12.8.3.Эхинококкоз печени

12.83.1. Этиология, патогенез и эпидемиология Возбудителем эхинококкоза является Echinococcus granulosus, относящийся к классу плоских червей. В по­ловозрелой стадии живет в тонкой кишке некоторых плотоядных животных: собаки, волка, шакала, а в ста­дии личинки обитает в органах и тканях крупного и мелкого рогатого скота, человека.

Половозрелый паразит состоит из головки и 3 или 4 члеников. На головке (сколексе) находится хоботок, во­оруженный крючьями. По бокам головки располагают­ся 4 мышечные присоски. Последний половозрелый членик содержит матку, заполненную яйцами. С фе­кальными массами членики, заполненные яйцами, по­падают в окружающую среду. Яйца эхинококка оваль­ной формы, имеют 2 оболочки. Внутри яйца располага-

122

Глава 12

ется зародыш, снабженный на одном своем конце шес­тью крючьями.

Яйца обладают значительной устойчивостью, обыч­ные дезинфекционные средства на них не действуют.

Заражение человека или животного происходит алиментарным путем, через пищеварительную систему. Под действием пищеварительных ферментов оболочки яйца растворяются, шестикрючный зародыш прободает слизистую оболочку кишки и с током крови или лимфы заносится в печень, которая является первым «фильт­ром» для зародышей эхинококка. Из зародыша разви­вается личиночная форма, представляющая собой эхи­нококковую кисту. Киста заполнена жидкостью и окру­жена оболочками: внутренняя или зародышевая, от ко­торой идет размножение; хитиновая — продукт жизнедеятельности паразита, и фиброзная капсула, ко­торая образуется как результат реактивных изменений окружающих кисту тканей органа. В полости кисты, по­мимо жидкости, находятся дочерние и внучатые пузы­ри, содержащие сколексы, из которых в последующем в кишечнике окончательного хозяина развивается лен­точная форма половозрелого паразита.

Эхинококковая киста растет медленно. В процессе своего развития она смещает паренхиму органа, стре­мясь в каком-нибудь отделе выйти на его поверхность. Рост ее, в отличие от альвеококка, экспансивный, но эхинококк, как и альвеококк, может давать метастазы в другие органы. Средняя продолжительность жизни кисты составляет 10-20 лет, после чего может наступить ее гибель и нагноение.

Эхинококк распространен повсеместно, чаще встречается в районах с развитым скотоводством, в сельской местности, где население больше контакти­рует с природой.

12.8.3.2. Клиника

В клинике эхинококка печени условно выделяют 3 стадии.

Первая стадия носит название бессимптомной. В этой стадии диагноз может быть поставлен случайно при обследовании больного или во время операции по поводу другого заболевания.

Вторая стадия — клинических проявлений. Появ­ление симптомов обычно связано с тем, что киста до­стигает уже значительных размеров или происходит ее быстрое увеличение, сопровождающееся натяжением, а иногда и растяжением глиссоновой капсулы. Больные жалуются на тупые или более интенсивные боли, чув­ство тяжести, давления, стеснения в правом подреберье.

При эхинококкозе значительно чаще, чем при альве-ококкозе, встречается аллергический синдром. Клини­чески он проявляемся возникновением кожной сыпи в виде крапивницы, кожного зуда; диспептическими жа­лобами: тошнота, рвота, отрыжка.

При объективном обследовании выявляется увели­чение печени, чаще правых отделов, или, при множе­ственных кистах, всех размеров органа.

При локализации паразитарной кисты на передне-нижней поверхности печени может определяться ви-

димое выпячивание передней брюшной стенки, а при латеральном расположении — деформация реберной дуги и ребер наподобие горба. При пальпации опреде­ляется увеличение печени. На ее поверхности могут прощупываться выпячивания, имеющие гладкую по­верхность и полусферическую форму, обычно плот-ноэластической консистенции. Реже определяется симптом флюктуации.

Пальпация, как правило, безболезненная, однако боль может быть выражена при нагноении кисты или воспалении тканей вокруг нее. В некоторых случаях при поколачивании над областью расположения кисты выявляется симптом «дрожания гидатид», характерный для эхинококкоза. Для его выявления на область «опу­холи» нужно положить II, III и IV пальцы левой кисти. При поколачивании короткими ударами по среднему из них крайние пальцы ощущают своеобразную вибрацию наподобие дрожания студня, которая возникает вслед­ствие перемещения дочерних пузырей, плавающих в полости кисты.

Третья стадия характеризуется различными ослож­нениями.

Наиболее часто среди осложнений эхинококка печени встречается нагноение эхинококковой кисты. У больных внезапно появляются силь­ ные боли в области припухлости, последняя уве­ личивается, становится более напряженной, рез­ ко болезненной при пальпации. Температура по­ вышается до 40-4 ГС и принимает гектический характер. Быстро нарастают явления интоксика­ ции, сопровождающиеся потрясающим ознобом и проливным потом. В дальнейшем может ра­ звиться септическое состояние.

Возможен прорыв гнойника в плевральную или брюшную полости, забрюшинную или околопо­ чечную клетчатку. В более редких случаях наг­ ноившаяся киста опорожняется наружу или в один из соседних полых органов — желудок, кишку, бронх.

Крайне тяжелым осложнением является разрыв неинфицированной эхинококковой кисты. Обыч­ но это происходит при поверхностно располо­ женных кистах с истонченными стенками. Не­ редко разрыву кисты способствует легкая трав­ ма. В этих случаях содержимое кисты вместе с дочерними пузырями изливается в брюшную полость, вызывая диссеминацию эхинококкоза. Данное осложнение сопровождается развитием коллаптоидного состояния и быстрым уменьше­ нием размеров прощупываемого ранее образова­ ния. Иногда последнее вообще перестает опреде­ ляться.

Реакция организма на попадание эхинококковой жидкости в брюшную полость в одних случаях проявляемся зудом кожи и сыпью в виде крапив­ницы, в других — анафилактическим шоком, ко­торый может привести к смертельному исходу. Диссеминация эхинококковых кист в последую­щем, как правило, приводит к развитию эхино-

Заболевания печени

123

коккоза брюшной полости, при котором необхо­димы многочисленные повторные операции

Возможен прорыв эхинококковой кисты в желч­ ные протоки. В этом случае возникает приступ наподобие желчной колики с появлением в по­ следующем желтухи. Поскольку размеры ско- лексов, попадающих в желчные протоки, неболь­ шие, с током желчи они часто попадают в две­ надцатиперстную кишку и далее выходят с фе­ кальными массами. Поэтому желтуха, как правило, носит транзиторный характер.

При прорыве эхинококковой кисты в плевраль­ ную полость появляется клиника острого пле­ врита: боли в грудной клетке, затрудненное ды­ хание; перкуторно — притупление, аускульта- тивно — ослабление дыхания. При рентгеноло­ гическом обследовании обнаруживается затемнение в плевральной полости, при пунк­ ции — серозная жидкость, содержащая иногда видимые макроскопически дочерние пузыри.

При прорыве эхинококка в бронх формируется цистобронхиальный свищ. Возникает кашель с мокротой, в которой могут находиться дочерние пузыри.

12.8.33. Диагностика эхинококка печени

Клинико-лабораторные исследования: увели­ чение числа эозинофилов. Эозинофилия не явля­ ется надежным и постоянным признаком эхино- коккоза, особенно если учесть, что увеличение содержания эозинофилов наблюдается и при других глистных заболеваниях. Кроме того, эо­ зинофилия является признаком только живого паразита; при обызвествленных или нагноив­ шихся кистах, при гибели паразита этот симптом отсутствует. Довольно постоянным при эхино- коккозе является повышение СОЭ. По данным различных авторов, увеличение ее наблюдается более чем у 80% больных.

Иммунологические исследования. Наиболее часто используется внутрикожная аллергиче­ ская реакция Казопи с эхинококковым аллерге­ ном. Однако имеются сообщения о вредном воз­ действии на организм эхинококкового аллергена и о недопустимости его повторного введения из- за возможности развития анафилактического шока. Кроме того, эта реакция не является стро­ го специфичной. Реакция латекс-агглютинации является менее опасной >для больного, ее можно использовать при выявлении рецидивов заболе­ вания. Однако она бывает положительной не в 100% случаев.

Рентгенологическое исследование бывает ин­ формативным в случае обызвествления эхино­ кокковой кисты, которое определяется при обычной, обзорной, реътхенос&они» yuyu ретлте- нографии. Обызвествлению, в большинстве слу­ чаев, подвергается фиброзная капсула вокруг умершего паразита, хотя оно может наблюдаться

и при живом паразите. Степень обызвествления может быть различной: от небольшого скопле­ния извести в каком-либо участке капсулы до полного обызвествления последней, с образова­нием замкнутой кольцевидной тени. Кальцино-зу может подвергаться и содержимое кисты, что определяется по интенсивной тени не только контуров, но и всей площади кисты.

Компьютерная томография позволяет выявить тонкие структурные изменения органов, не при­ бегая к инвазивным методам исследования. Эхи­ нококковые кисты выявляются на КТ в виде округлых зон со сниженным коэффициентом аб­ сорбции. Большое значение в диагностике эхи­ нококковых кист имеет использование методики т. н. усиления изображения. За 5-10 минут до повторного исследования внутривенно вводят йодсодержащее контрастное вещество, при этом отмечается возрастание плотности или тени са­ мой кисты, или окружающей паренхимы, что значительно расширяет диагностические воз­ можности метода.

Ультразвуковое исследование основано на ис­ пользовании так называемого пьезоэлектриче­ ского эффекта. При эхинококкозе печени на од­ номерной эхограмме образуется «беззвучное» пространство, которое соответствует полостям эхинококковых кист. На двухмерной эхограмме на фоне ткани печени отмечаются одиночные или множественные полостные образования с четкими, ровными контурами округлой формы.

Радиоизотопное гепатосканирование выявляет дефекты накопления радиоактивного вещества.

Селективная ангиография: зонд вводят через бедренную артерию по методике Сельдингера в печеночную артерию. После введения контраста (30-40 мл за 9-12 с) выполняется серия рентге­ нограмм в течение 20-22 с. На полученных ан- гиограммах выявляются 3 фазы: артериальная, паренхиматозная и венозная.

При эхинококкозе в артериальной фазе опреде­ляется овальной или округлой формы бессосу­дистая зона, окруженная артериальннми сосуда­ми, дугообразно смещенными и сближенными между собой по периферии кисты. В паренхима­тозной фазе наблюдается эффект контрастиро­вания, соответствующий форме и величине кис-тозного образования, и накопление контрастно­го вещества по периферии последнего (между фиброзной и кутикулярной оболочками). В ве­нозной фазе наблюдается смещение иногда рас­ширенных вен, окружающих кисту. Необходимо отметить техническую сложность исполнения селективной ангиографии, поэтому рекомендовать ее следует в тех случаях, когда с ttomohwk) более, та^остых. методов ва y дается установить локализацию, степень распростра­ненности новообразования или характер патоло­гического процесса.

124