Подагра

Подагра — хроническое заболевание, характеризую­щееся нарушением пуринового обмена и сопровождаю­щееся повышением уровня мочевой кислоты, отложени­ем мочекислого натрия в синовиальных оболочках, хря­щах, сосудах и других тканях, что ведет к развитию воспалительных и деструктивно-склеротических измене­ний. Поражаются преимущественно суставы.

Основные причины возникновения. Подагра поража­ет взрослых людей обоего пола, но мужчины болеют зна­чительно чаще женщин. В этиологии заболевания веду^ щее значение придается перееданию, особенно продук­тов, богатых пуриновыми основаниями (мясо, рыба), злоупотребление жирами, алкоголем, а также гипокине­зии и наследственной предрасположенности.

Главным источником мочевой кислоты в организме являются пурины, содержащиеся в пище. Вместе с тем мочевая кислота может образовываться при тканевом рас­паде и синтезироваться в организме.

Важное значение в развитии заболевания имеет сис­тематическое употребление большого количества продук­тов, богатых пуриновыми основаниями, особенно у лиц с наследственной предрасположенностью к нарушениям пу­ринового обмена.

Некоторые исследователи (В. Г. Баранов и др.) указы­вают на роль фактора аллергии в развитии приступов подагры, поскольку эти больные весьма склонны к дру­гим аллергическим состояниям (крапивница, бронхиаль­ная астма, экзема).

Развитию подагры способствуют лечение препарата­ми печени, цианокобаламином, глюкокортикоидами и лу­чевая терапия.

Подагра нередко сочетается с мочекаменной болезнью (в 15—30% случаев).

Основные симптомы и проявления. Подагра наиболее часто возникает в возрасте 30—50 лет. Заболевание обыч­но начинается с острого приступа подагрического артри­та. Появляются резчайшие боли, выраженный отек и ги­перемия кожи чаще всего 1-го плюснефалангового суста­ва стопы, но может отмечаться и поражение других суставов. Приступу сопутствует лихорадка, слабость, повышенное СОЭ. Через 5—8 дней все явления исчеза­ют. Однако наступают рецидивы. Постепенно развивает­ся стойкая деформация суставов (артроз), появляются тофусы в ушных раковинах и околосуставных тканях (особенно вблизи локтевого сустава, где они могут дости­гать размеров сливы и больше). В крови — повышенное содержание мочевой кислоты (норма 45 мг/л).

Подагра часто сочетается с сахарным диабетом, ги­пертонической болезнью, атеросклерозом, нефросклеро-зом. У лиц, страдающих подагрой, часто наблюдаются неспецифические заболевания органов дыхания (брон­хиальная астма, бронхиты, пневмонии). Со стороны же­лудочно-кишечного тракта отмечаются диспепсические расстройства, запоры, кишечные колики, часто обнару­живается увеличение печени. У больных подагрой не­редко наблюдается мигрень, невралгии, невриты, а так­же заболевания глаз — конъюнктивиты, эписклериты, ириты.

Лечебное питание при подагре. Назначение диеты име­ет целью ограничить употребление продуктов, богатых пуриновыми основаниями, усилить выведение мочевой кислоты почками за счет увеличения диуреза, способ­ствовать ощелачиванию мочи, снижению возбудимости вегетативной нервной системы и оказывать десенсиби­лизирующее влияние.

Показано умеренное ограничение калорийности раци­она в основном за счет продуктов, богатых пуриновыми основаниями.

При тучности снижение калорийности должно прово­диться с учетом массы больного.

Выраженное специфически динамическое действие бел­ков способствует образованию эндогенной мочевой кис­лоты. Поэтому их количество в диете следует несколько ограничивать (до 0,8—1 г на 1 кг массы).

Аналогичной тактики следует придерживаться в от­ношении включения в рацион жиров и углеводов. Необ­ходимость ограничения жира диктуется его отрицатель­ным влиянием на выведение уратов из организма. По­этому рекомендуется включать жиры в диету из расчета 1—1,1 г, а в далеко зашедших случаях 0,7—0,8 г на 1 кг массы.

Ограничение углеводов в рационе оказывает десенси­билизирующее влияние на организм, поскольку в пато­генезе подагры предполагается возможное значение ал­лергического фактора. Особенно важно снижать употреб­ление легкоусвояемых углеводов при сопутствующем ожирении.

Целесообразно обогащение диеты витаминами (кисло­тами аскорбиновой и никотиновой, рибофлавином).

При отсутствии противопоказаний со стороны сердеч­но-сосудистой системы и почек с целью вымывания мо-чекислых соединений из организма показано употребле­ние повышенного количества жидкости (не менее 2000— 2500 мл) в виде овощных, фруктовых и ягодных соков, воды с лимоном, отвара шиповника, сушеных ягод, мят­ного и липового чая, молока. Рекомендуется употребле­ние щелочных минеральных вод, что способствует още­лачиванию мочи. Последнее повышает растворимость мочевой кислоты и тем самым предупреждает возникно­вение или прогрессирование подагрического нефролити-аза. Ощелачиванию мочи способствует также употреб­ление продуктов, богатых щелочными валентностями: овощи, фрукты, ягоды. Их положительное влияние обус­ловлено также наличием калия, который оказывает мо­чегонное действие и тем самым благоприятствует выве­дению мочекислых соединений из организма.

Целесообразно некоторое ограничение соли в рацио­не, так как она задерживает жидкость в тканях и тем самым препятствует вымыванию через почки мочекислых соединений. Употребление избыточного количества соли способствует выпадению уратов в тканях.

К числу продуктов, богатых пуринами и подлежащих ограничению, относятся бобовые (горох, бобы, чечевица, фасоль), рыба (шпроты, сардины, килька, треска, судак, щука), внутренние органы животных (почки, печень, моз­ги, легкие), грибы (белые, шампиньоны), мясные и рыб­ные бульоны, студень, некоторые овощи (щавель, шпинат, редис, спаржа, цветная капуста), мясо (свинина, телятина, говядина, баранина, гусь, курица), колбасные изделия (осо­бенно ливерная колбаса), дрожжи, овсяная крупа, полиро­ванный рис, соусы (мясные, рыбные, грибные).

Мясо лучше употреблять в вареном виде, так как око­ло 50% пуринов переходит в навар.

Показано ограничение продуктов, возбуждающих нерв­ную систему (кофе, какао, крепкий чай, алкогольные напитки, острые закуски, пряности и др.). Злоупотреб­ление спиртными напитками может провоцировать по­дагрические приступы, так как алкоголь ухудшает вы­ведение почками мочевой кислоты.

В связи с частой оксалемией не следует включать в рацион больных подагрой продукты, богатые щавелевой кислотой (шпинат, салат, щавель, ревень, брюква, ре­дис, баклажаны). Рекомендуется употребление бедной пу­ринами пищи: молока и молочных продуктов, яиц, ово­щей (капуста, картофель, огурцы, морковь, лук, тома­ты, дыня, арбуз), фруктов (земляника, яблоки, абрикосы, виноград, сливы, груши, персики, вишни, апельсины), мучных и крупяных изделий, сахара, меда, варенья, сала, кровяной колбасы, белого хлеба, лесных и грецких оре­хов, сливочного масла.

Разрешаются 2—3 раза в неделю мясо и рыба в отвар­ном виде. В числе дозволенных специй: уксус, лавровый лист.

Этим требованиям отвечает диета № 6 по М. И, Певз-неру, которая должна браться за основу при назначении лечебного питания при подагре.

Положительное влияние оказывает назначение в те­чение одного дня в неделю разгрузочных диетических режимов, состоящих из продуктов, бедных пуриновыми основаниями (яблочного, огуречного, картофельного, ар­бузного, молочного и др.).

Острый приступ подагры требует назначения 1—2 го­лодных дней, когда разрешается употребление достаточ­ного количества жидкости (чая с сахаром, отвара ши­повника, лимонной воды, овощных и фруктовых соков, щелочных минеральных вод и др.). В дальнейшем пока­зан переход на молочно-овощную диету.

Диета № 6

Химический состав. Белки — 70—80 г (50% животных), жиры — 80—90 г (30% растительных), углеводы — 400 г (80 г сахара). Калорийность — 2700—2800 ккал. Натрия хлорид — 10 г, свободная жидкость — 1,5—2 л и больше.

Характеристика диеты. Исключение продуктов, содер­жащих много пуринов, щавелевой кислоты, умеренное ограничение поваренной соли, увеличение количества ощелачивающих продуктов (молочные, овощи) и свобод­ной жидкости (при отсутствии противопоказаний со сто­роны сердечно-сосудистой системы). Небольшое умень­шение в диете белков и жиров (в основном тугоплавких), а при сопутствующем ожирении и углеводов.

Кулинарная обработка обычная, исключая обязатель­ное отваривание мяса, птицы и рыбы. Температура пищи обычная.

Режим питания: 4 раза в день, в промежутках и натощак — питье.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда

Хлеб и мучные изделия. Рекомендуются: пшеничный и ржаной хлеб, различные выпечные изделия, в том чис­ле с включением молотых отрубей. Ограничиваются: из­делия из сдобного теста.

Супы. Рекомендуются: вегетарианские — овощные, борщ, щи, картофельные, с добавлением круп, холодные (окрошка, свекольник), молочные, фруктовые. Исклю-

чаются: мясные, рыбные, грибные бульоны, из щавеля, шпината, бобовых.

Мясо. Птица. Рыба. Рекомендуются: нежирные виды и сорта, до 3 раз в неделю по 150 г отварного мяса или до 200 г отварной рыбы. После отваривания используют для различных блюд — тушеных, запеченных, жареных, из­делий из котлетной массы. Можно сочетать мясо и рыбу примерно в одинаковых количествах. Исключаются: пе­чень, почки, язык, мясо молодых животных и птиц, кол­басы, копчености, соленая рыба, мясные и рыбные кон­сервы, икра.

Молочные продукты. Рекомендуются: молоко, кисло­молочные напитки, творог, и блюда из него, сметана, сыр. Исключаются: соленые сыры.

Жиры. Рекомендуются: сливочное, коровье, топленое и растительные масла. Ограничиваются: говяжий, бара­ний, свиной кулинарные жиры.

Яйца. Рекомендуются: одно яйцо в день в любой ку­линарной обработке.

Крупы. Рекомендуются: в умеренном количестве лю­бые блюда. Исключаются: бобовые.

Овощи. Рекомендуются: в повышенном количестве сы­рые и в любой кулинарной обработке. Блюда из картофе­ля. Исключаются: грибы, свежие стручки бобовых, шпи­нат, щавель, ревень, цветная капуста. Ограничивают: со­леные и маринованные.

Закуски. Рекомендуются: салаты из свежих и кваше­ных овощей, из фруктов, винегреты, икра овощная, ка­бачковая, баклажанная. Исключаются: соленые закус­ки, копчености, консервы, икра рыб.

Плоды, сладкие блюда и сладости. Рекомендуются: в повышенном количестве фрукты и ягоды, свежие и в лю­бой кулинарной обработке. Сухофрукты. Кремы и кисе­ли молочные. Мармелад, пастила, не шоколадные кон­феты, варенье, мед. Исключаются: шоколад, инжир, малина, клюква.

Соусы и пряности. Рекомендуются: на овощном отва­ре, сметанный, томатный, молочный. Лимонная кисло­та, ванилин, корица, лавровый лист, укроп, зелень петрушки. Исключаются: соусы на мясном, рыбном, гриб­ном бульонах, перец, горчица, хрен.

Напитки. Рекомендуются: чай с лимоном, молоко, кофе некрепкий с молоком, соки фруктов, ягод и ово­щей, морсы, вода с соками, квасы, отвары шиповника, пшеничных отрубей, сухофруктов. Исключаются: креп­кий кофе, какао, крепкий чай.

Примерное однодневное меню диеты № 6

1-й завтрак

Салат овощной с растительным маслом, яйцо всмят­ку, пудинг из моркови с яблоками и пшеном, чай.

2-й завтрак

Отвар шиповника.

Обед

Суп-лапша молочный, котлеты картофельные жаре­ные, кисель.

Полдник

Яблоки свежие.

Ужин

Сырники запеченные, голубцы, фаршированные ово­щами с рисом, чай.

На ночь

Отвар пшеничных отрубей.

Примерное однодневное меню для больных подагрой

Натощак

Подогретая щелочная минеральная вода или отвар ши­повника — 100 мл. 1-й завтрак

Жидкая овсяная каша на молоке — 150 г, молоко —

200 мл. 2-й завтрак

Виноградный сок — 200 мл. Обед

Овощной протертый суп — 150 г, кисель молочный —

180 г.

Полдник

Морковный сок — 200 мл. Ужин

Жидкая рисовая каша на молоке — 150 г, компот из

свежих фруктов — 180 г. 21:00

Кефир — 200 г. На ночь

Чай с молоком без сахара — 180 мл.

Таблица 10.3 Питательная ценность некоторых пищевых продуктов (содержание пищевых веществ усвояемых в 100 г съедобной части продуктов, %)

Наименование продуктов	Белки	Жиры	Углеводы	Калорий­ность
1	2	3	4	5

Мясо, мясные продукты и яйца

Баранина второй	19,9	9,2		167
категории
Говядина второй	19,0	3,9	114
категории
Ветчина	14,4	32,9	365
Колбаса вареная	10,6	14,2	1Д	180
Курица второй	19,1	3,0	106
категории
Печень говяжья	14,7	2,9		87
Свинина мясная	14,4	21,0		234
Сосиски	10,5	18,2	0,4	204
Телятина жирная	16,1	7,0		131
Кролик	18,2	7,5		144
Цыпленок второй	18,8	4,1	115
категории
Язык говяжий	10,5	11,4		153
Яйца куриные	13,1	11,5	0,9	164
Яичный белок	11,5	0,2	0,8	52
Яичный желток	16,7 Рыба и рыбные	31,6 продукты	1,2	375
Белуга	14,3	6,6		120
Икра кетовая	26,7	13,0		230
Икра зернистая	23,7	16,4		250
(черная)

Продолжение табл. 10.3
1	2	3	4	5
«Паюсная»	30,4	17,1		284
Карп свежий	13,5	3,4		287
Морской окунь	15,0	5,5		113
Сельдь	16,0	17,3		232
атлантическая
(соленая жирная)
Осетр свежий	13,8	10,2		151
Судак свежий	16,0	0,7		72
Треска	14,9	0,4		65
Щука свежая	15,9	0,6		71
Гребешок морской	15,4	0,6	3,3	82
Молоко,	молочные	продукты	и жиры
Кефир жирный	2,8	3,5	4,5	62
Масло сливочное	0,4	78,5	0,5	734
Масло топленое	—	93,5	—	869
Молоко коровье	2,8	3,5	4,5	62
Молоко сгущенное	6,8	8,3	53,5	324
с сахаром
Простокваша	2,8	3,5	4,5	62
Сливки 10%	2,6	9,4	4,2	115
жирности
Сметана	2,1	28,2	3,1	284
Сыр 45%	21,2	26,9	2,0	342
жирности
Сыр 50%	21,0	29,9	2,7	374
жирности
Творог жирный	11,1	18,8	3,0	233
Творог	13,6	0,5	3,5	75
обезжиренный
Мука, крупа, хлеб и бобовые
Булка городская	7,9	1,9	52,7	266
из муки I сорта
Горох (зерно)	19,8	2,2	5	310
Крупа гречневая	10,6	2,3	0,8	329
Крупа манная	9,5	0,7	64,4	333
Крупа овсяная	11,0	6,1	62,0	356
Крупа перловая	7,6	1,1	70,5	330
(ячневая)
Макаронные изделия	9,3	0,8	70,9	336
Картофельная мука	0,8	—	81,0	335
Мука пшеничная	9,3	1,0	69,7	317
I сорта
Мука пшеничная	9,7	1,3	68,2	331
II сорта

Продолжение табл. 10.3
1	2	3	4	5
Рис	6,4	0,9	72,5	332
Пшено	10,1	2,3	66,5	335
Сухари пшеничные	10,4	1,2	68,2	334
из муки II сорта
Хлеб пшеничный	6,7	0,7	50,3	240
I сорта
Хлеб пшеничный	7,1	1,1	46,4	229
II сорта
Хлеб ржаной	5,0 Фрукты	1,0 и ягоды	42,5	204
Абрикосы свежие	0,8		12,0	49
Курага	4,4	—	63,5	279
Виноград	0,3	—	16,7	70
Груши свежие	0,3	—	10,5	44
Изюм	1,5	—	69,0	289
Клюква	0,4	—	7,5	32
Компот из сухофр.	1,2	—	51,2	215
Лимон	0,8	—	9,2	41
Мандарины	0,7	—	9,2	40
Смородина черная	0,7	—	9,8	43
Яблоки свежие	0,3	—	11,5	48
Слива	0,7	—	10,7	47
Овощи, гриб		,(, бахчевые
Арбуз	0,4		8,8	38
Горох (лопатки)	5,5	—	10,5	66
Грибы белые	30,7	3,8	22,5	252
сушеные
Дыня	0,5	—	8,6	37
Кабачки	0,5	—	3,5	16
Капуста	1,5	—	5,2	27
белокочанная
Картофель свежий	1,7	—	20,0	89
Лук репчатый	2,5	—	9,2	48
свежий
Морковь	1,3	—	7,6	36
Огурцы свежие	0,7	—	2,9	15
Помидоры (томаты)	0,5	—	4,0	18
свежие
Салат	1,3	—	2,1	14
Тыква	0,4	—	5,9	26
Сахар, варенье, мед, какао
Варенье	0,3	—	71,2	294
земляничное

342

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ

Продолжение табл. 10.3

В. Н. Погорелое

1	2	3	4	5
Повидло яблочное	0,3	—	60,2	248
Какао	19,9	19,0	38,4	416
Мед	0,3	—	77,7	320
Орехи грецкие	15,2	55,4	8,3	612
Сахар	—	—	95,5	390
Шоколад	5,3	35,0	50,9	556

Примечание. При подсчете питательной ценности про­дуктов при помощи этой таблицы необходимо предвари­тельно установить вес лишь съедобной части — нетто.