Гипоманиакальная личность в сравнении с истерической

В связи с их обаянием, способностью к привлечению внима­ния и очевидной проницательностью, гипоманиакальные пациен­ты, особенно женщины, могут быть неправильно оценены как истерические. Подобная ошибка нередко приводит к быстрой по­тере пациента, поскольку технический подход, применимый к людям с истерической организацией, приводит к тому, что гипо­маниакальная личность чувствует себя недостаточно "поддержива­емой" и только поверхностно понимаемой. У маниакально струк­турированных людей, также как и у депрессивных, существует неосознаваемое убеждение, что любой, кому они, как кажется, понравились, был ими одурачен. Это может привести к обесце­ниванию терапевта и уходу от него. Поскольку такое поведение неуместно с истерически организованной личностью, понимание маниакального пациента как истерического может привести к не­желательным последствиям. Наличие внезапно прерываемых отно­шений, история травматических или неоплаканных потерь и отсут­ствие истерической озабоченности своей половой идентичностью и силой составляют тем области, которые позволяют дифферен­цировать эти два типа личности.

Гипоманиакальная личность в сравнении с нарциссической

Так как грандиозность является центральным свойством мани­акального функционирования, можно легко прийти к неверному заключению и оценить маниакального клиента как нарциссического пациента грандиозного рода — вновь в полном сходстве со смешениями действительно депрессивных (меланхолических) па­циентов и депрессивно-опустошенных типов нарциссической лич­ности. Подробная история жизни позволяет высветить существу­ющие различия; у нарциссически структурированных людей отсутствуют бурные, беспокойные, катастрофически фрагментированные основания большинства гипоманиакальных пациентов.

327

Между субъективной пустотой нарциссической личности и на­личием беспощадно негативных интроектов у маниакальной также существует интрапсихическое различие. Маниакальная личность обходится с ними посредством отрицания. Высокомерная нарцис-сическая личность трудна для лечения и разнообразными способа­ми сопротивляется привязанности к терапевту, но угроза немедлен­ного прерывания терапии все же минимальна. Неправильная оценка гипоманиакальной личности как нарциссической может дорого обойтись. Эти две группы действительно имеют родство. Так, пациенты обеих групп более достижимы уже в немолодом возрасте. Кроме того, аналитики, понимающие грандиозный нар­циссизм в интроективных терминах (Kernberg, 1975), отстаивают аналогичный терапевтический подход к каждому из этих двух типов.

Гипоманиакальная личность в сравнении с компульсивной

Качества драйвов гипоманиакальной личности требуют сравне­ния с характерологической компульсивнстью. И компульсивные, и гипоманиакальные люди честолюбивы и требовательны, и по­этому их иногда сравнивают (Cohen et. al, 1954, Akiskal, 1984). Однако их сходства в большей степени поверхностны. Актар (Akhtar, 1992), проводя различия между гипоманиакальной лич­ностью и компульсивной (которая, если следовать за построения­ми Кернберга, обладает невротическим уровнем организации лич­ности), суммирует:

"В отличие от гипоманиакального индивида, ком-пульсивный индивид способен на глубокие объектные отношения, зрелую любовь, заботу, подлинное чувство вины, горевание и печаль... Компульсивные люди сопо-собны на длительную интимность, но они скромны и нерешительны. В противоположность им, гипоманиа­кальные индивиды напыщены, любят компанию, с лег­костью входят в контакт с другими, однако вскоре теря­ют к ним интерес. Компульсивная личность любит детали, в то время как гипоманиакальная пренебрегает ими. Компульсивные индивиды стеснены моралью, при­держиваются всех правил, а гипоманиакальные индиви­ды, подобно "извращенному характеру" (Chasseguest-Smirgel, 1985) "срезают углы", пренебрегают запретами, осмеивают общепринятые авторитеты".

328

Таким образом, как и в случае с различением гипомании и истерии, крайне важно выявить различия между внутренним смыс­лом и манифестным содержанием поведения.

Мания в сравнении с шизофренией

Маниакальный индивид в психотическом состоянии может быть очень похож на шизофреника с острым гебефреническим эпизо­дом. Дифференциация этих двух состояний очень важна для пра­вильного назначения медикаментозных средств. Оставим в сторо­не популярное мнение: если кто-то явно психотичен, это равно­значно тому, что он шизофреник. Чтобы определить природу де­зорганизации личности, особенно молодых пациентов, у которых это первый психотический срыв, важно собрать хорошую историю (если пациент неспособен на это — у его родственников) и оце­нить возможное лежащее в основании уплощение аффекта и спо­собность к абстракции.

Заключение

В этой главе я обсудила личности пациентов, характероло­гически организованные вдоль депрессивной линии, несмотря на то, переживают ли они свое нарушение настроения тем образом, который мы знаем как клиническую депрессию, или нет. Обсуж­дая драйвы, аффекты и темперамент я подчеркнула оральность, бессознательную вину, преувеличенную печаль или радость — в за­висимости от того обстоятельства, является пациент депрессивным или маниакальным. Были детализированы Эго-процессы интроецирования, обращения против себя и идеализации (у депрессив­ных пациентов) Эго-процессы отрицания, отреагирования и обес­ценивания (у маниакальных личностей). При обсуждении объек­тных отношений были рассмотрены, влияние травмотических по­терь, неадекватное оплакивание, родительская депрессия, кри­тицизм, насилие и непонимание. Были обсуждены образы соб­ственного "Я" как непоправимо плохие. В разделе о переносе и контрпереносе я сделала акцент на привлекательных качествах деп­рессивных и маниакальных личностей и связанных с ними жела­ниях спасения в контрпереносе и на потенциальной деморализа­ции терапевта.

329

В дополнение к эмпатическому отношению, в раздел о техни­ческих предложениях были включены: энергичная интерпретация объяснительных конструктов, настойчивое исследование реакций на сепарацию, атака на супер-Эго, а с маниакальными пациента­ми, кроме того, предупреждающий разрыв терапевтических отно­шений контракт и настойчивое требование честного самопредъяв­ления. Диагностически депрессивные клиенты были отделены от нарциссически организованных людей с депрессивными особен­ностями и мазохистически ориентированных пациентов. Гипома-ниакальные и маниакальные клиенты были дифференцированны от истерических, нарциссических, компульсивных и шизофрени­ческих пациентов.

Дополнительная литература

Глава Лафлина (Laughlin, 1967) о депрессивной личности очень хороша, но ее трудно сейчас найти. Антология Гейлина (Gaylin, 1983) по депрессии содержит первоклассный обзор психоаналити­ческого осмысления этого явления. Самый последний известный мне очерк о гипоманиакальной личности можно отыскать в "Раз­битых структурах" Актара (Akhtar (1992) "Broken Structures"). И, наконец, Фенихель (Fenichel, 1945) — это наилучшее чтение по депрессивным и маниакальным состояниям для тех, кого не оста­новит его несколько сложная терминология.