Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами

Маниакальные клиенты могут быть обаятельными, обворожи­тельными и проницательными, а также запутывающими и изну­ряющими. Однажды, во время работы с гипоманиакальной моло­дой женщиной, я начала ощущать, что моя голова находится в сушильном аппарате для одежды — подобном тем, что находятся в прачечной и крутят одежду с такой скоростью, что невозможно ее визуально отследить. Иногда в первоначальном интервью мож­но осознать ноющее чувство, связанное с ощущением, что с та­кой беспокойной историей, как у этого пациента, он мог бы быть более эмоциональным в ее изложении. В другие моменты можно осознать ощущение неспособности сложить вместе все те части, которые предлагаются пациентом.

Наиболее опасная контрпереносная тенденция у терапевтов, работающих с гипоманиакальными людьми, состоит в недооцен­ке степени их страдания и потенциальной дезорганизации, скры­той за очаровательной презентацией собственной личности. То, что может быть увидено как благоприятное наблюдающее Эго и надежный рабочий альянс, может оказаться проявлением маниа­кального отрицания и защитного обаяния. Нередко терапевт бывает шокирован результатами проективного тестирования. Тест Роршаха в особенности может неожиданно выявить уровень психопатологии пациента.

323

Терапевтические применения диагноза мания и гипомания

Важной первоначальной задачей при работе с гипоманиакальными людьми является предотвращение прерывания лечения. Если терапевт не обсудит этот момент на первой сессии и не достигнет контракта с пациентом о том, что тот будет осуществлять терапию в течение некоторого времени после того, как почувствует импульс убежать, в этом случае интерпретирование защитной потребности пациента в спасении от значимых привязанностей (что очевидно из их историй жизни) будет невозможным из-за отсутствия паци­ента. Это можно сделать следующим образом:

"Я заметил, что все важные отношения в Вашей жиз­ни были внезапно прерваны обычно по Вашей же иници­ативе. Поэтому это может случиться и в наших отноше­ниях — в частности, еще и потому, что в терапии оживает так много болезненных вещей. Когда жизнь становится болезненной, Ваш образ действия состоит в том, чтобы спасаться бегством. Я хотел бы, чтобы Вы, в том случае, если внезапно решите прервать терапию, независимо от того, насколько разумным Вам бы это в тот момент ни показалось, пришли бы ко мне еще, по крайней мере, на 6 сессий*, чтобы у нас появилась возможность глубже понять Ваше решение уйти и осуществить окончание те­рапии эмоционально соответствующим способом".

Возможно, пациент при этом будет впервые конфронтирован с фактом, что существует эмоционально соответствующий способ окончания взаимоотношений. Иными словами, нужно как-то об­ходиться с печалью и другими уместными при расставании чувства­ми. Постоянный фокус на отрицании печали и негативных эмо­ций в целом является неотъемлемой частью терапевтической работы. Большинство аналитиков (Kemberg, 1975), благодаря на­личию существенных трудностей гипоманиакальных клиентов по перенесению печали, сдержанно оценивают прогноз гипоманиа­кальных пациентов — даже в тех случаях, когда терапевт исполь-

*Количество сессий произвольно. Терапевт может предложить любое количество сессий, которое покажется ему благоразумным и которое, по его мнению, прими пациент.

324

зует все предосторожности для предотвращения прерывания лече­ния. Иногда более "больным" маниакальным пациентам с серь­езными проявлениями помочь легче, потому что уровень их пси­хологического дискомфорта поддержан мотивацией сохранения терапевтических отношений.

Что касается более нарушенных маниакальных пациентов, так же, как и серьезно больных депрессивных пациентов, психотропные средства стали для них счастливой находкой. Современный психиатрический опыт позволяет найти соответствующий тип и дозу лекарства для определенных потребностей пациента. Прошли те времена, когда литий был единственным эффективным сред­ством лечения маниакальных состояний. Однако я нахожу нужным убедиться в том, чтобы прописывающий лекарства врач исполь­зовал тщательный, индивидуальный подход к каждому пациенту. Маниакальные люди обладают более частыми и разнообразными, чем у других пациентов, идиосинкразиями (непереносимость чего-либо), зависимостями и аллергиями. Надежные взаимоотношения с врачом, также как и с психотерапевтом, и взаимно поддержи­вающие отношения между ними обоими облегчают выздоровление маниакального пациента. В противоположность некоторым обще­принятым представлениям, психотерапия с маниакальными паци­ентами ценна и эффективна. Без нее они не смогут проработать собственные неоплаканные потери и научиться любить, не испы­тывая столь сильный страх от таких отношений. Кроме того, пси­хотерапия позволяет отказаться от медикаментозных средств.

Более здоровые гипоманиакальные люди имеют тенденцию об­ращаться за психотерапевтической помощью на поздних стадиях, когда их энергия и драйвы уже снижены и когда они могут ретрос­пективно увидеть то, насколько их личная история является фраг-ментированной и неудовлетворяющей. Иногда они обращаются за индивидуальной помощью с целью обретения смысла их жизни после длительной работы над зависимостью по программе "12 ша­гов", где уже была снижена их самодеструктивность. Подобно нарциссическим клиентам грандиозного типа, с которыми они разделяют некоторые общие защитные паттерны, маниакальным людям старшего возраста иногда легче помочь, чем молодым лю­дям с подобным же нарушением (Kemberg, 1984). Но и с ними необходимо принимать меры против преждевременного окончания лечения. Недостаток литературы по психотерапевтическому лече­нию гипоманиакальных личностей, возможно, отражает тот факт,

325

что многие терапевты узнали на опыте, насколько трудно достиг­нуть подобного соглашения об окончании лечения с маниакальным пациентом.

Некоторые идеи относительно лечения параноидных пациентов также применимы и для маниакальных клиентов. Часто бывает необходимо "пойти в обход" защиты, например, скорее агрессивно конфронтировать отрицание и отмечать то, что отрицается, чем побуждать пациента к исследованию этой существенно ригидной и негибкой защиты. Терапевт должен показать себя сильным и ответственным. Он должен интерпретировать целенаправленно, предоставляя гипоманиакальной личности информацию о нормаль­ных негативных аффектах и о том, что они не приводят к катаст­рофическим последствиям.

Поскольку маниакальные люди испытывают сильный страх пе­ред печалью и фрагментацией собственного "Я", темп терапии должен быть медленным. Терапевт, который демонстрирует осмот­рительность и осторожность, предлагает своему "вертящемуся" клиенту другую модель того, как жить в мире чувств. Лечение сле­дует проводить в прямой манере. Большинство маниакальных лю­дей, стремясь избежать психической боли, обучается говорить, чтобы не работать. Для них эмоциональная аутентичность представ­ляет борьбу (с самим собой). Следовательно, терапевту следует периодически исследовать, является ли то, о чем они говорят, правдой, или же они прмспосабливаются к обстоятельствам, оп­равдываются и развлекают терапевта. Подобно параноидным па­циентам, маниакальные клиенты нуждаются в активном и реши­тельном терапевте, который не защищается профессиональным жаргоном, не лицемерит и не склонен к самообману.

Дифференциальный диагноз

Основное препятствие для точной оценки гипоманиакальных людей было отражено в разделе о переносе и контрпереносе: тера­певты имеют тенденцию неправильного восприятия этих понача­лу привлекательных личностей как людей, имеющих большую, чем в действительности, силу Эго, людей, у которых не выражены примитивные защиты, завышена их интеграция идентичности. Последнее обстоятельство может привести к тому, что чувствитель­ная гипоманиакальная личность прервет лечение после единствен-

326

ного интервью. Маниакально организованные люди не психоти-ческого уровня наиболее часто диагностируются как истерические, нарциссические и компульсивные. Тех же, кто имеет психотичес-кие симптомы, часто неправильно понимают как шизофреников.