели вмешательства, топографии органа, выбора доступа зависят величина и направление разреза.

Для обеспечения всех этапов операции служат хирургические инструменты. Все хирургические инструменты можно разделить на 5 групп в зависимости от их назначения:

для разделения тканей - скальпель, ножницы, остановки кровотечения- зажимы чрезвычайно разнообразны по форме, длине и толщине, что обусловлено различным их функциональным предназначением (для захватывания и пережатия кровеносных сосудов, для захватывания тканей, перевязочного материала, операционного белья - корнцанг), фиксации тканей, соединения тканей - иглодержатели и иглы, сшивающие аппараты, инструменты специального назначения.

ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

1. лечебные - цель - устранить причины или последствия заболеваний. Могут быть: радикальные - т.е. полное удаление патологического очага и паллиативные-частичное удаление патологического очага, выполнение вмешательств, ликвидирующих осложнения основного заболевания (ушивание перфоративной язвы, обходной анастомоз при механической желтухе).

2. диагностические - уточнить диагноз (биопсия, пробная лапоротомия).

В зависимости от техники выполнения операции различают:

1. одномоментные операции, когда основную часть операции производят одномоментно;

2. двухмоментные операции, которые выполняют, как правило, в тех случаях, когда состояние больного или местное состояние тканей (перитонит) не позволяют выполнить операцию в один момент, например, при двухмоментном создании искусственного пищевода на первом этапе накладывают гастростому и формируют трансплантат;

3. многоэтапные - пластические операции.

По срокам выполнения различают: экстренные (неотложные) производят немедленно, часто по жизненным показаниям, срочные должны быть произведены в короткий срок от начала заболевания (в пределах нескольких суток), плановые выполняют после полного обследования и тщательной подготовки больного к операции в сроки удобные для больного и хирурга.

В зависимости от метода удаления патологического очага различают следующие операции:

-выскабливание - например, удаление специальными ложечками поверхности слоя долго не заживающей раны,

-выжигание- электрокоагуляция полипов желудка при эндоскопии,

-иссечение - полипов, краев и дна инфицированной раны, старых рубцов при 2-ой операции,

-экстирпация - полное удаление органа - матки

экстракция- извлечение из тела человека какого-либо органа без рассечения последнего на части - например, в офтальмологии катаракты

резекция - частичное удаление органа с патологическим очагом в пределах здоровых тканей и сохранением частично функционирующей части этого органа (резекция желудка, мочевого пузыря)

ампутация- операция отсечения дистальной части органа или конечности

ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции.

Плановые больные в хирургии - это пациенты с хроническими заболеваниями, которые развиваются медленно и не создают непосредственной угроза для жизни, диагностика их может быть осуществлена по определенному плану в течение нескольких дней. При диагностике хирургических заболеваний используют клинические, лабораторные, рентгенологические, эндоскопические и т.д. методы Плановые пациенты обычно поступают в стационар частично или полностью обследованными с установленным или предположительным диагнозом, что сокращает предоперационный период пребывания в больнице. Плановая операция должна выполняться на максимально благоприятном фоне. Поэтому одной из задач предоперационного периода является выявление возможных очагов эндогенной инфекции. Существует минимум обследования, проводимый у всех больных, казалось бы, самых крепких, ничем, кроме основного заболевания, раньше не болевших. Он включает в себя: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, флюорографию грудной клетки, электрокардиографию, анализ крови на RW (реакция Вассермана - выявляет заболевание сифилисом) и форму 50 (анализ на антитела к вирусу иммунодефицита человека), справку от стоматолога о санации полости рта, для женщин - заключение гинеколога. Если при обследовании выявлен источник эндогенной инфекции (кариес, аднексит и пр.), плановую операцию нельзя выполнять до тех пор, пока воспалительный процесс не будет ликвидирован. В эпидемию гриппа важно следить за тем, чтобы не взять в операционную начинающего заболевать пациента. После перенесенного острого инфекционного заболевания нельзя оперировать в плановом порядке еще в течение двух недель после полного выздоровления. Иная ситуация складывается при оказании экстренной помощи. Экстренные больные - пациенты с острыми хирургическими заболеваниями, которые развиваются бурно и быстро, через несколько часов дают тяжелые осложнения (перитонит, анемия, шок). Диагностика производится в экстренном порядке, пациенты поступают без обследования, для выбора метода лечения есть не более 1-3-х часов, очень часто минуты и даже секунды (остановка дыхания, ранения сердца, аорты).

Здесь полноценное обследование в короткий период времени невозможно, да и в любом случае отменить операцию нельзя. Но все же следует знать о существовании очагов эндогенной инфекции, для того чтобы непосредственно перед операцией и в послеоперационном периоде назначить дополнительное лечение (антибиотики, уросептики и пр.).

Госпитальная инфекция - заболевания или осложнения, развитие которых связано с инфицированием больного, произошедшим во время его нахождения в хирургическом стационаре. Госпитальная (нозокомиальная) инфекция остается важнейшей проблемой хирургии, несмотря на постоянное совершенствование методов асептики и антисептики. Интересно, что с момента открытия антибиотиков, когда казалось, что проблема борьбы с инфекцией разрешена, и до сих пор частота гнойных осложнений в хирургии снизилась крайне незначительно. Основные меры профилактики госпитальной инфекции:

1. Сокращение предоперационного койко-дня.

2. Учет при госпитализации особенностей заполнения палат (в одной палате должны находиться больные примерно с одинаковой длительностью пребывания в стационаре).

3. Ранняя выписка с контролем на дому.

4. Смена антисептических средств и антибиотиков, используемых на отделении.

5. Рациональное назначение антибиотиков.

6. Желательно закрытие хирургических стационаров на проветривание (1 месяц в году). Эта мера обязательна для гнойных отделений и при вспышке госпитальной инфекции.

Третья группа пациентов - заболевания и состояния, которые могут через несколько минут привести к смерти, диагностика их должна быть немедленной, как и оказание первой медицинской помощи - это реанимационные больные.

АБСОЛЮТНЫМИ ПОКАЗАНИЯМИ К ОПЕРАЦИИ ЯВЛЯЮТСЯ повреждения и заболевания, которые без экстренной операции заканчиваются летальным исходом - профузные кровотечения - внематочная, язва желудка, повреждение печени, селезенки, разрывы полых органов - аппендицит, язва, ОКН, вызывающие развитие гнойного перитонита. Единственным противопоказанием здесь - агональное состояние пациента.

При некоторых заболеваниях может быть отсрочка для коррекции КЩР.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

1. 1У стадия рака,

2. крайней степени тяжесть общего состояния больного, когда хирургическое вмешательство опаснее болезни.

Помните: любая операция и анестезия представляют собой потенциальную опасность для больного, а четких клинических, лабораторных и инструментальных критериев, оценивающих тяжесть больного, тяжесть предстоящей операции и реакции больного на анестезию, НЕТ. Факторами риска будут еще: возраст, состояние миокарда, почек, легких, печени, степень ожирения.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Это время с момента предварительного принятия решения об операции до ее начала. Его цель - предупредить возможные осложнения и стабилизировать функцию организма в целом и отдельных его систем. Отдельные этапы: деонтологическая подготовка снимает психическую напряженность, вселяет уверенность в необходимости операции и благополучном исходе, физическая подготовка предупреждает послеоперационные инфекционные осложнения (дыхательная гимнастика, курение, санация носоглотки), подготовка ЖКТ-нормализация моторно-эвакуационной функции- клизмы, душ, пища, отказ от пищи в день операции, операционное поле бритье за 2-3 часа в день операции, премедикация- введение обезболивающих, седативных позволяющих плавно перейти к анестезии и операции - седуксен, промедол, атропин, премедикация совершенно обязательна перед всеми операциями, проводимыми как под наркозом, так и под местной анестезией. транспортировка в операционную максимально осторожно, без резких движений и толчков на каталке или кресле- каталке. Порядок: опорожнение и очищение кишечника, гигиенической душ со сменой белья, подготовка операционного поля.

ЛЕКЦИЯ «ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО»

Больной, поступивший в стационар, последовательно проходит несколько этапов. Прежде всего, решают диагностические задачи: устанавливают заболевания, определяют его характер, стадию развития, осложнения. Затем обследуют состояние больного и определяют вид предстоящего лечения (консервативное или оперативное). После этого проводят консервативное лечение больного или подготавливают его к операции.

Операция требует подготовки операционных залов, инструментария, лекарственных средств, перевязочного материала.

План обследования записывают в историю болезни. Если здоровый человек вне больницы обеспечивает свою личную гигиену, то больной нуждается в уходе, т. е обеспечения ему необходимого уровня гигиены силами и средствами лечебного учреждения.

Уход за больными (гипургия) является медицинской деятельностью по обеспечению оптимальных условий существования больных людей и по профилактике развития у них разнообразных осложнений. Таким образом, УХОД можно определить как деятельность по обеспечению клинической гигиены больного.

Применительно к хирургии особенности ухода будут в первую очередь определяться профилактикой гнойно- септических осложнений, т.е. внутрибольничной инфекции, хотя, разумеется, этим не исчерпываются. Правильный уход за больным позволяет предупредить многие опасные для жизни осложнения и тем самым по праву становится на один уровень по своей ценности, значимости и результативности с лечебной деятельностью. Больной, ожидающий или перенесший операцию, особенно чувствителен к неблагоприятным условиям окружающей среды, более предрасположен к инфекционным осложнениям и в первую очередь к раневой инфекции. Среда, окружающая больного в хирургическом стационаре, должна рассматриваться как потенциально опасный резервуар сохранения и передачи этой инфекции. Поэтому именно в хирургии неразрывно сочетание гигиенических мероприятий, асептики и лечения, направленного на борьбу с внутрибольничной инфекцией.

Внутрибольничная (или госпитальная) инфекция - это инфекционные болезни, которые присоедлиняются к основному заболеванию при нахождении больного в стационаре. Ей подвержены также и медицинские работники стационара.

Внутрибольничная инфекция- это экзогенная инфекция, т.е. принесенная извне вследствии недостаточной подготовленности персонала, несоответствия помещений выделенных под функциональные подразделения, предъявляемым к ним гигиеническим требованиям, осложнений манипуляций и операций. Исходя из того, что предупреждение внутрибольничной инфекции - одна из главных целей и отличительных особенностей ухода за хирургическими больными, выделяют три основных направления ГИПУРГИИ: клиническая гигиена медицинского персонала, окружающей среды в стационаре и личная гигиена больного.

Клиническая гигиена медицинского персонала

-медицинский работник любого ранга должен тщательное поддерживать личную гигиену; если медик заболевает инфекционным заболеванием, его отстраняют от работы до полного выздоровления ; для выявления хронических воспалительных процессов два раза в год обследование на бактерионосительство;

- одно из основных гигиенических правил - частое и тщательное мытье рук. Руки моют много раз в день: до начала работы, перед приемом пищи, после пользования туалетом, после осмотра каждого больного, перед каждой манипуляцией, после выноса судна, перед кормлением больного и во всех случаях, когда могло произойти загрязнение рук. Перед перевязками манипуляциями, кроме гигиенического мытья руки обрабатывают растворами дезинфицирующих средств (80% этиловый спирт, 0,5% гибитан, 0,5% хлорамин);

- ношение спецодежды призвано предотвратить распространение внутрибольничной инфекции. Спецодежда соответствует своему назначению, если она безукоризненно чистая. Если спецодежда недостаточна чистая, она сама может стать источником распространения инфекции. ( Халат, колпак, сменная обувь). Хирургические маски изготавливают из 4-х слоев марли.

Основой правильного ношения медицинской одежды является правило ступенчатости,

которое гласит , что медицинская одежда должна последовательно и полностью закрывать обычную одежду , заходя за ее нижний уровень.

Клиническая гигиена окружающей больного среды

Основным гигиеническим и эпидемиологическим аспектом планирования и размещения отделений является осуществление принципа изоляции, т.е. раздельного размещения больных, которые служат источником инфекции и особо восприимчивы к инфекции. Проводят также раздельное хранение и транспортировку различных веществ, материалов, средств (чистое и грязное белье, перевязочный материал, пища, пищевые отходы, лекарства). В зависимости от реальной опасности заражения тот или иной объект подвергается различным методам дезинфекции или стерилизации.

Меры, принимаемые в операционном блоке или послеоперационной палате, гораздо более строгие, чем в приемном отделении или вспомогательных подразделениях стационара.

Для дезинфекции воздуха чаще используют естественные методы: регулярное проветривание помещений, поддержание оптимальной температуры и влажности воздуха.

К искусственным методам относится кондиционирование воздуха, принудительная вентиляция с использованием воздушных фильтров, облучение воздуха ультрафиолетовым излучением, распыление дезинфицирующих средств в виде аэрозолей. Полный обмен воздуха в палате происходит 4-8 раз в час.

К мерам по санитарной обработке помещений относится гигиеническая очистка (уборка) и дезинфекция.