Глава XIII

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

ПИТАНИЕ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

ПИТАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ

ПИТАНИЕ ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

ПИТАНИЕ ПРИ ПОСТРЕЗЕКЦИОННОМ СИНДРОМЕ

Вариант диеты с механическим щажением

Примерное однодневное меню протертого варианта

диеты

Вариант диеты без механического глажения Примерное однодневное меню непротертого варианта

диеты

Примерное меню непротертого варианта диеты после

резекции желудка

Варианты диеты для больных, перенесших тотальную

резекцию желудка

Примерное однодневное меню

КОРРИГИРУЮЩИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДИЕТЫ

ПИТАНИЕ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Рецепты некоторых блюд

ПИТАНИЕ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Правильная диетотерапия до и после операций значи­тельно снижает возможность возникновения осложнений и способствует быстрому выздоровлению больного. При отсутствии противопоказаний к приему пищи питание в предоперационный период должно создать резервы пи­тательных веществ в организме. В диете предусматрива­ется содержание 100—120 г белка, 100 г жира, 400 г углеводов (100—120 г легкоусвояемых); 12,6 МДж (3000 ккал), увеличенное по сравнению с физиологичес­кой нормой количество витаминов, в частности С и Р, за счет фруктов, овощей, их соков, отвара шиповника. При отсутствии отеков необходимо насыщение организма жид­костью (до 2,5 л в сутки). За 3—5 дней до операции из рациона исключают богатые клетчаткой вызывающие метеоризм продукты (бобовые, белокочанная капуста, хлеб из муки грубого помола, пшено, орехи, цельное молоко и др.). За 8 ч до операции больные не должны есть. Более длительное голодание не показано, так как оно ослабляет больного.

Одной из причин срочных госпитализаций и возмож­ных операций являются острые заболевания органов брюшной полости, объединяемые под названием «острый живот» (острый аппендицит, панкреатит, холецистит, прободная язва желудка, кишечная непроходимость и т. д.). Больным с «острым животом» запрещается прием пищи.

Хирургическая операция вызывает не только местную, но и общую реакцию организма, включая изменения об­мена веществ. Питание в послеоперационный период дол­жно: 1) обеспечить щажение пораженных органов, осо­бенно при операциях на органах пищеварения; 2) дать возможность нормализовать обмен веществ и восстано­вить общие силы организма: 3) повысить сопротивляе­мость организма при явлениях воспаления и интоксика­ции; 4) способствовать заживлению операционной раны.

После операции на органах брюшной полости часто рекомендуют голодную диету. Жидкость вводят внутривенно, а рот только прополаскивают. В дальнейшем по­степенно назначают максимально щадящую пищу (жид­кую, полужидкую, протертую), содержащую достаточ­ное количество жидкости, наиболее легкоусвояемые ис­точники питательных веществ. Для предупреждения метеоризма исключают из диеты цельное молоко, кон­центрированные растворы сахара и клетчатку. Важней­шей задачей лечебного питания является преодоление в течение 10—15 дней после операции белкового и вита­минного дефицита, развивающегося у многих больных в связи с недостаточным питанием в первые дни после опе­рации, кровопотерями, распадом тканевых белков, ли­хорадкой. Поэтому необходим возможно более ранний перевод на полноценное питание с широким продукто­вым набором, но с учетом состояния больного, способно­стей его организма в отношении приема и переварива­ния пищи. Необходимо уменьшить явления метаболи­ческого ацидоза путем включения в диету молочных продуктов, фруктов и овощей. После операций у боль­ных часто отмечается большая потеря жидкости. Ориен­тировочная суточная потребность в жидкости в этот пе­риод составляет: 2—3 л — при неосложненном течении, 3—4 л — при осложненном (сепсис, лихорадка, интокси­кация), 4—4,5 л — у тяжелых больных с наличием дре­нажа. При невозможности обеспечить питание опериро­ванных больных обычным путем назначают парентераль­ное (внутривенное) и зондовое питание. Особенно показаны для питания через зонд или поильник энпиты — раство­римые везде высокопитательные концентраты.

Ниже дана схема питания в послеоперационном пе­риоде, составленная с учетом рекомендаций Киевского научно-исследовательского института клинической и эк­спериментальной хирургии и Киевского научно-исследо­вательского института гигиены питания. Эта схема мо­жет быть изменена с учетом состояния больного, сопут­ствующих заболеваний и других факторов.

Операции гинекологические, урологические, на мяг­ких тканях, костях. Необходимости в специальных дие­тах нет. Назначают диету № 15 с достаточным содержанием полноценных белков, свежих фруктов, овощей, со­ков. Если операция была травмирующей, проводилась под общим наркозом, то в течение 1—3 дней используют диету № 1а или 16.

Операции на щитовидной железе. 1-й день — голод, к вечеру — теплый чай с лимоном, если нет опасности кровотечения, на 2—4-й день назначают диету № 1а; на 4—5-й день — диету № 16 с переходом на 6—7-й день на диету № 15.

Операции на легких, средостении, сердце. 1—2-й день — диета № 0а; на 3—5-й день — диета № 1 хирур­гическая; на 5—6-й день — диета № 15, а при наклонно­сти к отекам или гипертензии — диета № 10.

Операции на пищеводе со вскрытием его просвета (ре­зекция и др.). Прием пищи через рот допускается не ра­нее, чем через 5—6 дней. До этого осуществляют зондо­вое и парентеральное питание. На 7—8-й день — первое кормление через рот, маленькими глотками 100 мл слад­кого теплого чая и 50 мл настоя шиповника; на 8—9-й день — два приема пищи: 1-й — 200 мл теплого сладко­го чая с лимоном, 2-й — 160 мл мясного бульона и 50 мл настоя шиповника, на 10—11-й день используют бульон, жидкий кисель, чай, сливки — 50 мл, яйцо всмятку, 20 г сливочного масла, количество жидкости не ограни­чивают; на 12—15-й день назначают 6 приемов пищи, объем порций — 100—200 мл; дают чай, бульон, суп-пюре из протертой крупы, сливки, кефир, сметану, яйцо всмятку, протертые свежие фрукты, соки; на 16—22-й день применяют диету № Об; на 23—27-й день — № Ов: с 28-го дня — диету № 1 хирургическую.

Операции на желудке (резекция и др.). 1-й день — го­лод; на 2-й день — 1 стакан теплого сладкого чая и 50 мл настоя шиповника по чайной ложке через 15—20 мин; на 3-й день — с ложечки 4 стакана теплого сладкого чая и 50 мл настоя шиповника; на 4—5-й день при нормальной перистальтике, отсутствии вздутия живота, отхождении га­зов назначают диету № 0а (дополнительно 2 яйца всмят­ку); на 6—8-й день — диету № Об; на 9—11-й день — диету № Ов; на 12-й день — диету № 1 или 1 хирургическую.

Операции на желчных путях (холецистэктомия и др.)- 1-й день — голод; на 2—4-й день — диета № 0а; на 5—7-й день — диета № Об и Ов. В этих диетах мяс­ные бульоны заменяют слизистыми супами, яйца — паровыми белковыми омлетами; на 8—10-й день на­значают диету № 5а; на 15—16-й день — диету № 5. В течение 10—14 дней после операции ограничивают жир в питании (не более 40 г в день). Кроме того, огра­ничивают богатые холестерином продукты. Целесооб­разно использование диеты № 5 щадящей (№ 5щ) вме­сто диеты № 5а.

Резекция тонкой кишки. 1-й день — голод; на 2—4-й день — диета № 0а; на 5—10-й день — диета № Об; на 11—14-й день — диета № Ов. С 15-го дня после операции назначают диету № 1 хирургическую. В дальнейшем ис­пользуют диету № 46 и 4в.

Аппендэктомия. 1—2-й день — диета № 0а; на 3—4-й день — диета № Об или Ов; с 5-го дня назначают диету № 1 хирургическую, а далее диету № 2 или 15.

Операции на прямой кишке (резекция, при полипах). 1—2-й день — голод; на 2—3-й день — жидкие и желе­образные блюда: 200 мл обезжиренного мясного или ку­риного бульона с 10 г сливочного масла, чай с лимоном и 15 г сахара, фруктовое желе, настой шиповника; на 3— 4-й день добавляют яйцо всмятку, белковый паровой ом­лет, сливки; на 4—5-й день—мясное и творожное паро­вое суфле; с 6—7-го дня в диету включают молочную манную и протертую гречневую каши, картофельное пюре, суп рисовый с протертыми овощами, суп-крем из овощей, мяса и риса, кнели из мяса, творог, разведен­ный сливками, сметану, простоквашу, пюре из печеных яблок, кисель из черники. Такая диета создает макси­мальный покой прямой кишке, не вызывает метеориз­ма, формирует небольшое количество кала.

Прием пищи — 7 раз в день небольшими порциями. Далее назначают диету № Об (8—9-й день); на 10— 15-й день — диету № Ов: на 16-й день — диету № 1 хирургическую. При менее сложных операциях (трещи­ны, геморрой, свищи) на 8-й день назначают диету № 1

хирургическую с переводом на диету № 15. При отсут­ствии стула с 7-го дня в диету включают отвар и пюре из кураги, чернослива, отварную свеклу, кефир и другие мягко послабляющие продукты.

Тонзиллэктомия. После операции удаления миндалин вечером дают 200 мл теплого мясного бульона, 50 мл сливок, 150 мл яблочного киселя; на 2—3-й день назна­чают диету № Об; на 3—5-й день — диету № Ов; на 5— 6-й день — диету № 1 хирургическую.

ПИТАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ

Лечебное питание при травмах определяется локали­зацией и характером травматического повреждения. Во всех случаях питание должно обеспечить не только по­требности организма в пищевых веществах и энергии, но и повысить его защитные силы в условиях раневого воспаления и возможной инфекции, а также ускорить заживление поврежденных тканей.

При челюстно-лицевых травмах с нарушением актов жевания и глотания показана жидкая или полужидкая пища (нулевые диеты), а затем протертая, пюрирован-ная, кашицеобразная — диеты № 1а и 16. При умерен­ном поражении жевательного аппарата диеты группы № 1 могут быть использованы с первых дней, а при обшир­ных травмах необходимо зондовое питание. Так называ­емая челюстная диета рекомендуется больным с нару­шением акта жевания, но сохранением функции сосания и глотания. Больные принимают пищу через поильник и резиновую трубку.

Пища готовится на основе диеты № 2 или 1 (при яз­венной болезни, гастритах), но пропускается через мясо­рубку, разбавляется бульоном (если нет противопоказа­ний), молоком, чаем, кипяченой водой, отваром компота и доводится до консистенции жидкой сметаны. Хлеб да­ется в виде хорошо размолотых сухарей, разбавленных указанными выше жидкостями.

Химический состав и энергоценность челюстной дие­ты соответствуют диете № 1 или 2.

При челюстно-лицевых травмах наблюдаются извра­щения вкуса (пища может казаться кислой или горькой) и падение аппетита, поэтому при отсутствии противопо­казаний в пищу можно добавлять улучшающие индиви­дуальные вкусы больного продукты. При затянувшемся вялом течении раневого процесса, осложнении инфекци­ей в диете увеличивают содержание белка до 120 г (60— 65% — животного происхождения) и витаминов. При челюстно-лицевых травмах желательно использовать эн-питы, особенно при необходимости кормления через зонд или поильник. В период выздоровления используют дие­ту № 2 или 1 в виде обычных блюд.

При поражении гортани и носоглотки назначают про­тертую, пюреобразную и полужидкую пищу. Особенно показаны желеобразные блюда, которые при нарушении акта глотания проглатываются лучше, чем жидкая пища. Исключают горячие и холодные блюда, острую, соленую, кислую пищу. Рацион строится на основе диет № 1а, 16 или 1, а в начальном периоде, при тяжелом течении — на основе нулевых диет. В состав диет входят паровые мясные и рыбные суфле и пюре, протертый творог, яйца всмятку, паровой омлет, студень мясной процеженный, рыбное желе, сметана, сливки, слизистые супы, молоч­ные протертые, полужидкие каши, кисели, желе, мус­сы, фруктовые и овощные пюре, соки, отвар компота и т. д. При травмах пищевода, в частности его ожогах ще­лочью и кислотами, в первые 2—3 дня для щажения пораженных слизистых оболочек дают только жидкую пищу, затем 2—4 дня — кашицеобразную, пюрирован-ную, в виде желе, а с 5—8-го дня постепенно переходят на питание с умеренным механическим щажением. Сле­довательно, используются рационы по типу нулевых диет, затем диеты № 1а, 16, 1 и далее № 2.

При травмах органов брюшной полости питание дол­жно обеспечить щажение пораженных органов. В основ­ном диета строится так же, как и в послеоперационный период.

При переломах костей, особенно больших трубчатых, питание должно способствовать ускорению процесса срастания костей. При обширных скелетных травмах в орга­низме на 60—75% усиливается распад белка, особенно за счет белков мышц, и повышается основной обмен. В этой связи показана диета с высоким содержанием белка (110—130 г, 60% — животных), а также кальция (1— 1,5 г), фосфора (1,5—2,2 г) и витамина D. Особое значе­ние в питании приобретают молочные продукты, в част­ности творог и сыр, а также яйца, мясо, рыба. Для улуч­шения обмена веществ и сбалансированности рациона необходимо одновременное увеличение в диетах витами­нов С, А и группы В. Указанным требованиям отвечает диета № 11. При небольших переломах назначают диету № 15 с умеренным увеличением содержания белка (110 г) и кальция.

ПИТАНИЕ ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

При обширных ожогах возникает заболевание всего организма. Задачи диетотерапии: 1) способствовать нор­мализации резко нарушенного обмена веществ, прежде всего белкового, водно-солевого, витаминного; 2) умень­шить явления интоксикации организма; 3) повысить со­противляемость организма инфекции; 4) способствовать регенерации поврежденных тканей. При ожоговой болез­ни потребность в пищевых веществах повышена из-за усиленного их расхода в связи с изменением обменных процессов и потерь через раневую поверхность. Организм обедневает белками, минеральными солями, жидкостью, витаминами. Может возникнуть метаболический ацидоз. Усвоение пищевых веществ ухудшается. Угнетаются фун­кции органов пищеварения, снижается аппетит. При тя­желой ожоговой болезни больные теряют ежедневно 0,8— 1 кг массы тела и 100—150 г белка. Энерготраты орга­низма больных с ожогами III—IV степени в остром периоде болезни умеренно увеличены. Расход энергии воз­растает при высокой температуре, перевязках, мышеч­ном напряжении при вынужденном положении, поэтому энергоценность рациона должна составлять 10,5 — 11,7 МДж (2500—2800 ккал) при высоком содержании белка (120—130 г), железа и витаминов (в 1,5—2 раза выше физиологических норм). При более высокой энер­гоценности рациона пища потребляется не полностью и часть содержащегося в рационе белка не используется. В первые дни болезни при тяжелом состоянии показано питание с максимальным механическим щажением по типу нулевых диет. Целесообразно полное или дополни­тельное зондовое питание. Помимо указанных применя­ют рекомендуемую Институтом хирургии им. А. В. Винт-невского зондовую диету для ожоговых больных следую­щего состава: 500 г цельного и 250 г сухого молока, по 50 г сахара, меда и оливкового масла, 3 яйца. Смесь со­держит около 10,5 МДж (2500 ккал). В смесь необходи­мо вводить комплекс витаминов и препараты железа.

В связи с угнетением аппетита целесообразно включе­ние веществ, улучшающих вкус и запах пищи. После выхода из тяжелого состояния показаны диеты с уме­ренным механическим щажением. За основу при постро­ении рациона лучше всего взять диету № 11. В рацио­нах, комплектующихся из обычных пищевых продук­тов, уменьшают количество хлеба, крупы, макаронных изделий и увеличивают молочные продукты (творог, сыр), яйца, мясо, рыбу. Энергоценность рациона может дос­тигать 14,6—15,9 МДж (3500—3800 ккал), а содержа­ние белков — 130—140 г. Такое высокое количество белка особенно важно при лечении ожоговых больных кортикостеройдными и анаболическими гормонами. В дальнейшем больных переводят на питание с обычной кулинарной обработкой продуктов, но в диете сохраня­ют повышенное количество белков, витаминов, железа и умеренное увеличение жиров.

ПИТАНИЕ ПРИ ПОСТРЕЗЕКЦИОННОМ СИНДРОМЕ

Лечебное питание больных, перенесших частичную резекцию желудка. После резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки часто развиваются пострезекционные расстройства. Наи­более часто отмечается демпинг-синдром.

При демпинг-синдроме отмечается особый вид метабо­лических нарушений, в основе которых лежат сдвиги био­химического гомеостаза, связанные со срывом нейрогумо-ральной регуляторной деятельности организма. При час­том повторении выраженных вегетативных реакций происходят серьезные расстройства метаболического ста­туса — метаболическая дезадаптация, в результате чего нарушается координированная и синхронная деятельность органов желудочно-кишечного тракта. При функциональ­ных нарушениях печени и поджелудочной железы, сниже­нии ферментативной активности и микроизменениях сли­зистой оболочки тонкой кишки с развитием в просвете ки­шечника условно-патогенной микрофлоры и снижении кислотопродуцирующей функции культи желудка эти ме­таболические нарушения могут приводить к ухудшению всасывания и усвоения пищевых веществ. У больных на­блюдаются астения, похудение, анемия, гиповитаминоз, а также изменение нервно-психического статуса. В некото­рых случаях отмечаются выраженные нарушения обмена веществ с развитием алиментарной дистрофии.

Лечебное питание в первые дни после резекции же­лудка. Рацион питания построен по принципу постепен­ного увеличения нагрузки на желудочно-кишечный тракт и включения достаточного количества белка для более скорого и полного восстановления функций органов пи­щеварения.

В течение суток после операции больным не дают ни­какой пищи. На 2—3-й день при хорошем самочувствии и отсутствии признаков застоя в желудке назначают чай с небольшим количеством сахара, отвар шиповника, ма­лосладкий компот и кисель (протертые), 25% белковый энпит по 30—50 мл 2 раза в день.

На 4—5-й день можно включать яйца всмятку, слизи­стые супы, мясное и творожное пюре и суфле. Количе­ство приемов пищи — 5—6 раз в день в объеме 70— 100 мл на один прием.

На б—7-й день диету расширяют, увеличивают пор­цию белковых и других блюд, добавляют протертые каши (лучше овсяную, продельную и рисовую), белые сухари (на 8-й день). К 10-му дню объем и химический состав рациона приближают к нормальному. Включают овощ­ные протертые блюда (картофельное, морковное пюре). Мясные и рыбные блюда дают в виде паровых суфле, кнелей и фрикаделей. Рекомендуются яйца всмятку, паровые омлеты, творожные суфле. Пищу употребляют 6—7 раз в день в количестве 200—400 мл. С каждым при­емом пищи больной должен получать белковое блюдо.

Вариант диеты с механическим щажением для больных, перенесших резекцию желудка

Показания к применению. Через 1—2 недели после операции на 2—4 мес. Ее можно рекомендовать и на бо­лее продолжительное время при наличии болезней опе­рированного желудка (гастрит, анастомозит, пептичес-кая язва, энтероколит).

Целевое назначение. Уменьшить воспалительный про­цесс в желудочно-кишечном тракте, стимулировать ре-паративные процессы, а также предупредить возникно­вение демпинг-синдрома.

Общая характеристика. Диета физиологически пол­ноценная, с высоким содержанием белка, нормальным содержанием сложных углеводов и резким ограничени­ем легкоусвояемых углеводов, нормальным содержани­ем жира. В ней ограничены механические и химические раздражители слизистой оболочки и рецепторного аппа­рата желудочно-кишечного тракта, максимально умень­шены азотистые экстрактивные вещества (особенно пу­рины), тугоплавкие жиры, продукты расщепления жира, получающиеся при жареньи (альдегиды, акролеины). Исключены сильные стимуляторы желчеотделения и сек­реции поджелудочной железы, а также продукты и блю­да, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жид­кие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горя­чий жирный суп и др.). Диета гипонатриевая.

При выраженном демпинг-синдроме рекомендуется раздельный прием жидкой и твердой части рациона: жид­кость употребляется через 30 мин после приема плотной пищи, во время обеда сначала надо съедать второе блю­до, а затем первое. Употреблять пищу лежа в постели.

Кулинарная обработка. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, протертые. Третьи блюда, которые боль­ной получает во время обеда, готовят несладкими (без сахара) или на ксилите (10—15 г на порцию). Сахар дают на руки больному (20—40 г в день), употреблять его луч­ше вприкуску.

Химический состав и калорийность. Белков — 140 г, жиров — 110 г, углеводов — 380 г. Калорийность — 3000 ккал. Поваренной соли — 8—10 г.

Режим питания: дробный (5—6 раз в день).

Температура пищи. Избегать горячих и холодных блюд. Рекомендуемая температура пищи — 55—56 °С.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд

Хлеб и хлебобулочные изделия. Пшеничный хлеб вче­рашней выпечки, сухарики из пшеничного хлеба, пече­нье несдобное.

Супы. На овощных (исключая белокочанную капус­ту), крупяных отварах, протертые, нежирный мясной бульон 1 раз в неделю.

Мясные и рыбные блюда. Нежирное мясо без сухожи­лий (говядина, курица, телятина) и рыба (треска, судак, сазан, щука, лещ, навага, серебристый хек, карп) в руб­леном виде (пюре, суфле, кнели, фрикадельки, рулет, котлеты). Эти изделия отваривают, приготавливают на пару, запекают (с предварительным отвариванием).

Яйца. Яйцо всмятку (не более 1 шт. в день), омлет белковый или из одного яйца.

Молоко, молочные продукты и блюда из них. Молоко в блюдах и к чаю, при переносимости — цельное моло­ко. Кефир разрешается через 2 мес после операции. Сме­тана как приправа. Творог некислый свежеприготовлен­ный, протертый.

Блюда и гарниры из овощей. Овощи отварные протер­тые. Капуста цветная отварная с маслом, кабачки и тык­ва тушеные, морковное, картофельное пюре.

Фрукты, ягоды, сладости. Фрукты и ягоды (свежие и сухие) в виде несладких протертых компотов, киселей, желе, муссов. Яблоки печеные без сахара. Не разреша­ются фрукты и ягоды с грубой клетчаткой (груша, айва). Компоты на ксилите (10—15 г на порцию). Сахар, мед, конфеты, варенье резко ограничиваются.

Блюда и гарниры из круп, макаронных изделий. Неслад­кие протертые, вязкие каши, пудинги, запеканки из риса, продельной крупы, геркулеса. Манная крупа ограничива­ется. Макаронные изделия мелко нарубленные, отварные.

Жиры. Масло сливочное, топленое, оливковое, подсол­нечное, рафинированное (не жарить) добавлять в блюда в натуральном виде.

Закуски. Сыр неострый (ярославский, российский, уг­личский) тертый, икра паюсная, зернистая, паштет из мяса домашнего приготовления, студень.

Соусы и пряности. Соусы на овощном отваре, сметан­ные соусы.

Напитки и соки. Некрепкие чай и кофе с молоком и без молока. Соки несладкие фруктовые (кроме виноград­ного), ягодные и овощные. Отвар из плодов шиповника.

Запрещаются: изделия из сдобного и горячего теста, мозги, печень, почки, разные соления и копчения, мари­нады, мясные, рыбные и другие закусочные консервы, копченая колбаса, холодные и газированные напитки, шоколад, какао, мороженое, алкоголь, капуста белоко­чанная, бобовые, шпинат, щавель, грибы, редис, брюк­ва, лук, чеснок, пряности.

Таблица 13.1 Примерное однодневное меню

в первые 2 недели после операции число блюд и пор­ций уменьшены, в дальнейшем постепенно включают пол­ный набор продуктов.

Вариант диеты без механического щажения для больных, перенесших резекцию желудка

Показания к применению. Через 2—4 мес и более после резекции желудка при легкой форме демпинг-синдрома и форме средней тяжести, при наличии осложнения хо­лециститом и гепатитом.

Целевое назначение. Предупредить и уменьшить про­явление демпинговой реакции, способствовать нормали­зации функционального состояния печени и желчевыво-дящих путей.

Общая характеристика. Диета физиологически пол­ноценная, с высоким содержанием белков, нормальным содержанием жиров и сложных углеводов при резком ограничении простых углеводов, с нормальным содер­жанием соли (15 г), механически не щадящая, с уме­ренным ограничением химических раздражителей ор­ганов желудочно-кишечного тракта, с исключением сильных стимуляторов желчеотделения и секреции под­желудочной железы, с исключением и ограничением продуктов и блюд, вызывающих развитие демпинг-син­дрома.

Кулинарная обработка. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, дают непротертыми. Допускаются от­дельные блюда в запеченном виде без грубой корки. Тре­тье блюдо в обед дается несладким или готовится на кси­лите (10—15 г на порцию). Сахар дается на руки больно­му.

Химический состав и калорийность. Белков — 140 г, жиров — 110 г, углеводов — 390 г. Калорийность — около 3100 ккал. Поваренной соли — 12—15 г.

Режим питания: дробный (5—6 раз в день).

Температура пищи. Пищу дают теплой; необходимо избегать горячих и холодных блюд.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд

Хлеб и хлебобулочные изделия. Пшеничный серый хлеб вчерашней выпечки, несдобные и несладкие сорта булоч­ных изделий и печенья. Ржаной сеяный хлеб.

Супы. На овощных отварах и крупяные, вегетарианс­кие. Борщи, щи, свекольники из свежей капусты. Не­жирный мясной суп 1 раз в неделю.

Мясные и рыбные блюда. Различные изделия из не­жирной говядины, телятины, курицы, кролика, не­жирной рыбы (треска, судак, сазан, навага, щука, карп и т. д.) отваривают, запекают, тушат, можно не рубить.

Яйца. Яйца всмятку (не более 1 шт. в день), омлет белковый.

Блюда и гарниры из круп, макаронных изделий. Рас­сыпчатые и вязкие каши, пудинги, запеканки из круп — несладкие; макаронные изделия отварные, в виде запека­нок. Рекомендуются гречневая, геркулесовая и рисовая каши. Манная крупа ограничивается.

Блюда и гарниры из овощей. Овощи сырые, отварные, запеченные, тушеные. Разрешается некислая квашеная ка­пуста. Капуста цветная отварная с маслом, кабачки и тыква тушеные, салаты, винегреты, зеленый горошек. Помидоры с растительным маслом. Раннюю сырую мелко нашинко­ванную зелень можно добавлять в различные блюда.

Фрукты, ягоды, сладкие блюда, сладости. В сыром виде не очень сладкие фрукты и ягоды. Несладкие ком­поты, кисели, муссы. Ограничивают виноградный сок, который вызывает вздутие кишечника. Сахар, мед, кон­феты, варенье резко ограничивают.

Молоко, молочные продукты и блюда из них. Молоко с чаем и другими напитками или в составе различных блюд, при переносимости — цельное молоко, простоква­ша, кефир, ацидофильное молоко. Сметана как припра­ва и в салаты. Творог некислый, свежий.

Жиры. Масло сливочное, топленое, оливковое, подсол­нечное.

Закуски. Сыр неострый, нежирная сельдь, колбаса док­торская, сосиски диетические, паштет из мяса домашнего приготовления, ветчина без сала. Салаты, винегреты, заливная рыба на желатине, студень на желатине.

Соусы и пряности. Соусы на овощном отваре, сметан­ные соусы. Репчатый и зеленый лук в весьма умеренном количестве.

Напитки и соки. Некрепкие чай и кофе с молоком и без молока. Соки несладкие фруктовые и ягодные, овощ­ные. Отвар шиповника.

Запрещаются: те же продукты и блюда, что и при протертом варианте диеты, кроме как из белокочанной капусты.

Таблица 13.2

Примерное однодневное меню непротертого варианта диеты после резекции желудка

8 часов (завтрак)

Рыба отварная со сливочным маслом и рубленым яйцом, или творог домашний, или омлет, или паровая котлета. Каша овсяная или гречневая, рассыпчатая, на воде попо­лам с молоком, без сахара. Чай с сахаром и лимоном.

11 часов (второй завтрак)

Бутерброд с сыром или докторской колбасой или яйцо всмятку. Стакан кефира, или томатного сока, или про­стокваши. Яблоко свежее без кожицы или моченое или 200—300 г арбуза.

14 часов (обед)

Салат из свежих овощей или винегрет с раститель­ным маслом. Суп картофельный на мясном бульоне, рассольник овощной, суп-лапша, уха — полтарелки. Мясо или курица отварные, котлеты жареные, бефст­роганов, рагу (из говядины или курицы, кролика) с картофелем отварным и очищенным соленым огурцом, или отварной вермишелью, или кашей.

17 часов (ужин)

Компот из свежих или сухих фруктов (сахар — по переносимости). Сухое печенье или сухарики домаш­ние (из белого хлеба).

19 часов (на ночь)

Пудинг из гречневой крупы с творогом, со сметаной (или любое другое блюдо из перечня для завтрака). Яблоки печеные или моченые, или рагу из овощей, размоченный чернослив (при склонностях к запору), компот без сахара, или кефир, или простокваша.

На весь день

Хлеба ржаного и белого черствого 300—350 г.

В обед мы рекомендуем есть полтарелки супа, а ком­пот, чтобы не наступило растяжение стенок желудка, пе­реносится на более поздние часы.

Методика применения лечебного питания

В первые дни после резекции желудка больному на­значают специальную диету. Через 1—2 недели при от­сутствии осложнений можно назначать протертый вари­ант диеты. Вначале рекомендуется хлеб в виде сухари­ков, а затем можно употреблять черствый белый хлеб. В первые дни использования протертого варианта диеты на один прием дают не более 1—2 блюд, ограничивают гарниры. Затем постепенно переходят на полный рацион протертой диеты.

Через 2—4 мес (у некоторых больных через 4—5 мес) рекомендуется переходить на непротертый рацион. Пе­реход надо совершать постепенно, в первые дни непро­тертые овощи дают в ограниченном количестве, вклю­чая их в первое блюдо. Черный хлеб, квашеную капус­ту, салаты рекомендуется включать позже, также постепенно. Если у больного выявлен анастомозит, пеп-тическая язва любой локализации, то назначают протер­тый вариант диеты.

Для больных после резекции желудка, у которых в клинической картине преобладают симптомы панкреатита, предлагается вариант протертой диеты с некото­рым снижением содержания жира. При тяжелой степе­ни демпинг-синдрома назначают диету без механического щажения с ограничением сложных углеводов до нижней границы нормы (300 г в сутки) и полным исключением простых углеводов. Все блюда готовят в вареном виде или на пару. Этот вариант диеты предусматривает пол­ное исключение сахара, уменьшение объема принимае­мой за один прием пищи (за счет гарниров), более частое питание. Необходимо питание лежа и пребывание в по­стели в течение 20—30 мин после каждого приема пищи.

Химический состав диеты. Белков — 130 г, жиров — 100 г, углеводов — 320 г. Калорийность — 2600 ккал.

Если в клинической картине болезни на первый план выступают воспалительные явления (энтероколит, пери-висцерит), то применяют диету протертого варианта, но с более резким ограничением углеводов, главным обра­зом легкоусвояемых, исключают сахар, уменьшают ко­личество гарниров, ограничивают соль.

При осложнении демпинг-синдрома энтероколитом или дискинезией кишечника применяют диету в зависимос­ти от характера течения болезни.

При обострении заболевания назначают протертый ва­риант диеты с исключением белокочанной капусты, свек­лы, репы, редьки, редиса, щавеля, шпината, лука, чес­нока, грибов, пшенной и перловой крупы, дынь, абрико­сов и слив.

При колите с наклонностью к запорам и метеоризмам дается непротертый вариант диеты. В сыром виде разре­шаются спелые помидоры и лиственный салат. Исклю­чают: черный хлеб, репу, редьку, редис, щавель, шпи­нат, лук, чеснок, грибы. Фрукты разрешаются без кожу­ры. Молоко употребляют при хорошей переносимости, лучше разведенное. Рекомендуется вводить повышенное количество пищевых стимуляторов перистальтики (слив­ки, растительное масло в блюда, овощные соки, овощи и фрукты, отрубный хлеб, кисломолочные продукты).

Через 6—12 мес после операции при отсутствии ослож­нений со стороны печени, поджелудочной железы и кишечника рекомендуется перейти на диету с обычной ку­линарной обработкой. Но даже получая диету № 15, боль­ной должен соблюдать принципы дробности питания и ограничения блюд, провоцирующих демпинг-синдром.

Переход к более разнообразному питанию осуществ­ляется у этих больных путем уменьшения степени меха­нического щажения, химическое же щажение сохраня­ется более длительно в связи со стойкими секреторными нарушениями пищеварительного тракта.

Больным, перенесшим резекцию желудка, без призна­ков демпинг-синдрома в клинической картине в профи­лактических целях также рекомендуется дробное пита­ние (4—5 раз в день), ограничение продуктов и блюд, наиболее часто вызывающих демпинг-синдром (сладос­ти, сладкие молочные каши, очень горячие и холодные блюда). Пищу следует принимать не спеша, тщательно пережевывая ее.

Лечебное питание больных, перенесших тотальную резекцию желудка. Больным, оперированным по поводу рака желудка, необходимо назначать полноценную дие­ту с ограничением количества простых углеводов, про­дуктов, содержащих животный жир, холестерин, и с увеличением растительного масла, гречневой крупы, саго.

Наблюдения последних лет показали, что у больных, оперированных по поводу рака желудка, довольно часто возникают осложнения со стороны других органов пи­щеварения (панкреатиты, холециститы, энтериты, коли­ты). Известно, что у больных с органическими пораже­ниями желудка уже к моменту операции имеются зна­чительные нарушения функционального состояния органов пищеварения и обменных процессов. Поэтому после операции, как правило, возникают осложнения со стороны ряда органов пищеварения. Это обстоятельство ставит перед гастроэнтерологами задачу составления ди­еты для больных, перенесших операцию по поводу рака желудка, с учетом имеющихся осложнений.

Больным после гастрэктомии, имеющим осложнения со стороны ряда органов пищеварения, можно рекомен­довать те же варианты диеты, что и для больных, пере-

несших частичную резекцию желудка, только несколь­ко уменьшенной калорийности и с ограничением живот­ного жира.

Общими принципами питания больных после тоталь­ной резекции желудка являются:

1. Сбалансированное лечебное питание с достаточным содержанием белка*

2. Учет характера осложнений, возникающих после операции.

3. Ограничение легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, варенье) и животных жиров.

После гастрэктомии в первые 1—2 мес рекомендуется протертый вариант диеты (см. выше). Затем можно пере­ходить на непротертый вариант (см. выше). В отдален­ные сроки после операции тотального удаления желудка больным, имеющим сопутствующий панкреатит, лучше назначать протертый вариант диеты. Часто у больных после гастрэктомии возникают различного рода диски-незии кишечника. При склонности к диарее яблоки дают в печеном виде или сырые без кожуры, исключают мо­локо, сахар. При запорах к непротертому варианту дие­ты можно добавлять овощные соки, отвар чернослива, отварную свеклу, сливки в чай, растительное масло в каши, овощи, супы. При отсутствии осложнений со сто­роны органов пищеварения назначают диету непротер­тую с обычной кулинарной обработкой.

Больным, оперированным по поводу рака желудка, рекомендуется ограничивать количество жира, по воз­можности включать обезжиренные продукты (обезжирен­ные творог, молоко, тощее мясо и др.).

Вариант диеты для больных после тотального удаления желудка

Показания к применению. Гастрэктомия с наличием осложнений со стороны органов пищеварения через 1,5— 3 мес после операции.

Общая характеристика. Диета физиологически пол­ноценная, с повышенным содержанием белков, содержанием жира на нижней границе нормы, с ограничением сложных углеводов до нижней границы нормы и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, с умеренным ограничением химических раздражителей органов желу­дочно-кишечного тракта. Исключают стимуляторы жел­чеотделения и секреции поджелудочной железы. Диета гипонатриевая.

Кулинарная обработка. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, не допускается жаренье. Пищу дают непротертой. Блюда можно запекать с предварительным отвариванием или тушить с удалением первой порции сока, выделяющегося при тушении.

Химический состав и калорийность. Белков — 120— 130 г, жиров — 80—90 г, углеводов — 330 г. Калорий­ность — 2700—2800 ккал. Поваренной соли — 8—10 г.

Режим питания: дробный (5—6 раз в день).

Набор продуктов и блюд в этой диете существенно не отличается от такового в диете для больных тяжелым демпинг-синдромом. В этот рацион включают обезжирен­ные белковые продукты — мясо, рыбу, творог. Масло вводят в блюда, к столу его не дают.

Запрещаются те же продукты, что и в диете для боль­ных после частичной резекции желудка.

Таблица 13.3 Примерное однодневное меню (2816 ккал)

КОРРИГИРУЮЩИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДИЕТЫ

Корригирующая послеоперационная диета № 1 реко­мендуется для коррекции моторной функции культи же­лудка и отводящей петли двенадцатиперстной кишки (при атонически-гипокинетическом синдроме, замедленной эвакуации желудочного содержимого). Диета физиоло­гически полноценная, механически щадящая с высоким содержанием белков и значительным ограничением легкоусвояемых углеводов и жиров. Блюда готовят в отвар­ном или паровом виде,

Химический состав. Белки — 180—140 т, жиры — 100 -110 г, углеводы — 400 г, хлорид натрия — 10— 20 г, калорийность — 12 360 кДж.

Режим питания: дробный, 5—6 раз в день.

Перечень рекомендуемых блюд и продуктов. Хлеб ржаной или пшеничный из муки грубого помола, мясо, птица и рыба нежирных сортов, котлеты отварные или паровые, мясной или рыбный бульон 3 раза в неделю, щи, овощные супы, свекольник, овощи отварные или су­шеные, каши гречневая, манная на воде с добавлением сливочного масла, томатный, яблочный, вишневый, чер­носмородиновый, капустный соки, настой ревеня, некреп­кий чай, кофе.

Диета способствует восстановлению и нормализации сократительной функции и тонической реакции культи желудка и отводящей петли двенадцатиперстной киш­ки, улучшению эвакуаторной функции желудка.

Корригирующая послеоперационная диета № 2 реко­мендуется для улучшения моторной функции культи же­лудка и отводящей петли двенадцатиперстной кишки при их гиперкинезии, ускоренной эвакуации желудочного со­держимого, при демпинг-синдроме и энтероколите. Дие­та физиологически полноценная, с высоким содержани­ем белков и витаминов, уменьшенным количеством жи­ров, резко ограниченным — легкоусвояемых углеводов, умеренным снижением количества хлорида натрия. Ис­ключаются цельное молоко и продукты, богатые грубой растительной клетчаткой. Блюда готовят в вареном виде или на пару, непротертые.

Химический состав. Белки — 130—140 г, жиры — 100—110 г, углеводы — 350—390 г, хлорид натрия — 10—15 г, калорийность — 12 607 кДж.

Режим питания: 5—6 раз в день, рекомендуется при­нимать сначала плотную, а затем жидкую пищу.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд. Хлеб пшеничный вчерашней выпечки, несдобные и несладкие сорта булочных изделий и печенья, говяжье, куриное, кроличье, телячье мясо в рубленом виде, котлеты паро­вые, рыба отварная, супы овощные, крупяные, вегетари­анские, с хорошо разваренными крупами, протертыми овощами. Яйцо всмятку, омлет, овсяная, гречневая, ри­совая каши, пюре, суфле, отварные макаронные изде­лия, овощи протертые, свежий кальцинированный тво­рог, молоко в блюдах, свежие фрукты и ягоды протер­тые, запеченные яблоки, черничный отвар, несладкие компоты, кисели, чай.

Корригирующая послеоперационная диета № 3 реко­мендуется при удовлетворительном состоянии моторной функции культи желудка и нормальном типе сократи­тельной функции двенадцатиперстной кишки, когда эва­куация желудочного содержимого происходит отдельны­ми ритмичными порциями в течение 30—45 мин. Диета физиологически полноценная, с высоким содержанием белков, пониженным — жиров и легкоусвояемых угле­водов. В диету включают продукты, обладающие тормо­зящим и возбуждающим действием на моторную функ­цию культи желудка и отводящей петли двенадцатипер­стной кишки. Блюда готовят в вареном виде или на пару, вначале протертые, третьи блюда — на сахаре или кси­лите.

Химический состав. Белки — 130 г, жиры — 90— 100 г, углеводы 360—400 г, хлорид натрия — 10— 15 г, калорийность — 12 566 кДж.

Режим питания: дробный, небольшими порциями.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд. Хлеб пшеничный вчерашней выпечки, несдобные и несладкие сорта булочных изделий, нежирные сорта мяса и рыбы в отварном рубленом виде, супы овощные, вегетарианские, щи из свежей капусты, салаты из свежих или вареных овощей, крупы гречневая, овсяная, манная, рисовая вна­чале в виде протертых казн, затем в виде суфле, пудин­гов, запеканок, макаронные изделия отварные, кефир, творог, ряженка, свежая молочная сыворотка, молоко в блюдах, свежие фрукты и ягоды протертые, печеные яблоки, компоты, соки виноградный, томатный, чернич­ный, отвар шиповника, некрепкий чай с медом, кофе. Из диеты исключаются: свежевыпеченный хлеб, слад­кие сорта булочных изделий, свинина, баранина, утка, гусь, жирные сорта рыбы, консервы, копченая колбаса, шоколад, какао, пряности.

Разработанные корригирующие послеоперационные ди­еты назначают с 3—4-ой недели после операции сроком на 3—4 мес с последующим контролем состояния боль­ных. Применение диет позволяет снизить послеопераци­онные осложнения, сократить сроки временной нетрудос­пособности в среднем на 2—3-й недели и способствует наиболее полному клиническому и функциональному вы­здоровлению больных после операций на желудке.

Важное значение диетическое питание имеет при со-четаыных заболеваниях желудка, печени и поджелудоч­ной железы.

Большое внимание следует уделять режиму питания после сложных операций у больных с различными со­путствующими заболеваниями.

Нужно помнить, что прием пищи — стимул для жел­чеотделения. Чем рейсе принимается пища, тем дольше желчь застаивается в пузыре. Вот почему пищу реко­мендуется принимать не менее четырех раз в день. Ут­ром — первый легкий завтрак. Есть в это время много не следует, так как сразу после сна пищеварительные же­лезы еще не подготовлены к активной деятельности; с утра не рекомендуется употреблять и большое количе­ство жидкости. Второй завтрак или обед (это зависит от привычек, традиций, условий) должен быть приблизи­тельно через 4—5 ч после первого. Следующий прием пищи приходится уже на вечерние часы, как правило, после работы. Это либо обед, либо полдник. И наконец, несмотря на многочисленные противоречивые суждения, следует, на наш взгляд, не опасаться умеренно поужи­нать перед сном. Нельзя признать убедительными утвер­ждения о том, что сон полезен на голодный желудок. Хотя секреция пищеварительных желез ночью несколь­ко угнетена, пищеварительные соки (желудочный сок, желчь, секрет поджелудочной железы) оказывают раздра­жающее действие на слизистую оболочку.

Ощущение голода мешает полноценному сну.

Однажды принятый ритм приема пищи следует неук­лонно соблюдать: пищеварительные соки будут активно выделяться в одни и те же часы, что способствует полно­ценному процессу пищеварения.

Рацион здорового человека должен включать все не­обходимые продукты. Переедание вредно, но не менее вредно и резко ограничивать себя в таких, например, необходимых организму веществах, как жиры и белки. Правда, людям, предрасположенным к заболеваниям печени или с начальными проявлениями этих заболева­ний, следует исключить из рациона свиной, бараний и говяжий жир, но сливочное и растительное масло долж­но обязательно присутствовать в рационе.

Овощным приправам к мясу, рыбе, дичи нужно отдать предпочтение перед различными мучными изделиями (вер­мишель, макароны). Хорошим желчегонным эффектом об­ладают свекла, а также редька, редиска, которые надо употреблять в протертом виде с подсолнечным маслом.

Важнейшей мерой, которая предотвращает образо­вание камней, нужно считать создание условий, пре­пятствующих застою желчи. Для этого необходимо при­нимать пищу приблизительно через каждые 3—4 ч. На­пример, в 8 ч утра — первый легкий завтрак (паровые котлеты, отварная нежирная рыба, овощное пюре, про­стокваша, не очень горячий, умеренно крепкий чай); в 11 ч — второй завтрак (стакан яблочного компота и кусочек вчерашнего белого хлеба); в 14 ч — обед (овощ­ной суп, вареное мясо, овощи, небольшое количество овощного или фруктового сока); в 17 ч — чай, кефир; в 20 ч — паровой белковый омлет, гречневая или ман­ная каша, компот или кисель; в 23 ч — простокваша, кусочек белого хлеба, стакан отвара шиповника или кусочек докторской колбасы с белым хлебом.

Если человек просыпается ночью, целесообразно вы­пить стакан молока (разбавленного водой) или некреп­кого чая.

Это сугубо примерное меню может быть расширено за счет национальных блюд, привычных больному. Однако всегда должен быть соблюден следующий принцип: есть нужно часто и немного, жареные блюда, пряности, спир­тные напитки — исключить.

В рацион надо обязательно включать полноценные бел­ки (мясо, творог, рыбу), не менее 30—40 г сливочного масла, причем лучше не в чистом виде (не намазывать на хлеб, а класть в картофельное пюре, в кашу и т. д.), 20—30 г растительного масла — в качестве приправы, например, к винегрету.

Необходимо помнить о том, что стол должен быть все­гда разнообразным, а пища свежей. Консервированных продуктов следует избегать.

После операции по удалению желчного пузыря из­меняется процесс желчевыделения. Теперь желчь из пе­чени, минуя желчный пузырь, через печеночный и об­щий проток поступает в двенадцатиперстную кишку. Она не постоянно «выливается» из общего желчного протока: существующий у выхода из общего желчного протока мышечный жом (так называемый сфинктер Одди) открывается при поступлении пищевой массы в желудок и двенадцатиперстную кишку, но в общем регуляция четкого выделения желчи нарушается значительно.

При наличии желчного пузыря желчь из печени по­ступает в него, скапливается, доводится до определен­ной концентрации, наиболее «подходящей» для процесса пищеварения и при поступлении пищевой массы в же­лудок и двенадцатиперстную кишку изливается в нее через пузырный и общий желчный проток, что регули­руется сокращением и расслаблением мускулатуры жел­чного пузыря и сфинктеров. Следовательно, при нали­чии желчного пузыря желчь более полноценна каче­ственно и ее выхода двенадцатиперстную кишку четко регулируется.

После удаления желчного пузыря должен быть пере­строен соответствующим образом режим питания. Сле­дует учитывать, что желчь теперь почти постоянно выделяется из печени в двенадцатиперстную кишку. По­этому необходимо соблюдать такой диетический режим, при котором человек ест как можно чаще, но понемногу. В противном случае желчь может оказывать неблагопри­ятное действие на слизистую оболочку кишечника, раз­дражая ее.

Дневной рацион должен быть полноценным с точки зрения содержания белков (не только мясо, рыба, но и творог, яйца, гречневая протертая каша и др.), жиров (исключаются баранина, говяжий, свиной жир, сли­вочное масло — 30—50 г в сутки и такое же количе­ство растительного масла в виде добавок к кашам), ре­комендуются также овощные (картофельные, свеколь­ные, морковные) пюре, углеводы (хлеб, овощи, фрукты, каши).

Почему должны быть исключены соленья, копченос­ти, маринады? Нужно учитывать предшествующие (пе­ред операцией) заболевания (желчнокаменная болезнь, каменный (калькулезный) холецистит), которые не мог­ли не оставить «следов» (сопутствующие гастриты, раз­дражение поджелудочной железы). Все это в определен­ной степени снижает функцию и «энергию» пищевари­тельных желез и требует включения в рацион более «легкой» пищи.

Нецелесообразно употреблять жареные продукты (как уже говорилось, при жареньи образуются жирные кис­лоты, которые раздражают слизистые различных отде­лов желудочно-кишечного тракта).

Пища должна содержать достаточное количество ви­таминов и минеральных солей, которые лучше вводить в организм не в виде медикаментов, а с продуктами пи­тания. Большей эффект оказывает правильно составлен­ный рацион. Например, витамин А в достаточном коли­честве содержится в моркови, которую лучше употреб­лять в протертом виде, в рыбьем жире, а витамин С — в черной смородине (варенье, паста), лимонах (чай с ли­моном) и т. д.

Спиртные напитки и курение должны быть исключе­ны. Курение — это не только введение в организм никотина (самого по себе вредного вещества), но и большого количества дегтеобразных веществ, вырабатываемых в процессе своеобразной «сухой перегонки» табака и явля­ющихся канцерогенами.

Нежелательным осложнением после операции удале­ния желчного пузыря является застой желчи в печени, что может, способствовать развитию воспалительного про­цесса во внутрипеченочных ходах (так называемого хо-лангита).

Для предупреждения этого осложнения необходимо придерживаться нескольких правил. Во-первых, соблю­дать вышеупомянутый принцип: частый прием пищи малыми порциями, «дробное» питание, так как каждый прием пищи — это активный «толчок», способствующий активному поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку. В то же время постоянное пребывание пищи в желудке и двенадцатиперстной кишке как бы нейтрали­зует раздражающее влияние желчи на слизистую обо­лочку пищеварительного тракта.

Нужно еще помнить, что при удаленном желчном пу­зыре желчь менее концентрирована и, следовательно, мо­жет выполнять роль пищеварительного сока только при­менительно к малым порциям пищи. Принимать пищу за день нужно 6—7 раз.

Первый вариант меню для больных с удаленным мочевым пузырем

Завтрак

Паровой омлет или яйцо всмятку, паровая котлета, порция отварной нежирной рыбы, все это с морков­ным, картофельным, свекольным пюре или мелкопро­тертым яблоком без кожуры, чай, отвар шиповника, компот по вкусу.

Второй завтрак (через три часа)

Чай, компот, молоко или однодневная простокваша, белый хлеб, сливочное масло, ломтик отварной рыбы или мяса, манная, гречневая, рисовая протертые каши, бутерброд, чай).

«Мини»-обед

Треть тарелки овощного или молочного супа, порция вареного мяса или рыбы, компот, фруктовый сок, чай.

Полдник (через три часа) См. второй завтрак.

Ужин (еще через три часа) См. первый завтрак.

Перед сном

См. второй завтрак или полдник.

Некоторое (небольшое!) количество пищи в пищева­рительном канале в ночные часы вполне «физиоло­гично».

Второй вариант меню

Натощак сразу после пробуждения

Стакан компота (желательно слегка подогретого) или не очень крепкого теплого чая.

Завтрак

Паровой белковый омлет, стакан теплого молока, че­рез полтора-два часа — стакан чая или сока.

Обед

Полтарелки овощного или молочного супа, картофель­ное пюре с мясным паштетом или с отварной рыбой, на третье — чай с молоком.

Через полтора-два часа после обеда

Стакан сока или чая с белым сухариком.

Ужин

Отварная свекла с небольшим количеством сметаны,

творог. Перед сном

Паровой белковый омлет или небольшое количество

отварного мяса. Ночью во время пробуждения

Стакан фруктового сока, разбавленного водой.

Иногда больные спрашивают: правда ли, что нужно больше употреблять жидкости, чтобы желчь разжижа­лась?

Необходимо соразмерить количество выпиваемой жид­кости с количеством выделенной мочи (элементарное из­мерение суточного диуреза доступно каждому). В сред­нем следует выпивать около 2 л жидкости в сутки. Уве­личивать искусственно количество выпиваемой жидкости не следует. Нужно вводить в организм те напитки, кото­рые обладают желчегонным эффектом (обычный слад­кий чай, в меру крепкий, не очень горячий, отвар ши­повника или ягод барбариса, компот их сухих яблок, сливы, кураги). Что касается специальных желчегонных медикаментов (аллохол, сернокислая магнезия и т. д.), то, как и любые лекарства, они должны назначаться толь­ко врачом.

Необходимо ежедневно совершать прогулки на све­жем воздухе. Это не только мышечная нагрузка, спо­собствующая борьбе с застоем желчи, ходьба улучшает кислородную насыщаемость тканей организма, что спо­собствует улучшению обмена веществ, нормализации деятельности печени, в частности, процесса желчеот­деления.

Утром целесообразны гигиеническая и лечебная гим­настика, душ, легкий самомассаж. Все это наряду с пра­вильным питанием способствует улучшению общего то­нуса организма, нормализации функций всей системы пищеварения, в том числе печени.

Очень полезна лечебная дыхательная гимнастика, правильное глубокое дыхание при ходьбе на свежем воздухе (это надежный фактор в профилактике застоя желчи в печени).

Через 2—3 мес после операции можно кататься на коньках, ходить на лыжах, плавать летом в открытом водоеме или в бассейне после консультации с лечащим врачом, который определит объем нагрузки.

Умеренная лыжная прогулка, неутомительное плава­ние в бассейне или открытом водоеме при умеренной тем­пературе воздуха окажут только благоприятное воздей­ствие на организм.

Таким образом, дробное рациональное питание, ле­чебная гимнастика (специальные лечебные гимнастические упражнения рекомендуются только по назначе­нию врача), регулярные прогулки на свежем воздухе, а также (очень важный фактор) хорошее настроение — залог успешного предупреждения нежелательных ос­ложнений после операции по поводу удаления желч­ного пузыря.

При этом следует помнить, что появление тех или иных неприятных ощущений — сигнал для обращения к врачу.

Несколько слов о подготовке к операции

Необходимо соблюдать правильный режим труда и отдыха: по совету врача выполнять тот или иной комп­лекс лечебной гимнастики, обязательно совершать про­гулки на свежем воздухе, спать не менее 7—8 ч.

Следует избегать физической перегрузки: не увлекать­ся спортивными играми, морскими купаниями, не со­вершать прогулок на большие расстояния.

Должна быть исключена и тяжелая домашняя рабо­та, связанная, например, с подъемом и переносом тя­жестей. Недопустимо и умственное перенапряжение: работа за письменным столом по ночам, многочасовая умственная работа без перерывов.

Готовя себя к операции, человек должен соблюдать правильный режим питания. В этот период весьма по­лезны ягоды, фрукты и овощи, богатые витаминами, в частности витамином С. Особенно его много в шиповни­ке, черной смородине, землянике, апельсинах, петруш­ке. Из фруктов и ягод готовят соки, компоты, кисели. Петрушку (листья или засушенные корни) добавляют в первые блюда. Рекомендуется есть творог, отварную не­жирную говядину, курицу, рыбу.

Примерный дневной рацион

Завтрак

Стакан отвара шиповника, творога с небольшим ко­личеством сметаны, морковное пюре.

В 11 часов

Стакан чая с черносмородиновым вареньем или лимо­ном и с белым сухариком.

Обед

Картофельный суп с кореньями (петрушка, морковь); отварная нежирная рыба, отварная курица или паро­вая говяжья котлета; стакан компота из сушеных фруктов или сока.

Полдник

Стакан молока и творог.

Ужин

Отварная капуста или паровой белковый омлет, кар­тофельное пюре, манная, рисовая или хорошо протер­тая гречневая каша с молоком.

Перед сном

Стакан теплого киселя с белым вчерашним хлебом или стакан теплого молока с сухариками.

Целесообразно в предоперационный период принимать также минеральные воды, рекомендованные врачом.

Нужно помнить, что операция по удалению желчного пузыря в настоящее время проводится хирургами с успе­хом. После нее пациент возвращается к труду, не требу­ющему больших физических нагрузок.

ПИТАНИЕ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

В период обострения заболевания следует есть такую пищу, которая легко переваривается в желудке, долго в нем не задерживается, не раздражает его слизистую оболочку. В первые 10—14 дней (точный срок устанав­ливает лечащий врач) можно есть только слизистые кру­пяные супы; мясные, рыбные и творожные суфле; мо­локо и сливки; яйца всмятку до 3—4 шт. в день или паровые омлеты, а при сопутствующих язвенной болез­ни заболеваниях печени — паровые омлеты из одних белков; молочные каши; сливочное несоленое масло, под­солнечное масло, его лучше добавлять в блюда, например, в фарш для приготовления суфле; кисель из не­кислых ягод: отвар шиповника и соки, разведенные наполовину водой.

В течение следующих 10—14 дней, когда болезнен­ные проявления обычно стихают, диета расширяется. Раз­решаются: протертые супы, но не на мясном бульоне; из мяса и рыбы делают паровые котлеты, кнели, фрикаде­ли; свежий некислый творог в протертом виде с саха­ром, с молоком или сливками; белые сухари.

Затем в зависимости от состояния врач переводит боль­ного на более расширенную диету № 1. Соблюдать ее надо не менее одного—двух лет после обострения. Кроме ра­нее разрешенных блюд и продуктов, диета № 1 включает овощи (за исключением белокочанной капусты) в виде протертых вегетарианских супов, пюре, паровых пудин­гов, а тыкву и кабачки — мелко нашинкованные; бефст­роганов из вареного мяса под соусом бешамель, рыбу, сваренную куском, а изредка и хорошо вываренное мясо куском; белый хлеб вчерашней выпечки; макароны, мел­ко наломанные; домашнюю лапшу; сахар, варенье, мед; непротертый творог, сметану, однодневную простоквашу, неострый сыр.

Рецепты некоторых блюд

Слизистые супы готовятся так: крупу перебирают, промывают в теплой воде, засыпают в кипящую воду и варят на слабом огне до полного разваривания, то есть в течение 1—3 ч в зависимости от вида крупы. Процежи­вают слизистый отвар через сито или марлю и вновь до­водят до кипения.

Вода берется с таким расчетом, чтобы на порцию по­лучилось 400 г супа. Если крупа, например, перловая, варится долго, в суп по мере выкипания можно добав­лять кипяток. Рекомендуется смолоть крупу в кофемол­ке, тогда она сварится значительно быстрее.

Чтобы улучшить вкус супа и сделать его более пита­тельным, можно добавить яично-молочную смесь. Го­рячее молоко или сливки тщательно размешайте с сырым яйцом, влейте в суп, добавьте сахар, немного соли. Если суп остыл, его лучше подогреть на водяной бане: в кастрюлю налейте воду, доведите ее до кипения и по­ставьте туда кастрюлю с супом, чтобы он, разогреваясь, не кипел, иначе яйца свернутся и образуются хлопья. Подавая суп на стол, положите в тарелку сливочное масло.

Суп слизистый манный

Крупа — 30 г, вода — 200 г, молоко — 200 г, сливоч­ное масло — 5 г, сахар — 5 г.

Это единственная крупа, которую не процеясивают. Помешивая, всыпают крупу в кипящую воду, варят до готовности, добавляют горячее молоко, сахар, соль и снова доводят до кипения.

Протертые супы готовят без овощей и добавляют в них молоко. Тем, кто соблюдает диету № 1, протертый суп можно готовить с овощами. Не забудьте по мере вы­кипания жидкости доливать кипяток в суп, чтобы его получилось 400 г на порцию.

Протертый рисовый суп с кабачками

Рис — 20 г, молоко — 100 г, вода — 350 г, масло — 5 г, кабачки — 150 г, сахар — 2 г.

Рис перебирают, промывают несколько раз, засыпа­ют в кипящую воду и варят до готовности. Отвар про-цеживают, а рис протирают через сито, соединяют с отваром и ставят на водяную баню. Кабачки очищают, удаляют сердцевину, шинкуют, варят в небольшом ко­личестве воды, протирают через сито и кладут в суп. Доводят до кипения, а затем добавляют горячее моло­ко, сахар, соль.

Овощные пюре лучше-готовить из таких овощей, как морковь, свекла, картофель. Кабачки и тыква — нежные овощи; мелко нашинковав и отварив, их можно исполь­зовать в качестве гарниров или добавлять в суп. Овощи для пюре почистите, промойте, нарежьте и сварите, по­том пропустите через мясорубку.

Морковное шоре

На порцию: морковь — 200 г, сливочное масло — 5 г; для соуса: молоко — 50 г, мука — 5 г.

Морковный фарш смешивают с белым соусом беша­мель, кладут сливочное масло, доводят до кипения. Ра­зогревают на водяной бане.

Суфле — наиболее нежное и наименее раздражающее слизистую оболочку желудка блюдо. Его готовят из мяса, рыбы, творога. Отварные мясо или рыбу пропускают три раза через мелкую решетку мясорубки, а свежий творог протирают через сито.

Мясное суфле

Мясо — 130 г, пол-яйца; для соуса: молоко — 50 г, мука — 5 г.

Фарш из вареного мяса и белый соус бешамель тща­тельно перемешивают, добавляют яичные желтки и еще раз вымешивают. В эту массу медленно вводят взбитые белки. Выкладывают в смазанную маслом сковородку или формочку и варят на пару.

Суфле из творога

Творог — 100 г, мука — 10 г, сахар — 10 г, пол-яйца, молоко — 30 г, масло сливочное — 3 г.

В протертый творог добавляют сахар, муку, яичный желток, все хорошо вымешивают и разводят теплым молоком. Белок яйца взбивают и, помешивая, посте­пенно добавляют в творожную массу. Выкладыают ее в форму или на сковородку, смазанную маслом, и ва­рят-на пару.

Мясные кнели

Мясо — 100 г, молоко — 30 г, мука — 3 г, масло сливочное — 5 г.

Готовят из мяса, зачищенного от сухожилий и жира, пропущенного три раза через мясорубку. Белый соус бе­шамель остужают и добавляют в мясной фарш, непрерыв­но его взбивая. Выкладывают массу столовой ложкой в виде клецек в кастрюлю, смоченную водой, чтобы кнели не прилипли ко дну, заливают их теплой водой и варят, пока не всплывут. Подавая на стол, на кнели кладут кусочек сливочного масла.

Рисовые сливки

Рис — 15 г, вода — 150 мл, молоко — 180 мл, са­хар — 5 г.

Для тех, кто плохо переносит цельное молоко. Рис перебирают, промывают, варят в небольшом количестве воды до полуготовности. Добавляют молоко и варят до полной готовности. Процеживают через марлю, в отвар добавляют сахар, доводят до кипения.