Глава 12
а) внебрюшинное канюлирование сосудов пе чени;
б) внутрибрюшное канюлирование сосудов пе чени;
в) перфузия печени.
5. Локальные инъекции алкоголя.
Показанием для хирургического лечения рака печени являются солитарные узлы, располагающиеся в одной доле, без отдаленных метастазов и реакции лимфатических узлов только в воротах печени и при удовлетворительном общем состоянии больного.
Паллиативные методы лечения. К сожалению, радикальное удаление опухоли возможно всего лишь у 10-15% больных. Большинство гепатоцеллюлярных карцином обнаруживается в поздней стадии, когда резекция часто уже невозможна из-за распространенности опухоли, прорастания в сосуды, тромбоза воротной вены, метастазов, возраста, общего состояния больного, наличия других внепеченочных заболеваний или недостаточного функционального резерва оставшейся неповрежденной части печени. Для этой группы пациентов возможно лишь паллиативное лечение.
В качестве паллиативного лечения исследованы химиотерапия (интраартериально или посреством химио-эмболизации), локальные инъекции алкоголя, иммунотерапия, гормональная терапия и криохирургия. Описаны локальные эффекты этих форм лечения. Эффект большинства форм лечения на выживаемость на самом деле не выявлен.
Консервативнее лечение. К консервативной терапии относятся: химио-, лучевая и симптоматическая терапия.
Химиотерапия. Благодаря разработкам в области химиотерапии, в последние годы улучшились лечение и прогноз массивных опухолей, однако первичной печеночноклеточной карциномы прогресс почти не коснулся.
Для химиотерапии рака печени используется большое количество цитостатиков: метотрексат, митомицин-С, 5-фторурацил, 2-дезоксиуридин, мустарген, алкеран, лейковорин, тио-ТЭФ. Все они малоэффективны.
Лучевая терапия. Мнения об эффективности лучевой терапии при первичном раке печени разноречивы. В сравнении с другими органами, печень остается очень резистентной к лучевой терапии и способна не изменять заметным образом своих функций при дозах до 6000 рад за 6-8 недель. Кроме того, в период облучения не удается предохранить от действия лучей окружающие ткани и органы, что заставляет снижать дозу лучевой нагрузки.
12.8.1.8. Исходы злокачественных опухолей печени
Гепатоцеллюлярная карцинома — одна из гастроин-тестинальных опухолей с плохим прогнозом. При естественном течении рака печени очень быстро наступает фатальный исход. Средняя выживаемость после постановки диагноза составляет в Азии всего 7 нед., в Европе— 15 нед., однолетняя выживаемость — 13%. При
асимптоматической гепатоцеллюлярной карциноме диаметром менее 3 см естественное течение менее неблагоприятно; в некоторых наблюдениях двухлетняя выживаемость составила 44-55%, 3-летняя — 13%.
12.8.2. Альвеококкоз печени
12.8.2.1. Этиология, патогенез и эпидемиология
Возбудителем альвеококка является Alveococcus multilocularis, относящийся к классу плоских червей. Половозрелая особь состоит из сколекса, шейки и 3-5 члеников. Чаще имеется 4 членика, из которых 2 бесполые, третий гермафродитный, четвертый — зрелый. Сколекс снабжен 4 присосками и хоботком с крючьями. Альвеококки — гермофродиты. В зрелом членике матка заполнена яйцами, которые содержат шестикрючную личинку.
Альвеококкоз относится к эндемическим заболеваниям. Он встречается в определенных эндемических районах, к которым относятся районы Сибири, Дальнего Востока, Средней Азии. В нашей стране первое место по распространению альвеококкоза занимает Якутия; на втором месте —Республика Алтай.
Развитие альвеококка происходит со сменой двух хозяев — окончательного (дефинитивного), в кишечнике которого обитают половозрелые формы, и промежуточного, содержащего личинки — ларвоцисты.
Окончательными хозяевами альвеококка считаются дикие животные — волки, лисицы, песцы, шакалы. Промежуточными хозяевами являются грызуны (мыши-полевки), а также человек.
Заполненные яйцами зрелые членики из кишечника окончательного хозяина с фекальными массами выделяются наружу, попадая на окружающую растительность (ягоды, грибы), в водоемы, на шерсть животных.
В биологическом развитии альвеококкоза человек является промежуточным хозяином, но для паразита он, в отличие от животных, представляет собой биологический «тупик», так как на нем обрывается жизненный цикл паразита.
Заражение человека происходит алиментарным путем, при употреблении в пищу ягод, зараженных яйцами альвеококка, воды из стоячих водоемов. Возможно заражение при непосредственном контакте с шерстью животных, на которой могут быть яйца гельминта. В желудочно-кишечном тракте промежуточного хозяина под действием пищеварительных соков оболочка яйца растворяется и из него освобождается шестикрючная личинка, которая с помощью крючьев проникает в кровеносные и лимфатические сосуды. Током крови или лимфы зародыши заносятся в первый капиллярный барьер, которым является печень. Часть зародышей может проходить печеночный барьер и через малый круг кровообращения проникать в легкие. Другая часть может проникать через капиллярную сеть легких в большой круг кровообращения и заноситься в любые органы и ткани.
Из зародыша в печени или другом органе развивается пузыревидная личинка — ларвоциста. Следовательно, альвеококкоз печени представляет собой личиноч-
Заболевания печени
121
ную форму паразита. Макроскопически это опухолевидное образование или узел, исходящий из паренхимы печени на ее поверхность, белесовато-желтоватого цвета, с гладкой поверхностью. Микроскопически узел состоит из пузырьков, окруженных хитиновой оболочкой и разделенных прослойками соединительной ткани. Множество хитиновых оболочек и прослоек соединительной ткани придают альвеококку необычайную плотность.
Рост альвеококка осуществляется путем деления пузырьков, прорастающих органы подобно злокачественной опухоли. Отдельные пузырьки с током крови или лимфы могут заноситься в другие органы, в результате появляются метастазы.
12.8.2.2. Клиника
I стадия — бессимптомная. Диагноз ставится слу чайно при лапаротомии по поводу другого заболевания.
II стадия — выраженных клинических симптомов. Ведущим признаком альвеококка является гепатомега- лия. Печень увеличивается, с одной стороны, за счет на личия в ней альвеококка, с другой — за счет компенса торной гипертрофии непораженной доли. Больные жа луются на чувство тяжести, чувство инородного тела в правом подреберье. Общее состояние страдает мало; трудоспособность сохранена; аппетит сохранен и даже повышен; потери массы тела нет.
Объективно определяется увеличенная печень, нижний край которой может достигать уровня пупка и ниже. Если альвеококк располагается в сегментах, доступных пальпации, то можно пропальпировать образование очень плотной консистенции, «деревянистой» или «каменистой» плотности.
III стадия — осложнений:
образование полости распада с нагноением (кли ника абсцесса печени);
прорыв полости распада:
а) в свободную брюшную полость (клиника пе ритонита);
б) в плевральную полость при локализации альвеококка на диафрагмальной поверхно сти печени (клиника острого плеврита);
в) в бронх с частым образованием желчно- бронхиального свища.
механическая желтуха;
портальная гипертензия;
метастазирование в другие органы.
12.8.2.3. Диагностика
Анализ крови: возможна эозинофилия, повыше ние СОЭ.
Обзорная рентгенография печени: наличие сим птома «известковых брызг».
УЗИ — гиперэхогенное образование без четких границ.
КТ — гиперэхогенные образования.
Лапароскопия с биопсией.
12.8.2.4. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика альвеококкоза проводится с двумя группами заболеваний.
Очаговые пораясения: доброкачественные опу холи, из них чаще встречается гемангиома; зло качественные опухоли (рак); паразитарные кис ты (эхинококк), ретинционные кисты.
Диффузные поражения печени: хронические ге патиты, цирроз печени.
12.8.2.5. Лечение
Лечение альвеококкоза оперативное. Выделяют 3 вида операций: радикальные, условно-радикальные, паллиативные.
Радикальные операции:
а) вылущение узла альвеококка;
б) резекция-вылущение;
в) резекция печени (секторальная, гемигепатэкто- мия: анатомическая, атипичная).
Условно-радикальные операции применяются при поражении альвеококком одной доли, но с прорастанием стенки крупной вены (нижней полой или воротной).
В этом случае производится удаление доли печени с оставлением небольшой пластинки паразитарной ткани на сосуде. Альвеококк растет медленно, не так быстро метастазирует, как рак, поэтому данное вмешательство может значительно продлить жизнь больному.
Паллиативные операции составляют, к сожалению, большую долю оперативных вмешательств (от 60 до 80%, по данным различных авторов).
Вскрытие и дренирование полости распада.
Кускование ткани альвеококка (применяется при обширном поражении органа).
Желчеотводящие операции:
а) каверноеюностомия (при наличии в полости распада желчи);
б) холедохоеюноанастомоз на сквозном транс печеночном дренаже;
в) холангиогепатикоеюностомия на скрытом дренаже;
г) наружное отведение желчи: каверностомия, холангиогепатикостомия.
4. Криодеструкция.