Глава 14

В сторону связки Купера:

а) симптом Прибрама (симптом площадки) — уп­ лощение;

б) симптом Кёнига (симптом ладони);

в) симптом морщинистости кожи — углубление;

г) симптом лимонной корочки;

д) втяжение кожи над опухолью — умбиликация;

е) изъязвление — ульцерация.

В сторону грудной мышцы: отмечается движение опухоли при поднятии руки

По мере роста опухоли начинают проявляться осо­бенности патологоанатомической формы рака (медул­лярного, скиррозного, коллоидного и др.) В III стадии заболевания определяются пакеты лимфоузлов в под­мышечной впадине, иногда вызывающие нарушение от­тока крови и лимфы из верхней конечности, и прогрес­сирующий отек. Затем появляются метастазы в под- и надключичных лимфоузлах.

С увеличением опухоли и изъязвлением её ухуд­шается общее состояние больных, появляются боли в железе, нарушается сон, аппетит, а затем присоединя­ются и другие признаки нарастающей раковой инток­сикации.

Диагностика

Включает осмотр, пальпацию, дополнительные ме­тоды. Пальпация — всей ладонью, распластывая молоч-ною железу по грудной стенке — в вертикальном, затем в горизонтальном положении. В положении на спине молочная железа теряет напряженность, распластыва­ется по передней грудной стенке, что обеспечивает бо­лее легкое выявление небольших опухолей. Исследова­ние проводят с обеих сторон, так как возможно перекре­стное метастазирование. Маммография: бесконтраст­ная и контрастная (при вовлечении в процесс млечных ходов). Цитологическое исследование. Биопсия.

Лечение

I. Комбинированное лечение (хирургическое + луче­ вая терапия).

Виды операций:

радикальная мастэктомия по Холстеду (с удале­ нием большой и малой грудных мышц);

операция Патея (без удаления большой и малой грудных мышц);

3) секторальная резекция (неинвазивный рак). Лучевая терапия:

а) предоперационная — при значительном местном и регионарном распространении опухоли;

б) послеоперационная — при множественных мета­ стазах в регионарные лимфоузлы при неуверен­ ности в радикальности удаления.

Комбинированное лечение — это местное воздейст­вие на зоны метастатических очагов и зоны, где могли бы быть метастазы.

II. Комплексное лечение: комбинированное лечение + химиотерапия + гормонотерапия. Это общее лече­ ние, применяется чаше при III стадии, где имеется значительное регионарное распространение.

Химиотерапия:

а) алкилирующие химиопрепараты (циклофосфан, тиофосфамид);

б) антиметаболиты (5-фторурацил, метотрексат, фторафур);

в) алкалоиды (винкристин, винбластин);

г) противоопухолевые антибиотики (адриамицин). Гормонотерапия: в регуляции деятельности молоч­ ной железы участвует не менее 13 гормонов. Наибо­ лее важным из них, являются эстрогены, прогесте­ рон и пролактин, оказывают стимулирующее влия­ ние на клетки рака молочной железы.

Методы гормонального воздействия:

I. Оперативный:

овариоэктомия (2-сторонняя);

адреналэктомия;

гипофизэктомия (или облучение с целью по­ давления функции).

II. Фармакологическое воздействие (введение гор­ мональных препаратов):

тиреодин;

андрогены;

эстрогены;

кортикостероиды;

ингибиторы надпочечников;

ингибиторы гипофиза.

Для выбора того или иного гормона необходимо:

учитывать патогенетическую форму рака (тире- оидная, яичниковая, адреналовая, инволюцион­ ная);

определение полового хроматина; последний ха­ рактеризует биологическую особенность опухо­ ли - наличие рецепторов к определенным видам гормонов.

На основании с учетом стадии заболевания:

I стадия радикальная мастэктомия + после-

операционная лучевая терапия через 2-3 недели после выписки из стацио­нара.

II стадия дооперационная лучевая терапия; че-

рез 2-3 недели — радикальная мастэк­томия + послеоперационная лучевая терапия (не всегда).

III стадия дооперационная лучевая терапия; че-

рез 2-3 недели радикальная мастэкто­мия + обязательная лучевая или хи­миотерапия.

14.9. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

Характерен для рака молочной железы симптом Прибрама?

Является ли патогномоничным для рака молочной железы симптом Пайра?

Из перечисленных признаков выберите симптомы рака молочной железы:

а) плотный узел в молочной железе;

б) мягкий узел в молочной железе;

в) симптом Гольцкнехта;

Заболевания молочной железы

149

г) кожа типа -«лимонной корочки»; 14.9.8.

д) ограничение подвижности опухоли; в) подвижная опухоль;

ж) симптом Кенига;

з) бугристая поверхность опухоли; и) ровная поверхность опухоли.

14.9.4. Что является основой профилактических мероприятий острого мастита?

а) повышение сопротивляемости организма беременной женщины; а)

б) санация эндогенных очагов инфекции;

в) обучение женщин правилам кормления б) ребенка грудью; в)

г) тщательное сцеживание груди после г) кормления; д)

д) все перечисленное. 14.9.9.

14.9.5. В верхне-наружном квадранте молочной железы одиночный безболезненный узел диаметром 5 см плотной консистенции, хорошо ограниченный от окружающих тканей. Сосок не изменен, выделений нет. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Ваш предварительный диагноз?

а) фиброаденома молочной железы; а)

б) рак молочной железы; б)

в) мастит; в)

г) узловая форма мастопатии; г)

д) фиброзно-кистозная форма мастопа- д) тия. 14.9.10.

14.9.6. Больная М., 25 лет, обратилась к хирургу

с жалобами на болезненность и уплотне- а)

ние молочных желез в предменструаль­ ный период. При осмотре в обеих молоч- б) ных железах нечетко пальпируются диф­ фузные мелкие очаги уплотнения. Соски и ареолы правильной формы, выделений в) из них нет. Кожа молочных желез не из­ менена. Подмышечные лимфоузлы не увеличены. Ваш диагноз? г)

а) двусторонний маститоподобный рак;

б) плазмоцитарный мастит; д)

в) диффузная двусторонняя фиброзно-кис- 14.9.11. тозная мастопатия;

г) двусторонние интрадуктальные папило- мы;

д) двусторонняя мастоплазия.

14.9.7. Женщина, 20 лет, обратилась к онкологу

с жалобами на наличие опухолевидного а)

образования в левой молочной железе. б)

При осмотре в верхнем квадранте — плот­ ная опухоль 2 см в диаметре, симптом в) «площадки», периферические лимфоуз- г) лы не увеличены. Укажите наиболее до­ стоверный метод исследования? д)

а) дуктография; 14.9.12.

б) маммография;

в) пункционная биопсия;

г) медиастиноскопия;

д) УЗИ.

Женщина, 28 лет. Жалобы на опухоле­видное образование в левой подмышеч­ной области (в течение нескольких лет), которое набухает перед менструацией, увеличивается в размерах, становится бо­лезненным. При осмотре образование до 4 см в диаметре, мягкоэластичной конси­стенции, имеет дольчатое строение. Ваш диагноз?

одиночный метастаз медленно растущей опухоли;

липома подмышечной области; фиброма подмышечной области; добавочная молочная железа; гидраденит.

Больная, 50 лет, случайно обнаружила у себя уплотнение в молочной железе. Объ­ективно: железа не увеличена, не измене­на окраска кожных покровов. При паль­пации опухоль с неровной поверхностью, бугристая, хрящевой плотности. Также отмечается увеличение подключичных лимфоузлов. Диагноз? мастит; фиброаденома; рак;

фиброзно-кистозная мастопатия; актиномикоз.

У больной 43 лет диагностирован рак мо­лочной железы 2Ь стадии. Тактика? радикальная мастэктомия с пред- и по­слеоперационной рентгенотерапией; облучение молочной железы и зон регио­нарного метастазирования (3500-4500 рад);

радикальная мастэктомия, двусторон­няя овариоэкгпомия, облучение зон гормо­нотерапия;

радикальная мастэктомия, длительная гормонотерапия;

лучевая терапия, гормонотерапия. У больной с подозрением на фиброадено­му молочной железы ни при микроско­пии отделяемого из соска, ни при иссле­довании пунктата из опухоли атипичных клеток не обнаружили. Как поступить с больной?

выписать под амбулаторное наблюдение; назначить гормональную терапию ме-тилтестостероном; назначить антибиотикотерапию; выполнить секторальную резекцию со срочным гистологическим исследованием; провести простую мастэктомию. Больная, 22 лет, обратилась с жалобами на температуру 39°С, боли и припухлость в молочной железе. 2 недели назад были роды. Молочная железа отечна, багрово-красного цвета. Пальпаторно боль, диф-

150