Глава 14

II. Метастазирование по поверхностной лимфати­ческой системе: (обеспечивает аспирацию, адап­тируя сосок и рот ребенка).

а) в кожу (лимфатические пути кожи забивают­ ся раковыми клетками, возникает лимфан­ гит) — панцирный рак. Молочная железа на­ ходится как бы под панцирем, будет ограни­ чение подвижности руки.

б) эмболический путь матастазирования по по­ верхностной системе. На поверхности кожи появляются черные точки — угреподобный рак. Это та же самая аденокарцинома, но спо­ соб её распространения — эмболический по поверхностным лимфатическим путям.

Гематогенный путь — в печень, легкие, кости и дру­гие органы. Контактный путь начинается в III-IV стадиях. Вовлекается в процесс кожа, подкожная клетчатка, большая грудная мышца, ребра и плевра. При запущенных состояниях наступает сдавление сосудисто-нервного пучка, что сопровождается сильными болями и резким отеком руки и плечево­го пояса.

6. В зависимости от локализации:

При локализации рака в выводных протоках в про­цесс вовлекается сосок. Продуцируемая жидкость пой­дет между клетками; клетка умирает, слущивается. Это экземоподобный рак (Педжета). В области соска и аре­олы возникают экзематозные изменения: мокнущая эрозивная поверхность выделяет серозную или кровя­нистую жидкость. Ткани уплотняются, на пораженной коже местами образуются корочки. По мере развития процесса вовлекаются новые участки кожи, а затем об­наруживается плотный опухолевый узел под экзематоз­ной кожей и в стороне.

7. В зависимости от выраженности ответной реак­ ции:

Ответной реакцией на размножение раковых клеток является фагоцитоз; в результате возникает воспали­тельная реакция. Если это происходит на поверхности молочной железы, возникает яркая гиперемия. Картина напоминает рожистое воспаление. Это рожистоподоб-ный рак.

При локализации воспалительного процесса в глу­бине появляется инфильтрат — это маститоподобная форма рака.

8. Патогенетическая классификация Патогенетически выделяют 4 формы:

гипотиреоидная (у женщин с патологией щито­ видной железы гипо- или эутиреоидного харак­ тера); диагностика УЗИ;

яичниковая (характеризуется повышением уровня эстрогенов над андрогенами); диагности­ ка взаимоконтролем, УЗИ, маммографией;

гипертензионно-надпочечниковая (развивается на фоне отклонения функции надпочечников в сторону гиперкортицизма); группу риска состав­ ляют больные с болезнью Иценко-Кушинга; ди­ агностика —маммография.

4) инволюционная форма (в глубокой менопаузе с выраженными изменениями и снижением функ­ции эндокринных желез); железа мягкая, дряб­лая; раки мягкие, коллоидные, часто железа от­валивается.

Из всего многообразия форм рака молочной железы выделяют 2 клинические формы: узловую и диффуз­ную. Характеристика диффузных форм: панцирный рак, рожистоподобный, мастоподобный, экземоподоб­ный рак Педжета — дана выше.

Клиническая классификация TNM рака молочной железы

Классификация применима только для рака. Долж­но быть гистологическое подтверждение диагноза. Ана­томическая часть, где развивается опухоль, фиксирует­ся, но не учитывается при классификации. В случае од­новременного развития нескольких опухолей в одной железе Т категория определяется по наибольшей. Од­новременно возникшие билатеральные опухоли клас­сифицируются отдельно.

Анатомические части

Сосок.

Центральная часть.

Верхневнутренний квадрант.

Нижневнутренний квадрант.

Верхненаружный квадрант.

Нижненаружный квадрант.

Аксиллярный отросток.

Регионарными лимфатическими узлами являются:

1. Подмышечные (на стороне поражения): интерпек- торальные (лимфатические узлы Роттера) и лимфа­ тические узлы, располагающиеся вдоль аксилляр- ной вены и ее притоков, подразделяются на следую­ щие уровни:

Уровень I (нижние подмышечные): лимфатичес­ кие узлы, расположенные латерально по отноше­ нию к боковой I границе малой грудной мышцы.

Уровень II (средние подмышечные): лимфатичес­ кие узлы, расположенные между медиальным и латеральным краем малой грудной мышцы и ин- терпекторальные (лимфатические узлы Роттера).

Уровень III (апикальные подмышечные): лим­ фатические узлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, включая подключичные и апикальные. Примечание. Интрамаммарные лимфатические узлы кодируются как аксиллярные (подмышеч­ ные).

2. Внутренние лимфатические узлы молочной железы (на стороне поражения), располагаются в эндотора- кальной фасции и межреберных пространствах вдоль края грудины.

Любые другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, включая надключичные, шейные или кон-тралатеральные внутренние лимфатические узлы мо-

Заболевания молочной железы

147

лочной железы, обозначаются как отдаленные метаста­зы Ml.

Т Первичная опухоль.

ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО Первичная опухоль не определяется.

Tis Преинвазивная карцинома: интрадуктальная или лобулярная карцинома in situ или болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла.

Примечание:

Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевой узел, классифицируется по его размерам.

Т1 Опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

Tlmic (микроинвазия) До 0,1 см в наибольшем из­мерении.

Т1а До 0,5 см в наибольшем измерении.

Tib До 1 см в наибольшем измерении.

Tic До 2 см в наибольшем измерении. Т2 Опухоль до 5 см в наибольшем измерении ТЗ Опухоль более 5 см в наибольшем измерении Т4 Опухоль любого размера с прямым распростра­нением на грудную стенку или кожу

Примечание.

Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, пе­реднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц.

Т4а Распространение на грудную стенку.

Т4Ь Отек (включая «лимонную корочку»); или изъязвление кожи молочной железы, или са­теллиты в коже железы.

Т4с Признаки, перечисленные в 4а и 4Ь.

T4d Воспалительная форма рака.

N Регионарные лимфатические узлы.

NX Недостаточно данных для оценки состояния ре­гионарных лимфатических узлов.

N0 Нет признаков поражения метастазами регио­нарных лимфатических узлов.

N1 Метастазы в смещаемых подмышечных лимфа­тических узлах(е) на стороне поражения.

N2 Метастазы в подмышечных лимфатических уз-лах(е), фиксированных друг с другом или с дру­гими структурами, на стороне поражения.

N3 Метастазы во внутренних лимфатических уз-лах(е) молочной железы на стороне поражения.

М Отдаленные метастазы.

MX Недостаточно данных для определения отдален­ных метастазов

МО Нет признаков отдаленных метастазов Ml Имеются отдаленные метастазы

Категории Ml и рМ1 могут быть дополнены в зави­ симости от локализации отдаленных метастазов: Легкое PUL

Кости	OSS
Печень	HEP
Головной мозг	BRA
Лимфатические узлы	LYM
Другие	OTH
Костный мозг	MAR
Плевра	PLE
Брюшина	PER
Надпочечник	ADR
Кожа	SKI
G Гистопатологическая дифференцировка.
GX Степень дифференцировки не может	быть уста-
новлена.
G1 Высокая степень дифференцировки.
G2 Средняя степень дифференцировки.
G3 Низкая степень дифференцировки.
G4 Недифференцированные опухоли.
Группировка по стадиям
Стадия 0 Tis NO	МО
Стадия I T11 N0	МО
Стадия ПА ТО N1	МО
Tl1 N12	МО
Т2 N0	МО
Стадия ИВ Т2 N1	МО
ТЗ N0	МО
Стадия ША ТО N2	МО
Т11 N2	МО
Т2 N2	МО
ТЗ N1.N2	МО
Стадия ШВ Т4 Любая N	МО
Любая Т N3	МО
Стадия IV Любая Т Любая N	Ml
Примечание:
1. Т1 включает Tlmic &
2. Прогноз больных с pNla аналогичен прогнозу больных с
pNO.

Клиника узловой формы

Заболевание возникает на фоне полного здоровья. Женщина случайно обнаруживает в молочной железе большое плотное образование, которое ничем не беспо­коит. Для рака характерна плотная, иногда хрящевая консистенция опухоли, неровность её поверхности и нечеткость границ. Границы как бы растворяются в тка­ни молочной железы. Наиболее часто локализуется в верхненаружном квадранте.

Если рак неинвазивный, то выявить его клинически нельзя. Если он вышел за пределы дольки, то клиника определяется тем, куда идет инвазия.

Инвазия может идти в сторону протока, связки Ку­пера, грудной мышцы.

В сторону протока:

а) симптом Пайра (движение соска вслед за опухо­ лью);

б) деформация соска;

в) умбиликация — втяжение соска.

148