Лекция №14 Иммунологические аспекты переливания крови.

Иммуногематология – раздел иммунологии изучающий АГ форменных элементов и жидкой части крови, АТ к ним, а так же заболевания, обусловленные иммунологическими реакциями, в основе которых лежит взаимодействие АТ с АГ.

Выход в свет статьи Карла Ландштейнера в 1901 г. где описывалась возможность эритроцитов одного индивидуума аглютинироваться сывороткой от других людей (АВО).

В последние годы были открыты другие АГ групп крови и выявлены зависимости их наследования.

Сейчас известно более 250 групп крови составляющих 25 независимых систем, в приделах 1, 2 или нескольких независимых генов, что обусловлено множеством аллельных вариант каждого гена.

АГ по химической природе:

- полисахаридные (АВО, Н, Р. и др.);

- белковые (Rh и др.).

Некоторые АГ присутствуют только на поверхности эритроцитов, другие могут встречаться и на клетках других тканей.

Группы крови:

1. трансмембранные транспортёры (система колтон – аквапорины (транспорт воды), кидд – переносчик мочевины);

2. рецепторы для экзогенных лигандам и микроорганизмам (внутрь эритроцитов проникают только малярийные паразиты и парвовирус В19, для других служат только как транспортёры к другим клеткам);

3. рецепторы и молекулы клеточной адгезии. Благодаря - ним эритроциты могут избирательно сорбировать некоторые цитокины из кровотока;

4. ферменты (пример: АГ системы келл и др.) – функциональное значение не определено.

5. структурные белки (АГ системы MNS, Гербих – по структуре – гликофорины, содержащие большое количество сиаловых кислот, обеспечивают отрицательный заряд мембраны).

В трансфузиологии наибольшее значение имеют системы АВО и Rh.

В рамках системы АВО выделяют 4 группы крови, обусловленные эритроцитарными АГ А и В и естественными АТ α и β.

Существуют несколько эритроцитарных АГ:

- АГ АВО

АГ А: - А₁, А₂, А₃, А₄, Ах и др.

АГ В: - В₁, В₂. Вх, В₃ и др.

Интенсивность иммунологической реакции с соответствующими анти-А и анти-В снижается от каждого предыдущего представителя к последующему.

Среди лиц с группой крови А₂(II) – частота выявления А₁ составляет 80% (А₁А₂), для АГ А₂ – только 15%, остальные варианты встречаются значительно реже. 1- 8% лиц с группой крови А₂(II) и 25 – 30% с группой крови А₂В, содержатся в крови избыточные АТ против АГ А₁, помимо данного АГ могут быть как естественного так и иммунного происхождения.

Иммунные АТ могут образовываться при гемотрансфузии и создают определённые трудности при выяснении группы крови. Их обнаружение происходит вовремя определения индивидуальной совместимости, а так же производят специальными моноклональными АТ – характеризуются достаточной стабильностью, обнаруживаясь даже в египетских мумиях.

Rh – не менее важен в трансфузиологии.

Был открыт в 1940 г. Ландштейнером и Винером.

Главное отличие заключается в том, что кровь содержит только аглютиногены при полном отсутствии АТ.

Различают 5 основных АГ системы Rh:

D(Rh₀) > c > E > C > e

Эти АГ находясь на эритроцитах в различных сочетаниях, образуют 25 групп системы резус.

АГ Rh₀ – основной в системе, содержится в эритроцитах 85% европейцев, по России у 86%, у монголоидной расы 95%.

В норме Rh АТ в сыворотке нет, могут образовываться во время беременности (у матери Rh-, а плод Rh+) или во время переливания крови Rh- реципиенту от Rh+ донора.

Последствия сенсибилизации по Rh фактору у беременных может сопровождаться рождением детей с гемолитической болезнью новорожденных или приводить к внутриутробной гибели плода (так называемая ядерная желтуха).

При переливании Rh+ крови возникает Rh конфликт с гемолизом эритроцитов.

Встречаются и слабые варианты АГ D: D(week), D(u) – их частота не превышает 1%.

Доноры, имеющие эти АГ должны рассматриваться как Rh+ - поскольку переливание их крови Rh- пациентам может привести к сенсибилизации, а у сенсибилизированных лиц вызвать тяжёлые трансфузионные реакции.

Реципиенты, имеющие слабые АГ D должны рассматриваться как Rh- и им можно переливать только Rh- кровь, поскольку возникать конфликт с эритроцитарными АГ других групп.

Другие АГ ведут к редкой сенсибилизации и приобретают значимость только при многократных переливаниях и повторных беременностях.

Для предотвращения Rh конфликта женщинам пред родами вводят сыворотку блокирующую Rh АГ и продукцию антирезусных АТ.

АГ других клеток крови и плазмы:

- лейкоцитарные HLA;

- тромбоцитарные АГ сложны по строению и включают HLA, в несколько раз меньше чем на лимфоцитах, недостаточно изучены специфические АГ, наиболее изучены PL и Ko АГ, так же содержат АГ АВО.

АГ жидкой части крови – плазмы:

- АГ белковых молекул (система Gm – имеет отношение к Ig G, наследуются сложно);

- АГ форменных элементов.

Иммунология переливания крови и её элементов.

Трансфузионная терапия, один из способов лечения ряда заболеваний:

- восполнение кровопотери и стабилизация гемодинамики

- сохранение белкового и электролитного состава плазмы

- уменьшение концентрации токсических, экзогенного и эндогенного происхождения

- удовлетворение потребности организма в пластических и энергетических средствах.

Считается целесообразным переливание отдельных компонентов крови и проблема гемокомпонентной терапии слагается из разделов:

- определение показаний к назначению

- получение необходимых фракций крови

- обеспечение максимальной длительности срока морфологической и функциональной полноценности трансплантированных клеток в организме реципиента

- предупреждение аллосенсибилизации и посттрансплантационных осложнений.

Определение строгих показаний к применению гемокомпонентов:

- анемические состояния (острая и хроническая кровопотери, гемолитические состояния, и тд.) когда восстановление кровенаполнения возможно только при помощи переливания элементов.

- аплазия гемопоэза (вследствие применения цитостатиков, облучения).

- лейкозы.

- тяжёлые иммунодефицитные состояния.

- ожоговые болезни

и тд.

Переливание крови является хирургической операцией и должно осуществляться только по строгим показаниям.

Иммунологические проявления при гемотрансфузии связаны с введением в организм реципиента большого количества аллогенных субстанций, различающихся не только по иммунологическим характеристикам, но и характерной иммунологической картиной.

Около 2% гемотрансфузий сопровождается посттрансфузионными реакциями и осложнениями, и только 0,03% являются не иммунного происхождения, остальные возникают при иммунологическом конфликте.

Хорошо изучены и последовательности предотвращения.

Посттрансфузионные реакции:

1. не специфические связаны с:

- бактериальным загрязнением

- изменением физико-химических показателей

- нарушениями техники инфузии.

2. специфические – обусловлены иммунологическими механизмами.

Для предотвращения развития посттрансфузионных реакций необходима серия мероприятий.

Основное – совместимость по АВО и Rh.

Должно проводится исследование АГ состава форменных элементов донора и реципиента, но в практике затруднено, поэтому тестируют по системам АВО и Rh. В идеале следовало бы проводить тестирование по многим, как при трансплантации, определение специфической направленности АТ антиэритроцитарные, антилимфоцитарные, антитромбоцитарные.

Выбор наиболее совместимой пары донор – реципиент возможно проведением пробы на совместимость между сывороткой реципиента и эритроцитами донора, метод Кумпса. Сывороткой реципиента и лимфоцитами донора – лимфоцитотоксический тест. Между сывороткой реципиента и тромбоцитами донора – РСК.

В идеале надо вести контроль иммунологических и физиологических показаний во время и после трансфузии как у донора так и реципиента.

Алгоритм проведения иммуногематологических лабораторных исследований крови.

О бследование донора

Обследование реципиента

Ф енотип эритроцитов АВО

Фенотип эритроцитов АВО

Ф енотип эритроцитов Rh

Ф енотип эритроцитов Rh