Глава 5
О СТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
5.1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Острая кишечная непроходимость (ОКН) — одно из наиболее тяжело протекающих и опасных острых заболеваний органов брюшной полости. Удельный вес ОКН среди ургентных заболеваний составляет 2,6-3,9%. Острая кишечная непроходимость характеризуется бурно прогрессирующим течением, развитием выраженных нарушений гомеостаза. ОКН часто осложняется перитонитом и, несмотря на определенные успехи в организации диагностики и лечения этого коварного заболевания, уровень летальности при нем не опускается ниже 5-7%.
5.2. Цели
Изучение этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, дифферениальной диагностики и принципов лечения острой кишечной непроходимости.
5.3. Задачи
Понимать: этиологию, патогенез острой кишечной непроходимости, нарушений гомеостаза при ОКН и клинической симптоматики.
Знать: анатомию и физиологию тонкой и толстой кишки, физиологию пищеварения, классификацию ОКН, патологическую анатомию ОКН, нарушения гомеостаза, клиническую симптоматику, клинику обтура-циониой, странгуляционной, паралитической, сосудистой непроходимости, методы дополнительного обследования, лечебную тактику, виды оперативных вмешательств, показания к ним, их технику, пред- и послеоперационный период
Уметь: осуществлять субъективные и объективные обследования больных, выбирать методы дополнительного обследования и интерпретировать его результаты, обосновать тактику, провести консервативные мероприятия, ассистировать на операциях, вести больных в пред- и послеоперационном периоде, оформлять историю болезни.
5.4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ, ИЗУ ЧАЕМЫМ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСАХ
Анатомия толстого и тонкого кишечника.
Анатомия брюшины.
Кровоснабжение и иннервация толстого и тонкого кишечника.
Функция толстого и тонкого кишечника.
Водно-электролитный гомеостаз.
Рентгенодиагностика ОКН.
Принципы оперативной техники резек ции кишки. '
5.5. Контрольные вопросы по изучаемой теме
Понятие об острой кишечной непроходи мости.
Этиология ОКН.
Патологическая анатомия ОКН.
Нарушения гомеостаза при ОКН.
Классификация острой кишечной непро ходимости.
Клиника обтурационной кишечной не проходимости.
Клиника динамической кишечной непро ходимости.
Клиника тромбоза мезентериальных со судов.
Взаимосвязь клинической картины с уровнем непроходимости.
Особенности клинического течения ин вагинации и спаечной кишечной непро ходимости.
Изменения водно-электролитного, бел кового, кислотно-щелочного гомеостаза и их лабораторная диагностика.
Рентгенологическая симптоматика ОКН.
Острая кишечная непроходимость
45
Дифференциальная диагностика ОКН с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости.
Принципы консервативного лечения ди намической кишечной непроходимости.
Показания и техника интубации тонкого кишечника по Ю. М. Дедереру.
Принципы хирургического лечения ос трой кишечной непроходимости.
5.6. ЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА
Предрасполагающие причины ОКН (аномалии развития кишечной трубки, чрезмерная подвижность органов брюш ной полости, наличие спаек, наличие об разований в просвете кишки, в ее стенке, в соседних органах и тканях, некоторые функциональные состояния кишечника).
Производящие причины (изменения мо торной функции, резкое повышение вну- трибрюшного давления, физической на грузки, обильный прием грубой пищи).
Патогенез изменений в приводящей пет ле, в брюшной полости, нарушений гоме- остаза (водно-электролитного, белкового обмена, ОЦК и его компонентов, сердеч но-сосудистой системы, гемостаза, ки слотно-щелочного равновесия и т.д.).
Патологические изменения в кишечнике, брюшной полости и других системах.
Классификация (динамическая, механи ческая, сосудистая непроходимость).
Виды динамической непроходимости (паралитическая, спастическая).
Виды механической непроходимости (обтурационная, странгуляционная, смешанная).
Виды сосудистой непроходимости (тромбозы брыжеечных вен, тромбо зы и эмболии брыжеечных артерий).
Симптоматика кишечной непроходимо сти.
Клиническая картина обтурационной, странгуляционной, динамической, сосу дистой кишечной непроходимости.
Течение острой кишечной непроходимо сти (начальная, промежуточная и поз дняя стадии).
Дополнительные методы исследования (анализ крови, рентгенологические мето ды и т.д.).
Дифференциальный диагноз.
5.6.10.1. Дифференциальная диагностика видов острой кишечной непроходимости.
Дифференциальная диагностика с ос трыми заболеваниями органов брюш ной полости (прободной язвой, ос трым аппендицитом, острым холецис титом, острым панкреатитом, почеч ной коликой, внематочной беременностью).
Дифференциальная диагностика с ос трыми инфекционными заболевания ми (дизентерией, пищевой интокси кацией, тифо-паратифозной инфек цией, гепатитом, гриппом).
Дифференциальная диагностика с за болеваниями органов грудной клетки (инфарктом миокарда, базальной пне вмонией).
Дифференциальная диагностика с уремией, диабетическим кризом, пи щевым отравлением.
Осложнения острой кишечной непрохо димости (перитонит, пневмония, шок) и их симптоматика.
Лечение.
Консервативное лечение.
Оперативное лечение.
5.7. МЕТОДИКА РАБОТЫ У ПОСТЕЛИ БОЛЬНОГО
Основу практического занятия составляет индивидуальная работа у постели больного ОКН с последующим освоением методов исследования, обсуждением его, построением клинического диагноза, определением конкретной тактики и способов лечения.
ЖАЛОБЫ. Обратить внимание на доминирование болевого синдрома у больных ОКН, детально охарактеризовать боли — их силу, периодичность, иррадиацию, локализацию. Охарактеризовать признаки нарушения пассажа по кишечнику — тошнота, рвота, вздутие живота, задержка стула, газов. Выявить общие нарушения, проведя детальный опрос по системам. Обратить особое внимание на симптомы дегидратации (слабость, жажда, сухость во рту, снижение диуреза), интоксикации (повышение температуры, головная боль, ознобы и др.), охарактеризовать состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Проанализировать симптомы, выявить их патогенетическую сущность, поставить предварительный диагноз.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Детально охарактеризовать начало заболевания (внезапное, острое, постепенное), наличие продромальных признаков, ведущий синдром. Проследить динамику всех симптомов до момента курации, выяснить характер и эффективность ранее проводимых лечебных мероприятий. Проанализировать начало, течение, лечение заболевания у больного, определить характер процесса, его клиническую
46