Дифференциальный диагноз

В настоящей главе раздел дифференциального диагноза будет более основательным, чем обычно, потому что неправильное по­нимание и лечение диссоциативных пациентов проистепкает из ошибок в диагнозе. Меня никогда не учили "исключать" диссо­циацию, и, по моему впечатлению, программы психотерапевти­ческого обучения только начинают обучать людей, как отличать диссоциативную патологию от проблем иного рода. Когда я учи­лась, мне говорили: если клиент сообщает о том, что слышит го­лоса, он предположительно является психотиком, органическим или функциональным пациентом одной из разновидностей шизоф­рении. Меня не инструктировали, следует ли спрашивать, слы­шатся ли голоса внутри или снаружи головы. В 1970-х еще не был известен этот рудиментарный способ различения посттравматиче-

438

ского галлюцинаторного состояния и психотической декомпенса­ции, и, несмотря на впечатляющие исследования, которые с тех пор подтвердили его ценность (Ross,1989, Kluft, 1991), ему учат редко. К счастью, в королевстве диссоциации все изменяется очень быстро. Недавние исследования (Coons, Dowman & Milstein, 1988) ментального фона пациентов со множественной личностью обнару­жили, что проходит примерно 7 лет с момента первого обращения пациента на терапию до постановки правильного диагноза. Но, кажется, это опаздывание уже сокращается. Все еще верно, что одним из факторов, затрудняющих диагностику возможного суще­ствования проблем диссоциативной идентичности, является нали­чие нескольких предшествующих серьезных или взаимоисключаю­щих диагностических ярлыков в истории терапии этих пациентов. Не могу не подчеркнуть, что многие диссоциативные люди не заявляют, придя в терапию, что их проблема заключается в дис­социации. Это состояние нужно предполагать. Данными, позво­ляющими предполагать диссоциативный процесс, является знание об истории травмы; семейная предрасположенность к тяжелому алкоголизму и лекарственной зависимости; амнезия о ранних школьных годах; паттерны самодеструктивного поведения, для которого пациент не может предложить рационального объяснения; жалобы на "потерю времени", белые пятна или искажения во вре­мени; головные боли (чаще всего, при "переключениях" состоя­ний); упоминания о себе в третьем лице или во множественном числе первого лица; закатывание глаз или трансоподобное поведе­ние; голоса или шумы в голове; а также неуспешное предшеству­ющее лечение. Диссоциативные проблемы варьируют от легкой деперсонали­зации до нарушения в виде полифрагментированной множествен­ной личности. Хотя эта глава и посвящена характерологической диссоциации, многие из нас имеют случайные диссоциативные симптомы. Но ни они, ни достаточно очерченные паттерны дис-социативнь1х личностей не доходят до терапевта, который не от­крыт тому, чтобы их видеть. Сейчас существуют два прекрасных изобретения для первичного выявления диссоциации: Шкала дис-социативного опыта (Bernstein & Putnam, 1986) и Структурирован­ное клиническое интервью для диссоциативных нарушений по DSM-IV (SCID-D, Steinberg, 1993), которые хорошо подходят как для диагноза, так и для будущих исследований.

439