Глава IX

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет

В основе сахарного диабета лежит снижение выработ­ки инсулина (3-клетками островкового аппарата подже­лудочной железы или относительная недостаточность со­держания инсулина в организме.

Среди причинных факторов существенное значение в развитии сахарного диабета принадлежит алиментар­ным погрешностям (перееданию, злоупотреблению лег­коусвояемыми углеводами) и связанному с ними ожи­рению. В числе других этиологических моментов: наслед­ственная и функциональная неполноценность Р-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, отрица­тельные эмоции и нервно-психические перегрузки, трав­матические повреждения головного мозга, инфекции и интоксикации, заболевания поджелудочной железы, ухудшение кровоснабжения инсулярного аппарата (ате­росклероз).

Недостаток инсулина в организме ведет к нарушению проницаемости глюкозы в ткани и снижению ее отложе­ния в виде гликогена в печени. Более того, голодание тканей способствует усилению превращения гликогена печени в глюкозу (гликогенез). В результате развивается гипергликемия и глюкозурия. Их поддержанию может способствовать синтез глюкозы из аминокислот (неогли-когенез), в результате чего нарушается синтез белка (дис-протеинемия). В связи с обеднением печени гликогеном развивается ее инфильтрация жиром, мобилизованным из жировой ткани. Жировой инфильтрации печени спо­собствует сниженная выработка поджелудочной железой (при тотальной панкреатической недостаточности) липо-каической субстанции, которая активирует метаболизм жира в печени (синтез фосфолипидов, окисление жир­ных кислот, образование липопротеидных комплексов) и его выведение из этого органа. В результате мобилиза­ции жира из жировой ткани и нарушения его синтеза из углеводов развивается истощение организма. Избыточ­ная задержка жира и повышенная выработка холестери­на (из ацетоуксусной кислоты) в печени ведет к гипер­продукции Р-липопротеидов, что способствует развитию атеросклероза. С другой стороны, наличие жировой ин­фильтрации печени способствует накоплению в крови кетоновых тел (кетонемия) — недоокисленных продук­тов жирового обмена (ацетоуксусная, (3-оксимасляная кислота, ацетон), что ведет к снижению резервной ще­лочности крови и развитию ацидоза. Он способствует распаду тканевых белков. Последнее обстоятельство, сни­жение синтеза белка и продукция углеводов из амино­кислот ведут к накоплению в крови продуктов азотисто­го обмена (гиперазотемия), выведение которых из орга­низма может нарушаться в результате повреждения почек (диабетическая нефропатия) при длительном существо­вании заболевания. Нарушение реабсорбции глюкозы в почках и выведение кетоновых тел с мочой (кетонурия) повышают осмотическое давление в канальцах, что спо­собствует развитию полиурии, ведущей к обезвоживанию организма. Образуя соли с кетоновыми телами, с мочой теряются ионы натрия, калия, магния, фосфора, каль­ция. В результате длительно существующих обменных нарушений наряду с макроангиопатиями (атеросклероз) развиваются микроангиопатии (диабетическая нефропа­тия, ретинопатия, нейропатии). Нарушается деятельность органов пищеварения.

Диетотерапия играет важную роль и может быть един­ственным лечебным фактором в легких случаях или су­щественной составной частью комплексного лечения (при средней тяжести и тяжелом течении заболевания).

Лечебное питание направлено на щажение инсуляр-ного аппарата и, в частности, устранение алиментарных погрешностей, способствующих развитию заболевания, корригирование обменных нарушений, повышение защит­ных сил организма и профилактику осложнений заболе­вания. Диетотерапию следует проводить дифференциро­ванно с учетом тяжести заболевания, наличия осложне­ний и сопутствующей патологии, характера трудовой деятельности, степени упитанности больного.

Диета должна максимально приближаться к физио­логической норме по калорийности и содержанию вхо­дящих в нее белков, жиров, углеводов и витаминов.

Общая калорийность рассчитывается исходя из тео­ретической массы тела, возраста, пола и характера тру­довой деятельности. В случаях сочетания диабета с ту­беркулезом, беременностью, истощением калорийность должна быть увеличена на 10—20%. При избыточной массе больного калорийность рациона следует ограни­чивать в соответствии со степенью ожирения.

Содержание углеводов в рационе подлежит ограниче­нию при легкой форме диабета, повышенной чувстви­тельности к инсулину, инсулинорезистентных формах за­болевания и при некоторых сопутствующих состояниях (ожирение, бродильная диспепсия). Следует отдавать предпочтение трудно усвояемым углеводам (темные сор­та хлеба из муки грубого помола, овощи, фрукты, ягоды и т. д.). Количество углеводов в диете может быть дове­дено до нормального уровня при условии, если их усвое­ние обеспечивается введением сахароснижающих препа­ратов, что практикуется при средней тяжести и тяжелом течении заболевания. При этом важно ограничить упот­ребление сахаристых продуктов (мед, сахар, варенье, конфеты и т. д.), так как они быстро всасываются и мо­гут вызывать резкий подъем содержания сахара в крови после еды.

За счет общего количества углеводов у больных, по­лучающих сахароснижающие препараты, разрешается включение в диету небольшого количества сахара (20— 25 г) при дробном его употреблении в течение дня. Та­ким образом, обеспечивается щажение инсулярного ап­парата. Вместе с тем при условии обеспечения соответ­ствующего усвоения (введение инсулина) показано увеличение употребления углеводов при резком истоще­нии организма, беременности, юношеском диабете, на­личии интеркуррентных инфекций и интоксикации, при сопутствующих заболеваниях и осложнениях (туберку­лез, необходимость хирургического вмешательства и др.) и особенно при развитии кетоацидоза. В последнем слу­чае необходимо увеличить в рационе, исключая сахарис­тые продукты, количество (не менее 300 г) углеводов (бе­лый хлеб, макаронные изделия, каши, картофель и т. д.).

Их утилизация с помощью инсулина приводит к доста­точному образованию щавелевоуксусной кислоты, реа­гируя с которой кетоновые тела быстро сгорают (цикл Кребса). Таким образом, «жиры сгорают в пламени угле­водов». Инсулин активирует ресинтез ацетоуксусной кислоты в высшие жирные кислоты. К тому же происхо­дит пополнение запасов гликогена в печени (синтез из глюкозы), что задерживает поступление жирных кислот из жировой ткани и окисление их в печени. Все это ве­дет к уменьшению содержания в организме недоокис-ленных продуктов жирового обмена (ацетон, ацетоуксус-ная и (3-оксимасляная кислоты).

В случае необходимости следует ограничивать упот­ребление сладостей (сахар, мед, варенье и др.). В каче­стве заменителей сахара могут использоваться ксилит, сорбит, сахарин.

Ксилит — пятиатомный полигидрированный алко­голь. Имеет такой же сладкий вкус, как и сахар. Хоро­шо растворим в воде. Употребление 1 г ксилита постав­ляет организму 4 ккал. Под влиянием ксилита содержа­ние сахара в крови в 2 — 2,5 раза ниже, чем при употреблении глюкозы. Он предупреждает жировую ин­фильтрацию печени и обладает антикетогенными свой­ствами за счет ограничения мобилизации высших жир­ных кислот (источника образования кетоновых тел) из жировой ткани. Ксилит способствует желчевыделению и опорожнению кишечника. Показано использование кси­лита в количестве 0,5 г на 1 кг массы тела в сутки. Не рекомендуется употреблять ксилит на ночь, так как он может вызвать никтурию.

Сорбит — шестиатомный спирт примерно в 2 раза менее сладкий, чем сахар; не оказывает влияния на со­держание сахара в крови.

Сахарин — продукт каменноугольной смолы или не­фти, в 500 раз более сладкий, чем сахар; организмом не усваивается и выделяется в неизмененном виде с мочой. Содержание сахарина в готовых продуктах не должно превышать 0,015%; его употребление в большом количе­стве может вызывать металлический привкус во рту, раздражение пищевого канала и почек. При кипячении са­харин приобретает горький вкус. Поэтому его следует добавлять в готовую к употреблению пищу. Сахарин ока­зывает мочегонное действие.

Поскольку при сахарном диабете в связи с недостат­ком инсулина имеет место снижение синтеза белка и вследствие растормаживания функции щитовидной же­лезы и надпочечников наблюдается усиленный его рас­пад, показано употребление достаточного количества бел­ка (100—200 г). Для профилактики и устранения жиро­вой инфильтрации следует отдавать предпочтение белкам, содержащим липотропные факторы (творог, вымоченная сельдь, тощая говядина и др.).

Увеличение количества белков в диете (до 150 г) це­лесообразно при явлениях лейкопении (иногда возника­ет после применения сульфаниламидных препаратов). Со­держание белков в рационе следует ограничивать в пре-коматозном и коматозном состоянии, при поражении почек (диабетический гломерулосклероз) с задержкой азотистых шлаков в организме.

Жиры способствуют щажению инсулярного аппара­та. Поэтому их не следует ограничивать (90—100 г), за исключением тяжелых случаев с наличием кетоацидо-за, когда количество жиров в диете целесообразно уменьшить; это связано с тем, что источником кетоно­вых тел являются жиры. Необходимость ограничения жиров в диете определяется также наличием жировой инфильтрации печени.

С целью профилактики атеросклероза, для развития которого имеется благоприятная почва при сахарном ди­абете, следует ограничить употребление продуктов, бога­тых холестерином (тугоплавкие жиры, мозги, яичный желток, печень, почки и др.), и отдавать предпочтение растительным маслам (подсолнечное, кукурузное, хлоп­ковое). Они богаты ненасыщенными жирными кислота­ми и фосфолипидами (лецитином), которые обладают про-тивосклеротическим действием. Ненасыщенные яхирные кислоты усиливают липотропное действие холина и спо­собствуют его синтезу. Обогащение рациона липотропными факторами необходимо для предотвращения жи­ровой инфильтрации печени, что особенно важно при наличии кетоза. Борьба с кетозом осуществляется через устранение жировой инфильтрации печени (С. М. Лей-тес).

Показано введение повышенного количества витами­нов (ретинола, рибофлавина, пиридоксина, цианокоба-ламина, кислоты аскорбиновой, никотиновой). При по­ражении печени страдает превращение каротина в рети­нол, который повышает сопротивляемость организма инфекциям. Тиамин способствует нормализации нарушен­ного углеводного обмена и необходим для предотвраще­ния нефропатий. Рибофлавин, пиридоксин, никотиновая кислота способствуют метаболизму углеводов, усвоению сахара организмом и снижению гипергликемии. Аскор­биновая кислота улучшает окислительные процессы, спо­собствует накоплению гликогена в печени, снижению ги­пергликемии, повышает сопротивляемость организма инфекциям и препятствует развитию атеросклероза. Ци-анокобаламин и фолиевая кислота необходимы для пре­дотвращения жировой инфильтрации печени.

Необходимо вводить достаточное количество соли, ка­лия, магния, кальция, фосфора. Важно обеспечить по­вышенное содержание в рационе меди, цинка, марганца. В частности, магний обладает гипохолестеринемическим действием, препятствует развитию атеросклероза. Мар­ганец способствует снижению гипергликемии и утилиза­ции жира. Медь потенцирует гипогликемическое действие инсулина и использование мышцами глюкозы, тормозит распад и способствует накоплению гликогена в печени. Цинк входит в состав инсулина и потенцирует длитель­ность его гипогликемического действия.

Для профилактики обезвоживания организма коли­чество жидкости не ограничивается (необходимо компен­сировать теряемую из организма жидкость).

Диетотерапия может использоваться как самостоятель­ный метод лечения при легкой форме сахарного диабета. Более тяжелые формы заболевания требуют применения сахароснижающих препаратов. При этом лечебное пита-

ние также играет важную роль, являясь обязательным фоном.

Лечение одной диетой можно начинать, если нет упад­ка питания, кетонемии, осложнений и сопутствующих заболеваний, которые усугубляются сахарным диабетом (нагноительные заболевания, поражения печени, тубер­кулез, пневмонии, трофические изменения при наруше­ниях кровообращения нижних конечностей). При этом вначале следует назначать пробную (ориентировочную) диету. Согласно методическим указаниям В. Г. Барано­ва, рекомендуется пробная (щадяще-тренирующая) дие­та с общей калорийностью 2260 ккал, содержащая 116 г белка, 136 г жира и 130 г углеводов. Ориентировочный состав вышеуказанной начальной (пробной) диеты сле­дующий:

Состав диеты Кол-во продуктов, г

Мясо и рыба 250

Творог 300

Сыр 25

Молоко, кефир, простокваша 500

Хлеб черный (распределяется на четыре приема) 100

Масло (животное и растительное) 60

Овощи (кроме картофеля и бобовых) до 1000

Фрукты (кроме бананов и винограда) 300

Если в течение 5—7 дней пребывания на этой диете гипергликемия и глюкозурия снижаются, следует дож­даться их устранения или стабилизации. В дальнейшем при отсутствии гипергликемии и глюкозурии на выше­указанном рационе в течение 10—14 дней следует пере­ходить под контролем содержания сахара в крови и моче к тренировочному расширению диеты путем добавления каждые 3—7 дней 25 г черного хлеба или других углево­дов (не содержащих сахар) в эквивалентном количестве (например, 15 г крупы или 50 г картофеля). Каждую последующую прибавку углеводов можно производить лишь при отсутствии гипергликемии и гликозурии от предыдущей прибавки. При стойкой аглюкозурии и нор-могликемии следует расширять калорийность рациона до стабилизации массы больного на нормальном уровне.

В таком случае и тем более при нарастании массы боль­ного выше нормы целесообразно некоторое уменьшение количества жиров в рационе. Таким образом, общая ка­лорийность достигает физиологической нормы.

У больных с избыточной массой тела с самого начала рекомендуется использовать менее калорийную пробную диету за счет ограничения количества жиров (на 30— 40%), что обеспечивает постепенное снижение массы боль­ного до физиологического уровня. В частности, при ожи­рении, превышающем нормальную массу тела на 40%, рекомендуется пробная диета, содержащая 1800 ккал за счет 11,3 г белка, 92 г жира и 120 г углеводов. Ориенти­ровочный состав этой диеты следующий:

Состав диеты Кол-во продуктов, г

Мясо и рыба 250

Творог средней жирности 300

Молоко 500

Масло 5

Хлеб черный 100

Овощи (кроме картофеля и бобовых) 700

Фрукты (кроме винограда и бананов) 300

При резком снижении веса в условиях нормоглике-мии и аглюкозурии спустя 2—4 недели с начала приме­нения этой диеты разрешается постепенное увеличение количества жиров и углеводов путем ежемесячного до­бавления по 50 г хлеба и 5 г сливочного масла. Если больной продолжает худеть, разрешаются две такие при­бавки. В дальнейшем показано сохранение состава пос­ледней диеты, пока масса больного не достигнет нор­мальных цифр с последующим постепенным доведени­ем калорийности рациона до физиологической нормы. У больных сахарным диабетом с избыточной массой тела показано применение разгрузочных дней (творожный, яблочный, мясной, овсяный и т. д.).

Важно отметить необходимость перевода больных, за­нятых тяжелым и средней тяжести физическим трудом, на легкую работу в первый период лечения пробной (ща-дяще-тренирующей) диетой. Выработанная диета может использоваться в дальнейшем как самостоятельный ме-

тод лечения при условии стойкой компенсации наруше­ний обмена и отсутствия падения массы тела ниже нор­мальной. В связи с этим после окончательного установ­ления диеты необходимо следить за появлением глюко­зы в моче.

Одного диетического лечения недостаточно у боль­ных: 1) без высокой исходной гипергликемии и глико-зурии после 5—7-дневного пребывания на пробной дие­те; 2) у которых под влиянием пробной диеты, несмотря на снижение в первое время содержания сахара в крови и моче, в дальнейшем отмечается стабилизация гипер­гликемии и гликозурии; 3) у которых увеличение содер­жания углеводов в пробной диете ведет к гипергликемии и гликозурии натощак или в течение суток; 4) без ожи­рения с прогрессивной потерей массы тела, несмотря на увеличение калорийности диеты.

При наличии противопоказания и безуспешности лече­ния одной диетой следует назначать физиологически пол­ноценную диету в сочетании с сахароснижающими препа­ратами. Для составления индивидуального пищевого ра­циона за основу берется диета № 9 (на короткий срок для выяснения толерантности к углеводам с целью подбора индивидуальной дозировки сахароснижающих препаратов при легкой и средней форме диабета с нормальной массой тела или ожирением первой степени), № 9а (при легкой и реже средней форме диабета с сопутствующим ожирением II—III степени у больных, не получающих инсулина), № 96 (у больных тяжелой и реже средней формой диабета, полу­чающих инсулин, при расширенном двигательном режиме и физической нагрузке). Частота, время приема углевод­ной пищи и ее количество должно находиться в соответ­ствии с особенностями гипогликемизирующего действия са­хароснижающих препаратов. Наибольшее количество уг­леводов должно приходиться на период максимального действия препарата. Белки и жиры могут распределяться между отдельными приемами пищи (по усмотрению боль­ного).

При применении сульфаниламидных препаратов продук­ты, богатые углеводами, следует равномерно распределять в течение дня. Первый прием этих продуктов рекомендует­ся через 1—2 ч после получения больным сульфаниламид­ного препарата, а в дальнейшем каждые 4—5 ч.

После подкожного введения инсулина снижение со­держания сахара в крови обычно начинается через 40— 60 мин, достигает максимума через 2—5 ч и возвращает­ся к исходному уровню через 8 ч. На этом основании с целью предупреждения гипогликемии и обеспечения ус­воения предусмотренного диетой количества углеводов необходим обязательный прием углеводной пищи через 30—40 мин и через 3—3,5 ч после инъекции инсулина. Углеводы, принятые с пищей после инъекции инсулина, должны составлять ориентировочно 4—5-кратное коли­чество в граммах по отношению к инсулину в единицах и распределяться таким образом, чтобы вначале прини­мались приблизительно 2/3, а позже 1/3 необходимой дозы углеводов. Впрочем, в зависимости от возможных индивидуальных особенностей гипогликемизирующего эффекта инсулина может возникнуть необходимость в некоторой коррекции количества углеводов и времени их приема с таким расчетом, чтобы добиться максимума усвоения положенного количества углеводов при мини­мальных колебаниях содержания сахара в крови. Таким образом, при однократном введении инсулина больной должен принимать пищу не менее 4 раз в день, при 2-кратном — не менее 5 раз в день и при 3-кратном — не менее 6 раз в день.

Действие протамин-цинк-инсулина начинается через 4—6 ч и длится около 24 ч с максимальным гипоглике-мизирующим эффектом через 12—16 ч. Поэтому прием продуктов, богатых углеводами, должен производиться рано утром (вскоре после пробуждения), затем через 6 ч после инъекции препарата, далее на фоне действия пре­парата через каждые 4—5 ч и обязательно перед сном.

При использовании протамин-цинк-инсулина в ком­бинации с простым инсулином следует принимать про­дукты, богатые углеводами, спустя 30—40 мин и 3,5 ч после инъекции, далее через каждые 4—5 ч, а также утром (вскоре после пробуждения) и перед сном.

Суспензия цинк-инсулина аморфного начинает про­являть сахароснижающий эффект через 1—1,5 ч после введения и достигает максимума через 5—8 ч, препарат действует в течение 10—12 ч. Первый прием продуктов, богатых углеводами, необходим через 2—3 ч после инъ­екции препарата, а далее на фоне действия препарата каждые 4—5 ч.

Суспензия цинк-инсулина кристаллического («ульт­раленте») проявляет действие через 6—8 ч, которое дос­тигает максимума через 12— 18 ч и длится около 30 ч. Исходя из этого, если препарат вводится в утренние часы, максимальное количество углеводов должно приходить­ся на ужин.

Инсулин-цинк-суспензия («ленте») — смесь 30% сус­пензии цинк-инсулина аморфного и 70% суспензии цинк-инсулина кристаллического. Сахароснижающее действие наступает через 1 ч, умеренно усиливается к 5—7 ч, до­стигает максимума через 12—18 ч и продолжается около 30 ч. Применение инсулин-цинк-суспензии («ленте») оп­ределяет необходимость употребления продуктов, бога­тых углеводами, утром (вскоре после пробуждения), че­рез 2—3 ч после инъекции, далее каждые 4—5 ч и обяза­тельно на ночь.

В связи с возможными индивидуальными особеннос­тями гипогликемизирующего эффекта препаратов инсу­лина удлиненного действия у разных больных следует в каждом конкретном случае уточнить наиболее оптималь­ные соотношения содержания сахара в крови в течение суток и количества употребляемых углеводов с таким расчетом, чтобы добиться максимального усвоения необ­ходимого их количества при минимальных колебаниях уровня гликемии.

Таким образом, диета у каждого больного должна быть сугубо индивидуальной с дробным приемом пищи в тече­ние дня. Последнее предупреждает перегрузку неполно­ценного инсулярного аппарата и облегчает усвоение уг­леводов.

В пределах допустимого количества белков, жиров, углеводов и калорийности может подбираться достаточно разнообразный набор продуктов, из которых по ус­мотрению и индивидуальным вкусам больного могут го­товиться различные блюда. При составлении дневного меню следует пользоваться специальными таблицами хи­мического состава и питательной ценности пищевых про­дуктов для замены одних пищевых продуктов, богатых углеводами, другими. Удобно пользоваться таблицей эк­вивалентов, в которой приводится сравнительное содер­жание углеводов в разных продуктах (табл. 9.1), где за эквивалент принято 25 г белого пшеничного хлеба, со­держащего 12 г углеводов (хлебная единица).

Таблица 9.1 Эквиваленты углеводов

Пищевые продукты	Количество, г
1	2
Белый хлеб	25
Черный хлеб	30
Белые сухари	17
Мука пшеничная	16
Мука овсяная	18
Мука кукурузная	16
Мука ячневая	16
Мука соевая	42
Мука гречневая	17
Мука картофельная	15
Крупа манная	16
Крупа овсяная	19
Крупа перловая	16
Крупа гречневая	18
Крупа пшенная	17
Рис, макаронные изделия	16
Горох, чечевица (сухие)	22
Зеленый горошек	100
Картофель зимний	60
Картофель летний	70
Кабачки	330
Капуста белокочанная	220
Сок яблочный	100
Сок малиновый	100
Сок земляничный	150
Сок смородинный	100
Сок вишневый	100

Продолжение табл. 9.1 1 2

Сахар	12
Свекла	110
Морковь	143
Помидоры	300
Редис	300
Брюква	100
Слива (садовая)	130
Груши	110
Яблоки	110
Клубника	125
Крыжовник	125
Спелая черная и красная смородина	150
Вишня	106
Земляника	140
Малина	125
Брусника	120
Арбуз (в среднем)	150
Дыня	130
Абрикосы	110
Черешня	170
Апельсины	120
Мандарины	120
Коровье молоко (цельное)	250—275
Кислое молоко (простокваша)	300
Сливки	300
Кефир	300

Наиболее полным пособием является книга «Таблицы химического состава и питательной ценности продуктов», под ред. Ф. Е. Будагяна. М., 1961.

С целью четкого выполнения диетических рекоменда­ций в домашних условиях больной сахарным диабетом должен иметь весы для взвешивания употребляемых про­дуктов. В противном случае возможны большие ошибки, что, естественно, ведет к существенным нарушениям ре­комендуемой диеты.

Пищевая промышленность нашей страны выпускает специальные продукты для больных сахарным диабе­том: шоколад и конфеты с сахарином, зефир с сорби­том, диабетический хлеб (белково-пшеничный, белко-во-отрубный), сухари (белково-пшеничные, белково-от-рубные) и др.

При угрозе диабетической комы (в предкоматозном состоянии) следует ограничить употребление жиров до 30 и белков до 50 г. Одновременно с увеличением дозы инсулина необходимо увеличить количество (не менее 300 г) легкоусвояемых углеводов (сладкий чай, компот, кисель, сладкие фрукты, ягоды и их соки и др.)- Показа­но употребление щелочных минеральных вод («Боржо­ми», «Поляна Квасова», «Ессентуки № 4» и др.).

При диабетической коме следует вместе с инсулином (50—100 ЕД) вводить внутривенно раствор глюкозы 40%, капельно физиологический раствор с раствором глюко­зы 5% (до 3000—4000 мл), с помощью клизмы 20—30 г натрия гидрокарбоната в виде раствора.

После выведения больного из диабетической комы под прикрытием инсулина следует давать преимуще­ственно углеводную пищу (кисели, фруктовые соки, компоты, каши, картофель, хлеб и др.). По мере уст­ранения кетоацидоза постепенно увеличивают количе­ство белков и жиров. Особенно важно вводить продук­ты, содержащие белки и обладающие липотропными свойствами (творог, сыр, овсяная крупа и др.). До ис­чезновения ацетона из мочи и нормализации кетоно­вых тел в крови количество жиров в диете не должно превышать 40—50 г.

Гипогликемическая кома купируется приемом внутрь раствора сахара (1—2 столовых ложки на полстакана воды) или внутривенным введением 15—20 мл 40% ра­створа глюкозы (если больной не может пить). Повыше­нию содержания сахара в крови способствует подкожная инъекция 1 мл 0,1% раствора адреналина.

Диета № 9

Показания к применению. Назначается при сахарном диабете в качестве пробной диеты, а с лечебной целью — больным, не нуждающимся в инсулине или получающим его в небольшом количестве (до 20—30 ЕД) при легкой и средней степени тяжести диабета. Диета может исполь­зоваться при аллергических состояниях и заболеваниях

(ревматизм, инфекционный неспецифический полиарт­рит, бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница и др.).

Целевое назначение. Выяснение толерантности боль­ного сахарным диабетом к дозированной пищевой нагруз­ке для подбора индивидуальной дозировки инсулина и других сахароснижающих препаратов, создание условий для нормализации углеводного обмена, частично жиро­вого, водно-солевого и белкового обменов, десенсибили­зации организма.

Общая характеристика. Умеренное ограничение кало­рийности в основном за счет углеводов (особенно легко­усвояемых) и в меньшей степени жиров при нормальном количестве белков. Ограничение холестерина и экстрак­тивных веществ. Повышение содержания липотропных ве­ществ и витаминов.

Калорийность — 2300 ккал.

Химический состав. Белков — 100 г, жиров — 70 г, углеводов — 300 г, натрия хлорида — до 12 г; витами­нов: тиамина и рибофлавина — по 4—6 мг, ретинола — 3—4 мг, аскорбиновой кислоты — до 150 мг, никотино­вой кислоты — до 60 мг.

Кулинарная обработка. Обычная.

Режим питания. Пища употребляется до 5—6 раз в день с точным распределением углеводов (при использо­вании диеты в качестве пробной углеводы равномерно распределяются между приемами пищи, при примене­нии инсулина — с учетом его дозы и времени введения).

Разрешаются: овощные супы, борщи, нежирные сор­та мяса и рыбы, молоко и молочнокислые продукты, то­щий творог, сыр, яйца, гречневая крупа, овощи (капус­та, баклажаны, огурцы, салат, редис, щавель), фрукты и ягоды, содержащие мало сахаристых веществ (крыжов­ник, клюква, гранат и др.), темные сорта хлеба из муки грубого помола, сливочное и растительные масла. Сахар заменяют ксилитом, сорбитом, сахарином.

Исключаются: продукты, богатые легкоусвояемыми углеводами (сахар, мед, варенье, кондитерские изделия и т. д.), в том числе фрукты и ягоды (виноград, изюм, дыни, арбузы, груши, абрикосы и т. д.).

Диета № 9а

Показания к применению. Сахарный диабет в легкой форме (реже средней тяжести) без применения инсулина при избыточной массе тела (II и III степень ожирения).

Целевое назначение. Выравнивание нарушений угле­водного, жирового, водно-солевого и белкового обменов.

Общая характеристика. Аналогична диете № 9 с той лишь разницей, что значительнее ограничивается кало­рийность.

Калорийность — 1700 ккал.

Химический состав. Белков — 100 г, жиров — 50 г, углеводов — 200 г.

Кулинарная обработка, режим питания, перечень про­дуктов, разрешенных к употреблению и подлежащих ог­раничению, аналогичны диете № 9.

Диета № 9б

Показания к применению. Сахарный диабет (средней тяжести и тяжелый) в условиях проведения инсулиноте-рапии и расширенном двигательном режиме.

Целевое назначение. То же, что и диеты № 9а.

Общая характеристика. Полноценная диета по кало­рийности, содержанию белков, жиров, углеводов, мине­ральных веществ и витаминов.

Калорийность — 3000—3300 ккал.

Химический состав. Белков — 120 г, жиров — 80— 100 г, углеводов — 400—450 г, натрия хлорида — до 15 г.

Кулинарная обработка и режим питания аналогичны диете № 15. По набору пищевых продуктов диета № 96 также напоминает диету № 15 с той лишь разницей, что в ней ограничено количество легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, варенье и др.). Разрешается употребление сахара до 30 г в сутки.

таблица 9.2

Эквиваленты углеводов
Пищевые продукты	Количество,
1	2
Белый хлеб	25
Черный хлеб	30
Белые сухари	17
Мука пшеничная	16
Мука овсяная	18
Мука кукурузная	16
Мука ячневая	16
Мука соевая	42
Мука гречневая	17
Мука картофельная	15
Крупа манная	16
Крупа овсяная	19
Крупа перловая	16
Крупа гречневая	18
Крупа пшенная	17
Рис, макаронные изделия	16
Горох, чечевица (сухие)	22
Зеленый горошек	100
Картофель зимний	60
Картофель летний	70
Кабачки	330
Капуста белокочанная	220
Сок яблочный	100
Сок малиновый	100
Сок земляничный	150
Сок смородинный	100
Сок вишневый	100

1	_ 2
Сахар	12
Свекла	110
Морковь	143
Помидоры	300
Редис	300
Брюква	100
Слива (садовая)	130
Груши	110
Яблоки	110
Клубника	125
Крыжовник	125
Спелая черная и красная смородина	150
Вишня	106
Земляника	140
Малина	125
Брусника	120
Арбуз (в среднем)	150
Дыня Абрикосы	130
	110
Черешня	170
Апельсины	120
Мандарины	120
Коровье молоко (цельное)	250—275
Кислое молоко (простокваша)	300
Сливки	300
Кефир	300

Приготовление рекомендуемых блюд см. в гл. VIII.

Вольным сахарным диабетом рекомендуется употреб­лять соки (лучше свежеприготовленные), особенно чер­ничный, вишневый, томатный, клюквенный, брусничный, клубничный, земляничный, облепиховый, ежевичный, ко­стяничный, натуральный абрикосовый, апельсиновый, мандариновый, яблочный, морковный, сливовый, айво­вый, тыквенный, черносмородиновый, красносмородино-вый, малиновый, крыжовниковый, сок хурмы, ревеневый, лимонный и др.

Однако следует заметить, что ежесуточно больной са­харным диабетом может употребить только допустимое количество углеводов (не более 40—50 г в сутки), кото­рые содержатся в соках преимущественно в виде моноса­харидов (фруктоза и глюкоза). Зная содержание углево­дов в продуктах питания, сделать это несложно.

Особое значение в лечебном питании при сахарном диабете имеет березовый сок. Рецепты полезных смесей этого сока с сахароснижающими травяными препарата­ми приведены в гл. VIII.