Глава 12
8. Лапароскопия: при поверхностном расположении паразитарной кисты она видна в виде сферической формы образования с гладкой матовой поверхностью розовато-голубоватого цвета. Ткань печени в окружности кисты обычно не изменена, четко определяется граница фиброзной капсулы.
12.83.4. Лечение
Лечение эхинококкоза печени — хирургическое.
Виды операций:
Резекция печени вместе с эхинококковой ки стой. Операция является наиболее радикальной, но технически сложной, дает высокий процент осложнений, поэтому применяется в основном при краевом расположении кисты.
Цистэктомия — удаление эхинококковой кисты вместе с фиброзной капсулой. Эта операция со пряжена с возможностью кровотечения, так как фиброзная капсула плотно сращена с паренхи мой печени. Поэтому цистэктомию с полным удалением фиброзной капсулы следует произво дить лишь при небольших кистах, при поверх ностном или краевом их расположении и обы звествлении фиброзной капсулы. В остальных случаях рекомендуется частично иссекать толь ко те участки фиброзной капсулы, которые не покрыты тканью печени, с последующим ушива нием остаточной полости, при необходимости — с дренированием последней.
Поскольку фиброзная капсула не является пара зитарной, то удалить эхинококковую кисту мож но в пределах хитиновой оболочки. Эта опера ция называется эхинококкэктомия. Она может быть открытой, со вскрытием кисты и удалением содержимого, и закрытой. Открытая эхинокок- кэктимия опасна возможностью попадания со держимого кисты в брюшную полость и развити ем эхинококкоза брюшной полости. Более целе сообразна закрытая эхинококкэктомия, но иде ально выполнить ее технически трудно. Ю. И. Дедерером предложен способ полузакры той экинококкэктомии — извлечение содержи мого кисты вместе с оболочками через неболь шой разрез с помощью вакуумного аспиратора. С этой целью он использовал пылесос. Вторая часть оперативного вмешательства должна быть направлена на ликвидацию полости, остающей ся после удаления кис,ты. В первую очередь, она должна быть тщательно обработана 2% раство ром формалина в глицерине или эфиром, что приводит к ликвидации случайно оставленных элементов паразита и является надежной про филактикой рецидива заболевания.
После полного удаления паразитарной кисты и соответствующей обработки остаточной полости последняя может быть ушита наглухо, а при невозможности — тампонирована сальником или дренирована.
12.9. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
Является ли холангиома опухолью пече ни?
Выделить симптомы типичного рака пе чени:
а) снижение трудоспособности;
б) маразм;
в) похудение;
г) анорексия;
д) булемия;
е) гепаталгия;
ж) асцит;
з) плеврит; и) желтуха;
к) отек нижних конечностей.
12.9.3. Как известно, самостоятельного диагно стического значения в верификации рака печени лабораторные показатели не име ют. Определите, какой из указанных по казателей может иметь дополнительное значение при холангиоцеллюлярном ра ке?
а) серомукоид;
б) альфа-фетопротеин;
в) С-реактивный протеин;
г) коэффициент де Ритиса;
д) не существует подобных тестов.
12.9.4. Эхинококкозом человек заражается:
а) при укусе зароженной собакой ;
б) фекально-оральным путем;
в) при использовании в пищу печени зара женных животных.
12.9.5. Больной 40 лет обратился к врачу поли клиники с жалобами на боли в верхних отделах живота. Кожные покровы обыч ной окраски. Состояние относительно удовлетворительное. В возрасте 20 лет больной перенес вирусный гепатит. В на стоящее время имеет место злоупотре бление алкоголем. Клинически выявлены признаки портальной гипертензии, спле- номеглия. О чем можно думать?
а) о надпеченочном блоке;
б) о внутрипеченочном блоке;
в) о подпеченочном блоке;
г) о смешанном блоке;
д) о гиперспленизме.
12.9.6. Портальная гипертензия может наблю даться при:
а) циррозе печени;
б) метастатическом раке печени;
в) хроническом гепатите.
г) холелитиазе.
12.9.7. Выделить клинические формы первично го рака печени:
а) гепатома;
б) типичный рак;
в) рак-цирроз;
г) осложненный рак;
Заболевания печени
125
д) холангиогепатома;
е) маскированный рак;
ж) бессимптомный;
з) токсический.
12.9.8. Синдром Бадда-Киари —
полой вены.
Назовите основные изменения при пор тальной гипертензш.
В поликлинику обратился больной, 36 лет, с жалобами на распирающие боли в правом подреберье, отдающие в плечевой пояс. Боли начались год назад, применяе мая грелка усиливала боли. Нарушение деятельности желудка и кишечника не отмечается. Родился в Алтайском крае. После окончания школы работал тракто ристом в течение 5 лет. Последние 10 лет живет в Москве, работает водителем гру зовой машины. Во время работы испыты вает чувство наличия инородного тела в животе. Общее состояние удовлетвори тельное, желтухи нет. При пальпации жи вота обращает внимание значительное увеличение печени с выбуханием по пе редней поверхности объемного образова ния, последнее сливается с реберной ду гой, плотно-эластической консистенции, безболезненное при пальпации. Перку- торно верхняя граница печени на уровне 3 ребра. Каков предварительный диаг ноз? На что необходимо обратить внима ние в анамнезе больного? Какова Ваша тактика? Что Вы считаете нужным про извести для уточнения диагноза?
У мальчика, 12 лет, во время диспансери зации в школе г. Тбилиси при рентгено скопии в нижней доле правого легкого обнаружено округлое образование, сли вающееся с правым куполом диафрагмы. В тубдиспансере туберкулез исключен. Там же установлено увеличение печени во всех измерениях с резким выбуханием диафрагмальной поверхности. Диагнос тирована опухоль печени. При осмотре общее состояние ребенка хорошее, нор мального телосложения, развитие соот ветствует возрасту. Предъявляет жалобы на постоянный кожный зуд, на ногах рас чесы. При'пальпации печень диффузно увеличена, желчный пузырь не пальпиру ется, диспептических расстройств нет. Каков предварительный диагноз? С чем необходимо дифференцировать? Какие исследования надо произвести для уточ нения диагноза?
В приемное отделение инфекционной больницу доставлен больной М., 41 года, с диагнозом инфекционный гепатит. 3 го да назад при диспансеризации на работе
была обнаружена увеличенная печень, которая не беспокоила. К врачам не обращался. 10 дней назад появились боли в эпигастрии опоясывающего характера, субфебрильная температура, стала нарастать желтуха. Появилась темная моча, обесцвеченный кал, кожный зуд, тошнота, отвращение к пище. Общее состояние оставалось удовлетворительным. При пальпацш живота обращает внимание резко увеличенная, бугристая, плотная почти каменистой консистенции печень. Живот в остальных отделах безболезненный, асцита нет, региональные лимфатические узлы не увеличены. При проведенном исследовании в инфекционном отделении болезнь Боткина исключена. Больного решено перевести в хирургическое отделение для дальнейшего обследования и уточнения диагноза, лечения. Какое заболевание заподозрено у больного? С чем необходимо дифференцировать? Какое исследование необходимо провести? Что осталось невыясненным в анамнезе заболевания и жизни больного?
12.9.13. Больной, 55 лет, поступил в инфекцион ное отделение с жалобами на кожный зуд, желтушность склер, кожных покровов, общую слабость, недомогание. В течение 3 месяцев отмечает нарастающую сла бость, недомогание, снижение трудоспо собности, аппетита. Месяц назад появля ется желтуха, которая имеет тенденцию к нарастанию, тогда же и заметил измене ния цвета мочи и кала. Острых приступов болей не было. Обнаружено: при пальпа ции живота определяется увеличенная печень с наличием в правой доле плотно го образования с бугристой поверхно стью. Селезенка не увеличена, свободная жидкость в брюшной полости не обнару жена. О каком заболевании можно ду мать? Какие дополнительные методы ис-
. следования следует применить?
12.9.14. Больной, 40 лет, поступил в хирургиче ское отделение с жалобами на высокую температуру — 39° С, боли в эпигастраль- ной области, выраженную слабость, недо могание. Заболел 2 недели назад, до этого в течение нескольких месяцев отмечал снижение трудоспособности, аппетита, нарастающую слабость, недомогание. За последний месяц похудел на 6 кг. Объек тивно: состояние тяжелое, лихорадка, резкая слабость, при пальпации живота определяется увеличенная печень, высту пающая из под края реберной дуги на 6 см. Правая доля печени болезненна, в ней неотчетливо определяется образование.
126