Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Мак-Вильямс Нэнси. Психоаналитическая диагностика.DOC
Скачиваний:
117
Добавлен:
02.05.2014
Размер:
2.62 Mб
Скачать

10. Параноидные личности

Большинство из нас имеют четкое ментальное представление об образе параноика, и сразу узнают его в литературных описаниях. Например, прекрасное изображение Питером Селерсом в образе Доктора Чужелюбова {Doctor Strangelove) таких черт, как подозри­тельность, отсутствие чувства юмора и грандиозность, затрагива­ет хорошо знакомые струны в каждом, у кого есть параноидные знакомые, или кто-то внезапно замечает смешное вьширание па-раноидных черт у самого себя. Определение не таких ярких пара-ноидных проявлений требует более тонкого восприятия. Сущность параноидной организации личности состоит в привычке обращаться со своими качествами, которые воспринимаются как негативные, путем их проекции; отчужденные характеристики впоследствии воспринимаются как внешняя угроза. Процесс проекции нередко сопровождается (а может и не сопровождаться) сознанием соб­ственного величия.

Диагноз параноидной личностной структуры предполагает, по мнению многих людей, серьезные нарушения душевного здоровья, хотя, как я уже упоминала в главе 4 в специальной ссылке на па­ранойю, этот тип организации существует в континууме степени тяжести от психотического до нормального уровня (Freud, 1911;

Shapiro, 1965; Meissner, 1978)*. Возможно, более "здоровые" па­раноидные личности встречаются реже, чем "несомненно" пара­ноидные, но что верно и для лиц, описанных в предшествующих трех главах, можно обладать параноидным характером на любом уровне силы Эго, интеграции идентичности, тестирования реаль­ности и объектных отношений. Последняя редакция DSM вклю­чает в себя параноидное расстройство личности и дает прекрасное (хотя и неэмпатическое) описание непсихотической паранойи,

*Каки для типов личности, обсуждавшихся в главах 7—9, защита, определяю­щая паранойю, берет свое начало в том времени, когда ребенок еще не обладает ясным представлением о внутренних и внешних событиях и когда, таким образом, собственное "Я" и объект спутаны Паранойя, согласно определению, включает в себя переживание того, что находится внутри — как если бы оно находилось за пре­делами собственного "Я".

266

справедливо отмечая, что наши знания о ней, возможно, ограни­чены. Параноидный человек должен очень глубоко страдать для того, чтобы обратиться (или же его приводят) за психологической помощью; параноидные личности не расположены доверять посто­ронним. В противоположность депрессивным, истерическим или мазохистическим людям, высокофункционирующие параноидные индивидуумы стремятся избежать психотерапии, если только они не испытывают серьезной эмоциональной боли или не доставля­ют значительного беспокойства другим.

Люди с параноидными характерами нормального уровня часто стремятся играть политические роли, где их склонность противо­поставлять себя силам, в которых они видят зло или угрозу, мо­жет найти прямое выражение. Многие репортеры, освещавшие президентские выборы 1992 года в Америке, описывали парано­идные черты Росса Перота, но даже некоторые из этих диагностов-любителей, вероятно, голосовали за него, опираясь на его реаль­ные способности. Дж. Эдгар Хувер был другим высокопродуктив­ным общественным деятелем, который, как оказалось, имел силь­ные параноидные элементы в структуре личности. На другом конце континуума находятся некоторые серийные убийцы, уничтожав­шие своих жертв, считая, что те сами пытались убить их. Сюда можно отнести и Чарлза Менсона из калифорнийских "хиппи", которые являют собой примеры разрушительности проекции, ста­новящейся сумасшествием, или паранойи, действующей без смяг­чающих влияний со стороны более зрелых эго-процессов, а также без твердой опоры на реальность.

И вновь я хочу подчеркнуть уже упомянутое в главе 5: опреде­ление паранойи не должно производиться на основании убежден­ности интервьюера в том, что человек, желающий помочь подоб­ному пациенту, ошибается насчет той опасности, в которой находится. Некоторых людей, кажущихся параноидными, дей­ствительно выслеживают или преследуют — сатанисты, привержен­цы других маргинальных культов, отвергнутые любовники или не­довольные родственники. (Некоторые люди, диагностированные как параноидные, также реально подвергаются опасности; фак­тически, благодаря своим отталкивающим качествам, многие па-раноидные личности становятся настоящими магнитами для дур­ного обращения.) Во время диагностического интервью необходимо не упускать из виду возможность того, что интервьюер может быть естественным образом испуган или что тот, кто подталкивает

267

клиента к поиску терапии, имеет личные основания представить его как сумасшедшего.

И наоборот, некоторые индивидуумы, фактически являющие­ся параноидными, не кажутся таковыми. Непараноидный человек ассоциируется со своей социальной группой и (интервьюер в том числе) может разделять ее установки относительно опасности оп­ределенных людей, сил или институтов (коммунизма, капитализ­ма, религиозных авторитетов, распространителей порнографии, средств массовой информации, федерального управления, патри­архата, расизма, цветных. Поэтому он нередко терпит неудачу в распознавании того, что существует нечто исходящее изнутри и вращающееся вокруг предмета его озабоченности (Cameron, 1959). Если бы конгрессмен Аллан Ловенстейн распознал параноидньш характер Денниса Свини, одного из его "протеже" в студенческом движении 1960-х, человека, который позже в припадке бреда убил его, он не был бы так печально известен в связи со своим поведе­нием, которое можно было истолковать как сексуальное соблазне-ние. Он, вероятно, был .бы жив сегодня (Harris, 1982). Оба— и Ловенстейн, и Свини — были убеждены, что с социальным злом сдедует бороться, но Ловенстейн не был изначально проецирую­щим, а Свини — таковым оказался*.

Существуют также люди, восприятие которых оказывается чрез­вычайно проницательным, но которые тем не менее являются па­раноидными. Ховард Хьюджис ужасался последствиями ядерных испытаний в Неваде в то время, когда никто, кроме него самого, не был особенно обеспокоен радиоактивным загрязнением окру­жающей среды. Спустя годы, когда дань, востребованная радиа­цией, стала очевидной, он выглядел несколько менее сумасшед­шим для многих. Но конечное оправдание его точки зрения не сделало Ховарда Хьюджиса менее параноидньш; события последу­ющей жизни этого человека говорят о той степени, в которой его собственные проекции служили источником собственных страда­ний (Maheu & Hack, 1992). Я приводила все эти возможные ва­рианты с целью подчеркнуть, насколько важно выносить инфор­мированные, осмысленные диагностические суждения, а не

*Социальные и политические движения неизбежно включают в себя подгруппы параноидныхучастников, фанатизм которых вдохновляет презрение к тем движени­ям, которые находятся вне данного, и причиняют страдание их членам. Если эти люди получают паблисити как представляющие все дело, то другиепараноидные личности притягиваются к нему — явление, которое представляет собой бич поли­тических организаций.

268

автоматические, априорные предположения. Особенно это каса­ется пациентов, чьи качества — мрачность и подозрительность — затрудняют теплое к ним отношение.

Драйвы, аффекты и темперамент параноидной личности

Поскольку параноидные люди видят источник своих страданий вне самих себя, похоже, наиболее нарушенные из них представ­ляют большую опасность для других, чем для себя. Они гораздо менее суицидальны, чем столь же нарушенные депрессивные, хотя известно, что могут и убить себя, чтобы опередить кого-то (вооб­ражаемого), кто грозит разрушить их личность. Недоброжелатель­ность, угрожающие качества многих параноидных личностей по­буждали к размышлениям, что одним из вкладов в параноидную ориентацию оказывается высокая степень внутренней агрессии или раздражительности. Представляется вполне резонным, что малень­кому ребенку трудно управлять высоким уровнем агрессивной энер­гии и интегрировать его в позитивное чувство собственного "Я". Так, отрицательные ответные реакции воспитателей на беспокой­ного, требовательного младенца или так называемого "тоддлера" (начинающего ходить ребенка) будут вновь усиливать его ощуще­ние, что окружающие являются преследователями. Мейсснер (Meissner, 1978) представил ряд эмпирических доказательств (Chess, Rutter, Thomas & Birch, 1963; Chess, Thomas & Birch, 1967), касающихся паранойи с "активной" симптоматикой в мла­денчестве (неравномерность, неадаптивность, интенсивность ре­акций и негативное расположение духа) и низким стимульным барьером и, соответственно, гипервозбудимостью (Bergman & Escalona, 1949; Brazelton, 1962).

Поразительно, что параноидные личности борются не только с гневом, негодованием, мстительностью и другими более враждеб­ными чувствами, но, кроме того, они страдают от подавляющего страха. Сильван Томкинс (Silvan Tomkins, 1963), интегрировав­ший теоретический подход и данные эмпирических исследований в обширном необычном психодинамически ориентированном тру­де, рассматривал параноидное состояние как комбинацию страха и стыда. Движение глаз вниз-налево, обычно для параноидных личностей (качество "изворотливости", которое отмечают даже

269

непрофессионалы). Физически оно является компромиссом меж­ду направлением горизонтально-влево, характерным для аффекта чистого страха и направлением строго вниз, как при ощущении чистого стыда (S. Tomkms, личное сообщение, 1972). Даже са­мый грандиозный параноидный индивид живет с ужасом ожида­ния возможного вреда от другого и с особой бдительностью сле­дит за каждым человеческим взаимодействием.

Что касается стыда, этот аффект столь же сильно угрожает па-раноидной личности, как и нарциссической, но опасность в каж­дом случае переживается совершенно по-разному. Нарциссичес-кие личности, даже самого надменного вида, подвержены осозна­ваемому чувству стыда, когда каким-то образом с них снимается маска. Их энергия претворяется в усилия произвести на других такое впечатление, чтобы обесцененное собственное "Я" не было ими замечено. Параноидные личности, наоборот, используют отрицание и проекции настолько сильно, что стыд остается совер­шенно недостижимым внутри собственного "Я". Поэтому энергия параноидной личности направляется на провал всех усилий тех, кто стремится устыдить или унизить их. Люди с нарциссической структурой пугаются, обнаруживая собственное несоответствие; люди же с параноидной личностью пугаются недоброжелательно­сти других людей. Как может убедиться всякий работающий с параноидными пациентами, подобная фокусировка скорее на мо­тивах других, нежели на природе собственного "Я", является в терапии труднопреодолимым препятствием.

Так же как и нарциссические личности, параноидные индиви­ды чрезвычайно уязвимы к зависти. Но они справляются с ней путем проекции. Степень и интенсивность гнева, с которыми они вынуждены справляться, могут представлять некоторые различия. Обида и зависть, иногда в бредовых количествах, омрачают их жизнь. Иногда такие отношения прямо проецируются, приобре­тая форму убеждения, что "другие бросают меня из-за тех моих качеств, которым они завидуют". Чаще же всего они отрицают и проецируют другие аффекты и импульсы. Так, например, когда параноидный мужчина, забывая о своих собственных фантазиях о неверности, становится убежденным, что его жена опасно притя­гательна для других. Часто в подобного рода ревность включается бессознательное томление по близости с людьми того же пола. Поскольку параноидные личности путают это стремление с гомо­сексуальностью (Ovesey, 1955; Karon, 1989) и данная ориентация

270

их пугает, желания признаются отвратительными и отрицаются. Затем это желание ощутить заботу со стороны личности того же пола прикрывается убеждением, что это, скорее, моя подруга, а не я сам, мечтает о большей близости с общим другом-мужчиной.

Наконец, параноидные люди сильно обременены чувством вины, которое не осознается и проецируется таким же образом, как и стыд. Некоторые из причин их глубокого чувства "плохости" будут приведены ниже — наряду со способами, которыми мож­но попытаться облегчить данное чувство терапевтически. Невыно­симое бремя бессознательной вины является еще одной чертой их психологии, делающей параноидных пациентов столь трудными для оказания им помощи. Они живут с ужасом того, что терапевт, когда он действительно их узнает, будет шокирован всеми греха­ми и развращенностью, отвергнет или накажет совершенные ими преступления. Они хронически отражают это унижение, трансфор­мируя любое чувство собственной виновности в угрозу, исходящую извне. Бессознательно эти люди ожидают, что будут разоблачены, и трансформируют страх в постоянные изматывающие усилия рас­познать в поведении других "действительно" злые намерения по отношению к ним.

Защитные и адаптационные процессы при паранойе

Согласно определению, проекция доминирует в психологии параноидной личности. В зависимости от силы Эго пациента и степени стресса, степень проецирования может быть психотической, пограничной или невротической. В целом, различие состо­ит в следующем. У откровенно психотических личностей нарушен­ная часть собственного "Я" проецируется и полностью считается находящейся "там", вовне, независимо от того, насколько сумас­шедшими могут выглядеть данные проекции для других. Парано­идный шизофреник, полагающий, что болгарский агент-гомосек­суалист отравил его воду, проецирует свою агрессию, свое желание близости с человеком того же пола, свой этноцентризм и свои фантазии о силе. Он не находит способов привести свои предпо­ложения в соответствие с общепринятыми представлениями о реальности и может быть совершенно убежден, что он единствен­ный в мире, кто видит угрозу.

271

Поскольку (согласно определению) у людей с пограничным уровнем личностной организации тестирование реальности не ут­рачено, параноидные пациенты пограничного диапазона проеци­руют таким образом, что тех, на кого проецируются непризнавае­мые отношения, неуловимым образом провоцируют чувствовать эти отношения. Такова проективная идентификация: человек пытает­ся достичь избавления от определенных чувств, еще сохраняя с ними эмпатию, и нуждается в повторных заверениях самого себя в том, что они являются реальными. Пограничный параноидный человек действует так, чтобы сделать свои проекции "подходящи­ми" для мишени проекции. Женщина, не признающая свою не­нависть и зависть, заявляет своему терапевту в антагонистической манере, что может сказать: терапевт завидует ее образованности. Интерпретации, данные в духе принятия и симпатии, переинтер­претируются ей как доказательство связанных с завистью желаний подкапывать и контролировать. Вскоре терапевт, изможденный постоянным непониманием, начинает ненавидеть свою пациент­ку и завидовать ее свободе давать выход своей хандре (Searles, 1959). Этот замечательный процесс изводит терапевтов, которые, выби­рая себе профессию, не ожидают, что приходится терпеть столь мощные негативные чувства, направленные на тех, кого они хотели бы излечить. Это обстоятельство объясняет свойственнук многим специалистам в области душевного здоровья нетерпимо^-к пограничным и параноидным пациентам.

У параноидных людей невротического уровня внутренние проблемы проецируются способом, потенциально чуждым Эго. Иными словами, пациент проецирует, но при этом существует eще и некоторая наблюдающая часть собственного "Я", которая в к концов станет способна, в контексте надежных (достоверных) взаимоотношений, к осознанию экстернализированного содержжания психики как проекции. Люди, которые во время диагностического интервью описывают себя как параноидных, нередко и относятся к данной категории (хотя пограничные и психотические параноидные клиенты также могут иногда говорить подобным образом, стремясь показать, что они знают жаргон, но делают это без вся кого действительного внутреннего понимания того, что страхи за­ставляют их проецировать).

Мой талантливый и здоровый, но параноидный по характеру пациент был подчинен глубокому страху того, что я предам его в угоду моей потребности хорошо выглядеть в глазах других. Напри­

272

мер, если коллега, который знал нас обоих, на собрании обще­ства высказывал мне критику в его адрес, пациент был уверен, что я каким-то образом передам наше соглашение. (При этом, чувствуя в переносе причиненную боль, он не отказывался пожаловаться на меня, так что некоторые из моих коллег довольно критически от­носились к моей работе с ним.) Еще до того, как пациент оказал­ся способен осознать свой страх как проекцию его собственной — слишком ненавистной — потребности в принятии и восхищении, в сочетании с проекцией и отреагированием его защитного кри­тицизма, он был готов понять, что мог приписать мне нечто, чего я не заслуживала.

Потребность параноидной личности овладевать расстраивающи­ми чувствами путем проекции влечет за собой использование нео­бычной степени отрицания и его близкого родственника — реак­тивного формирования. Все человеческие существа проецируют. И действительно, всеобщая склонность к проекции составляет основу для переноса, процесса, делающего возможной аналити­ческую терапию. Однако параноидные личности делают это в кон­тексте сильного стремления не признавать выводящие из равнове­сия отношения. Поэтому мы сталкиваемся с процессом, совершен­но отличным от проективных операций, в которых отрицание не столь тотально. Фрейд (1911) объяснял паранойю, по крайней мере, ее психотический вариант, посредством успешного неосоз­нанного действия реактивного формирования ("Я вас не люблю; я ненавижу вас") и проекции ("Это не я ненавижу вас — это вы ненавидите меня").

Вот лишь одна из нескольких возможных форм, в которых па­раноидный человек предстает в психологическом пространстве и которая запускает параноидный процесс, что может казаться весьма далеким от обычных, по-человечески более понятных отношений (Saizman, 1960b). Исследуя данную тему, Карон (Кагоп, 1989) обобщил способы, которыми бредовая параноидная личность мо­жет справляться с желанием близости с человеком своего пола:

"Рассматривая различные пути, которыми можно оп­ровергнуть чувство "Я его люблю", получаем множество типичных видов бреда. "Я не люблю его, я люблю себя" (мегаломания). "Я не люблю его, я люблю ее" (эротома­ния). "Я не люблю его, она любит его" (бредовая рев­ность). "Я не люблю его, он любит меня" (проецирова-

273

ние гомосексуальности, вызывающее бредовую угрозу го­мосексуальности). "Я не люблю его, я ненавижу его" (ре­активное формирование). И, наконец, наиболее обыч­ное проецирование бредовой ненависти: "Он ненавидит меня, следовательно, это позволяет мне ненавидеть его (если я ненавижу его, я не люблю его)".

Повторю вновь, что чрезвычайная сложность в работе с параноидными личностями связана с тем, насколько велик и извилист путь от их основных аффектов до защитных видоизменений, направ­ленных на овладение ими.

Объектные отношения при паранойе

Клиническая практика предполагает, что ребенок, выросший параноидом, страдал от серьезных поражений ощущения собствен­ной действительности (силы); точнее, они подвергались повторя­ющемуся подавлению и унижению (Will, 1961; Tomkins, 1963; MacKinnon & Michel, 1971). В семье Даниэля Пауля Шребера, из сообщения которого о параноидньгх психозах Фрейд (1911) вы­вел теорию паранойи, отец был доминирующим патриархом и требовал от сына соблюдения сурового физического режима, пред­назначенного для того, чтобы сделать ребенка выносливым (Niederiand, 1959)*. В основе формирования параноидного чело­века обычно лежит критицизм, наказание, зависящее от каприза взрослых, которых никак нельзя удовлетворить, а также крайняя степень унижения.

Тот, кто воспитывает детей, становящихся впоследствии параноидами, также часто учится на примере. Ребенок может наблю­дать подозрительное, осуждающее отношение со стороны родите­лей, которые подчеркивают, что члены семьи являются единствен­ными людьми, которым можно доверять. Это парадоксально, с точки зрения их насильнических качеств и объективно более доб­рого мира школы и окружения. Параноидные личности погранич­ного и психотического уровней, как правило, выходят из жесто­кого дома, где в семейных отношениях критицизм и высмеивание

*Однако, обратите внимание на недавнее противоположное мнение Лотхана (Lothane,1992) относительно "убийства души" Шребера не его отцом, а авторите­тами, которым он доверял, и правовой системой его эпохи.

274

преобладают или где один ребенок, будущая жертва паранойи, яв­ляется козлом отпущения — мишенью для ненависти членов семьи и проецирования качеств, в особенности тех, которые относятся к категории "слабость". Пациенты, находящиеся в диапазоне не­вротик—здоровый, как правило, происходят из семей, где тепло и стабильность сочетались с задиристостью и сарказмом.

Другим вкладом в параноидную организацию личности являет­ся неподдающаяся контролю тревога (непараноидная) у человека, осуществлявшего первичную заботу о ребенке. Параноидный па­циент в основном является выходцем из семьи, где мать была на­столько хронически нервной, что брала с собой термос с водой всюду, куда бы она ни шла (у нее постоянно пересыхало во рту), и описывала свое тело как "цементный блок" — от накопившейся напряженности. Когда бы ее дочь ни пришла к ней со своей про­блемой, мать либо отрицала ее, потому что она не могла вынести еще одно дополнительное переживание, либо представляла ее ка­тастрофически, потому что не могла контеинировать тревогу до­чери. Кроме того, матери было трудно провести разграничитель­ную линию между фантазией и поведением и, следовательно, она сообщала своему ребенку, что мысли эквивалентны поступкам. Дочь получала сообщение, что ее личные чувства — любви или ненависти — обладают опасной силой.

Например, однажды моя взрослая пациентка сказала своей ма­тери, что в ответ на произвол своего мужа она бросила ему вызов. Ее мать сначала утверждала, что дочь не понимает собственного мужа: он преданный муж, и она навоображала себе все его непри­ятные качества. После того, как моя пациентка с аргументами в руках продолжала настаивать, мать призвала ее быть осторожной, так как муж может побить или бросить ее, если его спровоциро­вать (ее саму муж'сильно бил, а потом бросил). И когда моя па­циентка продолжала выражать свой гнев по поводу его поведения, мать стала умолять подумать о чем-либо другом, чтобы ее отрица­тельные мысли не ухудшили бы еще данное положение вещей. Эта благонамеренная, но сильно нарушенная мать, не имевшая ком­форта в юности, оказалась неспособной обеспечить себе комфорт и впоследствии. Ее пропитанные тревогой советы и ужасные пред­сказания, сделанные в годы, когда происходило формирование Дочери, воплотились в страхах девочки. Моя пациентка, таким °бразом, утешить себя только путем решительной трансформации йоих чувств. Когда я начала работать с ней, она уже была знако-

275

ма с некоторыми терапевтами, которые были поражены ее бездон­ной нуждой и безжалостной враждебностью. Все они представля­ли ее как параноидную пациентку психотического или низкофун­кционального пограничного уровня. Ее способность рассказывать мне о взаимодействиях, подобных описанным, и оценивать, на­сколько деструктивными были они на протяжении всей ее жизни, проявилась только после многих лет терапии*.

В предыдущем примере искаженного материнского реагирова­ния можно обнаружить несколько различных зачатков паранойи. Во-первых, в данном случае не находили подтверждения как ре­альность, так и нормальные реакции пациентки на нее, что вы­зывало скорее страх и стыд, а не ощущение, что тебя поняли. Во-вторых, моделировались отрицание и проецирование. В-третьих, возбуждались примитивные фантазии всемогущества, которые ло­жились в основу диффузного и непреодолимого чувства вины. И, наконец, взаимодействие вызывало дополнительный гнев, не раз­решая первоначального стресса, тем самым увеличивая замеша­тельство пациентки относительно основных чувств и восприятии. В ситуации, подобной этой, когда личность неявно подвергает­ся оскорблению (в данном случае выглядевшее как непонимание, неспособность совладать с чувствами, угрозы), человек в какой-то момент должен почувствовать себя еще тяжелее, чем сначала. Но подобные реакции могут быть расценены как неблагодарность и злость, поскольку оскорбляющая сторона только пыталась по­мочь.

Эти виды затуманивающих мозги трансакций находят многочис­ленные повторения во взрослых взаимоотношениях параноидных личностей. Их интернализированные объекты подрывают и само­го параноидного человека, и того, с кем он вступает в отношения. Если первоначальным источником знаний для” ребенка является воспитатель, который сам глубоко нарушен и примитивно защи­щается, который, оставив попытки почувствовать безопасность или значимость, использует слова не для выражения истинных чувств, а для манипулирования, то последующие взаимоотношения ребен­ка с людьми не могут быть ненарушенными. Напряженные поту­ги параноидной личности понять, что же происходит "на самом

*Подростковым прототипом взаимодействия были ее сообщения матери о попыт­ках отца приставать к ней. Мать ухитрялась одновременно настойчиво утверждать, что этого не могло произойти, и упрекать дочь за ее сексуальность. Для более де­тального изучения истории этой измученной, но все же выстоявшей и в конце кон­цов восстановившейся женщины, см.МакВильямс (McWilliams,1986).

276

деле" (Shapiro, 1965), в этом свете вполне понятны, так же как и замешательство, беспомощность и чувство отчуждения, возника­ющее у людей, общающихся с параноидными друзьями, знакомы­ми и родственниками.

Конечно, тревога матери не является единственным фактором, повлиявшим на психологию этой женщины. Если бы рядом с ней находились какие-либо значимые лица, осуществляющие заботу, способные к общению в подтверждающей манере, ее личность, возможно, не развивалась бы по параноидному пути. Однако отец молодой женщины, прежде чем оставить семью, когда дочь стала подростком, был ужасающе критичным, эксплозивным и не ува­жающим границы. Тенденция параноидной личности нападать, а не терпеть тревогу, связанную с ожиданием неизбежного дурного обращения ("Я сражу тебя прежде, чем ты сразишь меня"), явля­ется другой хорошо знакомой и удручающей ценой подобного ро­дительского отношения (Nydes, 1963). Присутствие пугающего отца и отсутствие людей, способных помочь ребенку пережить со­ответствующие чувства (не делая их еще хуже), составляет, соглас­но мнению многих терапевтов, успешно смягчивших ситуацию, общей основой воспитания паранойи (MacKinnon & Michel, 1971).

Вследствие их ориентации на проблему силы и тенденций к отреагированию, параноидные личности имеют некоторые каче­ства, общие с психопатическими типами. Однако решающее раз­личие состоит в их способности к любви. Даже при том, что они могут мучиться подозрениями относительно мотивов и стремлений тех, о ком осуществляют заботу, параноидные индивиды способ­ны к глубокой привязанности и к продолжительной верности. Несмотря на преследование и неприятие, которое они испытыва­ли со стороны тех, кто о них заботился в детстве, очевидно, что в их ранней жизни было достаточно участия и последовательности, чтобы у них сформировалось чувство, что о них заботятся. Резуль­таты подобных отношений и делают возможным проведение тера­пии в эмпатическом ключе — несмотря на все их грубые искаже­ния, антагонизм и ужасы.

Параноидное собственное "Я"

Главным полярным противоречием сэлф-репрезентаций парано-"Дных характеров является импотентный, униженный и презира-^ый образ собственной личности, расположенный на одном по-

277

люсе, и всемогущий, оправдываемый и торжествующий — на дру­гом. Напряжение между этими двумя образами затопляет их внут­ренний мир. Кошмарно, но ни одна из позиций не дает какого-либо утешения: страшная жестокость и презрение преследуют слабую сторону полярности, тогда как сильная сторона влечет за собой неизбежное следствие действия психологической силы, а именно — уничтожающее чувство вины.

Слабая сторона полярности проявляет себя в той степени стра­ха, с которой постоянно живут параноидные личности. Они ни­когда не чувствовали полной защищенности и всегда тратили не­измеримое количество своей эмоциональной энергии на отслежи­вание признаков угрозы окружения. Грандиозная сторона прояв­ляет себя в их "зацикленной на себе" установке: все случающееся имеет какое-то отношение к их личности. Это наиболее очевидно на психотическом уровне паранойи, когда, пациент полагает, например, что он является личной целью международной шпион­ской организации или принимает тайные сообщения о начинаю­щемся конце света во время теленовостей. Однако я также слышала о пациентах, многого достигших и ориентированных на реальность, которые размышляют о том, свидетельствует ли тот факт, что кто-то сел на их обычный стул, о наличии заговора с целью извести и унизить их. Между прочим, на диагностическом интервью такие пациенты часто не расцениваются как параноидные, и через не­сколько сессий терапевт может быть поражен возникновением орга­низованного убеждения, что все происходящее с пациентом отра­жает значимость его индивидуального существования для других людей.

Мегаломания параноидных пациентов, бессознательная или явная, обременяет их невыносимым чувством вины. Если я все­могущ, то все неприятные вещи означают мой провал. Тесная связь между виной и паранойей интуитивно может быть понятна любо­му из нас, кто ощущал свою провинность и переживал в предчув­ствии возможного разоблачения и наказания. Я замечаю, что когда кто-нибудь из моих студентов с опозданием возвращает мне статью он избегает встречи со мной, будто бы единственное, о чем я ду­маю, его проступок и планируемое мною возмездие. Женщина которую я лечила и которая имела внебрачную связь, рассказыва­ла со смехом, что однажды, ведя машину, она держалась за руки со своим любовником, но, увидев вверху полицейский вертолет. отдернула руку.

278

Сложной и мучительной проблемой для многих параноидных личностей является сочетание неясности своей сексуальной иден­тификации, тяги к однополой близости и связанная с этим озабо­ченность гомосексуальностью. Связь между паранойей и озабочен­ностью гомосексуальностью часто отмечалась клиницистами (Searles, 1961) и подтверждалась некоторыми эмпирическими ис­следованиями (Aronson, 1964). Параноидные личности (даже то их меньшинство, которое ведет себя в соответствии с гомоэротическими чувствами) могут расстраиваться от мысли о притягательно­сти своего пола до степени, которая едва ли вообразима для непараноида. Для гомосексуальных мужчин и женщин, которым трудно понять, почему их сексуальную ориентацию считают настолько опасной, гомофобия параноида представляется действительно уг­рожающей. Краткий период триумфа нацизма показывает, что когда параноидные тенденции разделяются целой культурой или субкультурой, проявляются самые ужасающие возможности*.

Параноидную озабоченность гомосексуальностью иногда объяс­няют как отражение "бессознательных гомосексуальных импуль­сов". Это выражение является дезориентирующим в том смысле, что не представляет собой обычное генитальное стремление, сти­мулирующее гомофобию. Это одиночество и желание единства душ общедоступно поясняет Карон (Karon, 1989):

"Поскольку в детстве нам было комфортно с детьми одного с нами пола, прежде чем стало комфортно и с противоположным полом, и поскольку люди одного с нами пола более похожи на нас, чем люди противополож­ного пола, то, когда мы удаляемся от всех, нас все же тянет к кому-то одного с нами пола. К сожалению, на­чиная осознавать эту тягу, пациенты неверно интерпре­тируют ее как гомосексуальность, и это обстоятельство включает защиты".

*Исследователи расцвета нацизма (F. Stem,1961; Gay,1968; Rhodes,1980) связывают его психологическую природу с теми же типами событий, которые кли­ницисты находят в детстве отдельнойпараноиднойличности. Уничтожающее уни­жение Германии в Первой мировой войне и последующие карательные меры, поро­дившие распространение дезертирства, голода и паники наряду с минимальным откликом со стороны международного сообщества, легло в основупривлекательностипараноидноголидера и организованной паранойи, которую представляет нацизм. Гомофобиянацизма является, конечно, легендарной.

279

Другими словами, суть переживания собственной личности параноидными людьми состоит в глубокой эмоциональной изоли­рованности и потребности в том, что Салливан (Sullivan, 1953) назвал "подтверждающим согласием" от "дружбана".

Основной способ, которым параноидный человек пытается повысить свое самоуважение, состоит в напряжении действенных сил в борьбе против авторитетов и других людей, играющих зна­чительную роль. Переживания отмщения и триумфа дают им об­легчающее (хотя кратковременное и неглубокое) чувство безопас­ности и моральной ясности. Пугающее сутяжничество параноидных индивидуумов происходит из данной потребности вступать в схватку и побеждать преследующего родителя. Некоторые люди, наделен­ные параноидной личностью, посвящают себя служению жертвам угнетения и плохого обращения, поскольку их предрасположен­ность к борьбе с несправедливыми авторитетами и к отмщению побежденного удерживает их на баррикадах намного дольше, чем других довольно значительных социальных активистов, чья психо­динамика не настолько успешно предохраняет их от "перегорания".

Перенос и контрперенос с параноидными пациентами

Перенос у большинства параноидных пациентов носит быст­рый, интенсивный и негативный характер. Иногда терапевт ока­зывается реципиентом проекции образа спасителя, но чаще все­го, он видится как потенциальный неподтверждающий (неподдер­живающий) и унижающий тип. Параноидные пациенты подходят к психологической оценке с ожиданием того, что интервьюер хо­чет чувствовать превосходство, демонстрируя их недостатки, или собирается следовать другой, настолько же бесполезной для них программе. Они стремятся поразить клинициста жестокостью, отсутствием юмора и намерением критиковать. Они могут безжа­лостно фиксировать свой взгляд на терапевте, за что этот взгляд и был назван "пристальным параноидньш взглядом".

Не удивительно, что интервьюер реагирует на подобное пове­дение ощущением уязвимости и появлением тотальной зашиты. Контрперенос бывает в этих случаях или тревожным, или враждбб-ньгм. Реже, если терапевта воспринимают как спасителя, контр­перенос может быть благожелательно грандиозным. В любом слу-

280

чае, терапевт обычно осознает сильные ответные реакции в отли­чие от часто едва уловимых контрпереносов, возникающих с нарциссическими или шизоиднными пациентами. Поскольку со­четание отрицания и проекции, которое образует паранойю, при­водит к вытеснению отвергаемой части собственного "Я", терапевт параноидного пациента нередко осознает, что может чувствовать определенные аспекты эмоциональной реакции, которые клиент изгоняет из сознания. Например, пациент может быть переполнен враждебными чувствами, тогда как терапевт испытывает страх, против которого враждебность является защитой. Или же пациент чувствует уязвимость и беспомощность, в то время как терапевт — садистическую жестокость и силу.

Вследствие большого количества и распространенности таких внутренних реакций терапевта, указывающих чувствительной лич­ности на степень страданий, с которыми пытается справиться па­раноидный пациент, у большинства терапевтов имеет место кон­трпереносная тенденция "прямо указать пациенту" на нереалисти­ческую природу того, в чем пациент видит для себя опасность. Многие из нас, кто практиковал хоть какое-то время, имели по крайней мере одного клиента, который выплакивался для получе­ния успокоения и даже получив его, убеждался, что мы участво­вали в заговоре с целью отвлечь его от страшной угрозы. Бесси­лие терапевта оказать немедленную помощь человеку, столь несча­стному и подозрительному, возможно, является самым ранним и наиболее пугающим барьером для установления подобного вида отношений, которые в конце концов позволят дать облегчение.

Терапевтические рекомендации при установлении диагноза "паранойя"

Первое требование, с которым сталкивается терапевт парано­идного пациента, это установление стабильного рабочего альянса. Установление таких отношений необходимо (а иногда и решаю­щим) для успешной терапевтической работы с любыми клиента­ми. Но они особенно важны при работе с параноидными личнос­тями, если иметь в виду их трудности относительно доверия. Один мз моих начинающих студентов на вопрос о его планах по поводу Работы с очень параноидной женщиной, ответил: "Во-первых, я Добьюсь ее доверия. Потом буду работать над развитием способно-

281

сти отстаивать собственную личность". Ерунда. Если параноид-ная личность действительно доверяет терапевту, терапия уже закон­чена, и имеет место громадный успех. Однако студент прав в не­котором смысле: должно произойти некоторое начальное принятие пациентом того, что терапевт благожелательно настроен и компе­тентен. И это потребует от терапевта не только достаточной тер­пеливости, но и определенной способности комфортно обсудить негативный перенос и передать, что ожидается определенная сте­пень ненависти и подозрения, направленные на клинициста. Не­суетливое принятие терапевтом мощной враждебности помогает пациенту чувствовать себя защищенным от возмездия, уменьшает страх разрушительной ненависти, а также демонстрирует, что те аспекты собственного "Я", которые пациент воспринимал как зло, являются просто обычными человеческими качествами.

Техническая часть настоящей главы будет большей по сравне­нию с другими, поскольку терапевтические процедуры с парано-идными пациентами существенно отличаются от "стандартной" психоаналитической практики. Общими целями являются цели понимания на глубинном уровне, доведение до осознания неизве­стных аспектов собственного "Я" и способствование наибольше­му возможному принятию человеческой природы. Но достигают­ся они по-разному. Например, интерпретирование "с поверхности вглубь", как правило, невозможно с параноидными пациентами, поскольку той озабоченности, которая у них проявляется, пред­шествовало множество радикальных трансформаций первоначаль­ных чувств. Мужчина, страстно желающий поддержки от кого-то, тоже мужчины, и бессознательно неправильно истолковывающий это томление как сексуальное желание, отрицает его, смещает и проецирует на кого-либо другого, переполняясь страхом, что его жена вступила в интимные отношения с его другом. Он не смо­жет правильно адресовать свой действительный интерес, если те­рапевт поощрит его к ассоциированию идеи о неверности жены.

Такая же злополучная судьба может постигнуть и "анализиро-вание сопротивления прежде содержания". Комментарии действий или установок, предпринятые с параноидным пациентом, только заставят его почувствовать себя предметом оценки или изучения, подобно лабораторной морской свинке (Hammer, 1990). Анализ защитных реакций отрицания и проекции вызывают только более "византийское" (архаическое — примеч. переводчика) использо­вание тех же защит. Традиционные аспекты психоаналитической

282

техники — скорее исследование, чем ответы на вопросы, разви­тие аспектов поведения пациента, которые могут служить выраже­нием бессознательных или умалчиваемых чувств, обращение вни­мания на ошибки и т.д. — были разработаны для того, чтобы увеличить доступ пациента к своему внутреннему материалу и под­держать его решимость говорить о нем более открыто (Greenson, 1967). С параноидными пациентами такая практика дает эффект "бумеранга". Если стандартные способы помочь пациенту рас­крыться вызывают только дальнейшее развитие параноидного вос­приятия, как же можно помочь?

Во-первых, следует воззвать к чувству юмора. Большинство специалистов (MacKinnon & Michel, 1971) выступало против шу­ток в терапии паранойи, чтобы пациент не чувствовал пристава­ния и насмешки. Это предостережение способствует безопаснос­ти, но вовсе не исключает моделирования терапевтом самоиронич­ного отношения, подшучивания над иррациональностью жизни, а также другие непринижающие формы остроумия. Юмор необхо­дим в терапии — в особенности с параноидными пациентами — поскольку шутки являются своевременным способом осуществле­ния безопасной разрядки агрессии. Ничто не дает большего облег­чения и для пациента, и для терапевта, чем мимолетный проблеск света на фоне угрюмого покрова грозовых туч, окутывающих па-раноидную личность.

Лучший способ предоставить место обоюдному удовольствию, полученному, от юмора, — посмеяться над собственными фобия­ми, претензиями и ошибками. Параноидные люди ничего не про­пускают. Ни один изъян терапевта не защищен от их испытующе­го взгляда. Мой друг утверждает, что обладает бесценным каче­ством для проведения психотерапии: умеет непревзойденно "зевать в нос". Но (спорю на мою кушетку!): даже он не сможет провести хорошего параноида. Женщина, историю которой была описана ранее в этой главе, никогда не ошибалась, когда замечала мою зе­воту — сколь бы неподвижным ни было мое лицо. Я реагировала на ее конфронтацию по данному поводу извинительным призна­нием, что она снова разоблачила меня, и сожалением, что совер­шенно не в состоянии скрыть в ее присутствии что-либо. Такой т^п реакции продвинул нашу работу гораздо больше, чем мрачное, лишенное юмора выяснение ее фантазий в тот момент, когда по-ДУМала о моей зевоте.

283

Естественно, нужно быть готовым принести извинения, если ваша остроумная шутка окажется ошибочной. Но решение, под­тверждающее что работа с гиперчувствительными пациентами дол­жна проводиться в атмосфере гнетущей серьезности, является без необходимости поспешным. Для параноидного индивида может оказаться очень полезной (особенно после установления надежно­го рабочего альянса, что само по себе может потребовать месяцев и лет работы) попытка сделать фантазии о всемогуществе доступ­ными Эго с помощью толики разумного поддразнивания. Джул Нидз (Jule Nydes, 1963), обладавшая завидными способностями к работе с трудными пациентами, цитирует следующие интервенции:

"Один пациент... был убежден, что его самолет разо­бьется по пути в Европу. Он был поражен и успокоился после того, как я заметила: "Вы думаете, Бог настолько немилосерден, что пожертвует жизнями сотни других людей, просто чтобы добраться до Вас?" Другой подоб­ный пример касается молодой женщины... у которой раз­вились сильные параноидные страхи незадолго до ее пред­стоящей свадьбы. Свадьбу она бессознательно пережива­ла как выдающийся успех. Это было во времена, когда "сумасшедший бомбометатель" устанавливал свое смер­тельное оружие в вагонах метро. Она была уверена, что погибнет от бомбы, и поэтому избегала метро. "Неуже­ли Вы не боитесь "сумасшедшего бомбометателя?" спро­сила она меня. И прежде чем я смогла ответить ей, ус­мехнулась: "Конечно, нет, Вы ездите только на такси". Я убедила ее, что пользуюсь метро и у меня есть очень хорошая причина не бояться его. Ведь я знаю, что "су­масшедший бомбометатель" хочет достать ее, а не меня".

Хаммер (Hammer, 1990), который подчеркивал важное значе­ние непрямого, "сохраняющего лицо" способа разделения инсай-тов с параноидными пациентами, рекомендует следующую шутку как способ интерпретирования отрицательной стороны проекции:

"Мужчина отправляется к соседу, чтобы позаимство­вать газонокосилку, и думает о том, какой хороший у него друг, что способен на такие одолжения. Тем не менее, по мере приближения его начинают одолевать сомнения

284

относительно заема. Возможно, сосед предпочтет не одалживать газонокосилку. За время пути сомнения при­водят его в ярость, и когда друг появляется в дверях, мужчина выкрикивает: "Знаешь, что ты можешь сделать со своей проклятой газонокосилкой — засунь ее в...!"

Юмор, особенно готовность пошутить над самим собой, воз­можно, терапевтичен тем, что скорее покажется пациенту "реаль­ностью", чем исполнение какой-либо роли и следование неизве­стному плану игры. Истории параноидных личностей иногда настолько лишенным аутентичности, что прямая эмоциональная честность терапевта оказывается откровением о том, как люди могут относиться к окружающим. С некоторыми оговорками, приведен­ными ниже и касающимися соблюдения ясных ограничений, я рекомендую быть чрезвычайно предупредительными с параноид­ными пациентами. Это означает, что следует отвечать на их воп­росы, а не избегать ответов и исследовать мысли, скрывающиеся за вопросом. Согласно моему опыту, когда явное содержание ин­тереса параноидного человека с уважением учитывается, он готов охотно исследовать представленное в нем скрытое содержание.

Во-вторых, можно "присоединиться", "пойти за" или "достичь цели в обход" (в зависимости от любимой метафоры) сложной параноидной защиты от аффекта, против которого она была воз­буждена. В приведенном вьпце гипотетическом примере с муж­чиной, зациклившимся на возможной неверности жены, полезным окажется комментарий о том, что он чувствует себя одиноким и лишенным поддержки. Поразительно наблюдать, как быстро ис­чезает параноидная речь, если терапевт просто позволяет ей течь, избегая попыток прояснить содержание свернутого защитного про­цесса. Спустя некоторое время терапевт сможет эмпатически ис­пользовать непризнаваемые, проецируемые чувства, из которых происходит сердитая озабоченность.

Часто лучшим ключом к разгадке первоначальных чувств, от которых защищается пациент, служит контрперенос; параноидную личность полезно представить как личность, чисто физически про­ецирующую неосознаваемые ей отношения на терапевта. Таким образом, когда пациент находится в состоянии сильного безжало­стного праведного гнева, а терапевт ощущает как результат угрозу и беспомощность, для пациента могут оказаться глубоким подтвер­ждением слова: "Я знаю, насколько то, с чем вы имеете дело, злит

285

вас, но я чувствую, что кроме этого гнева, вы также переживаете глубокие чувства страха и беспомощности". Даже если это пред­положение и неверно, пациент слышит: терапевт хочет понять, что именно вывело его из состояния душевного равновесия.

В-третьих, пациентам, страдающим от усиления параноидных реакций, можно помочь, идентифицируя то, что произошло в их недавнем прошлом и расстроило их. Такой "осадок" обычно вклю­чает в себя сепарацию (ребенок пошел в школу, уехал друг, ро­дитель не ответил на письмо), неудачу, или — как это ни парадок­сально — успех (неудачи унижают; успехи включают в себя вину всемогущества и страх наказания). Один из моих пациентов был склонен к произнесению длинных параноидных тирад, по ходу которых я мог понять, на что он так реагирует, только через 20— 30 минут. Если я прилежно избегаю конфронтации его параноид­ных действий и вместо этого комментирую, что он, возможно, недооценил, насколько его беспокоит то, о чем он мельком упо­мянул, его паранойя имеет тенденцию рассеиваться вообще без всякого анализа данного процесса. Научение человека отмечать свое состояние возбуждения и находить вызвавший его "осадок" часто вообще предотвращает параноидньш процесс.

Обычно следует избегать прямой конфронтации содержания параноидной идеи. Параноидные люди остро восприимчивы к эмоциям и отношению. Они запутываются на уровне интерпрета­ции значения данных проявлений (Sullivan, 1953; Shapiro, 1965;

Meissner, 1978). Если их интерпретации оспариваются, они, ско­рее, будут думать, что им говорят: "Ты псих, раз видишь то, что видишь", а не: "Ты неправильно истолковал смысл этого явле­ния". Следовательно, соблазнительно предложить альтернативную интерпретацию, но если это делается с излишней готовностью, пациент будет чувствовать, как будто его отвергают, им пренеб­регают и лишают его проницательного восприятия, что в свою очередь стимулирует параноидные интерпретации.

Если параноидньш пациент достаточно смел, чтобы открыто спросить, согласен ли терапевт с его пониманием чего-либо, мож­но, в соответствующей манере, предложить другие варианты объяс­нения ("Я могу понять, почему вы думаете, что этот человек хо­тел вас сбить, но существует и другая причина: он поругался с начальником и вел себя как ненормальный независимо от того, кто попадался ему на дороге"). Обратите внимание, что терапевт в данном случае не заменяет мотив на более благожелательный вместо

286

того, что относится к собственному "Я" параноида ("Возможно, он уклонился, чтобы не сбить животное"). Этому есть причина. Если параноидньш человек думает, что кто-то пытается удовлет­ворить намерения, которые (как он "знает") являются поддельны­ми, он будет тревожиться больше, а не меньше. Замечу также, что комментарий делается тоном как бы "в сторону" — так, что паци­ент либо принимает, либо отбрасывает его. Работая с параноидными пациентами, следует избегать любых интервенций, которые приглашают их к явному принятию или отторжению идей терапев­та. В их представлении принятие равно унизительной подчинен­ности, а отторжение провоцирует возмездие.

В-четвертых, можно многократно подчеркивать различия меж­ду мыслями и действиями, демонстрируя наиболее ужасающие фантазии в качестве примера замечательного, восхитительного, творческого извращения человеческой природы. Способность те­рапевта чувствовать удовольствие от враждебности, алчности, похоти и тому подобных далеко не блестящих тенденций без отре-агирования их вовне помогает пациенту уменьшить страх перед неподконтрольной злой сущностью. Ллойд Сильверман (Lloyd Silverman, 1984) подчеркнул огромное значение: рекомендации, следующей за интерпретацией чувств и фантазий просто наслаж­дайтесь ими, что является особенно важным направлением рабо­ты с параноидными пациентами. Иногда, в отсутствие данного аспекта терапии, пациенты приходят к мысли, что цель терапии состоит в том, чтобы помочь им "очиститься" от подобных чувств, а не принять их как часть обстоятельств человеческой жизни.

Когда одна из моих дочерей была дошкольницей, воспитатель­ница провозгласила, что добродетель заключается в "думании хо­роших мыслей и делании хороших дел". Это заявление обеспоко­ило мою дочь. Она получила большое облегчение, когда, проком­ментировала данное утверждение, я сказала, что не согласна с ее воспитательницей. Думать плохие мысли —даже забавно, особенно если делать хорошие дела, несмотря на эти мысли. После этого моя Дочь в течение четырех месяцев (особенно когда она пыталась не обидеть свою маленькую сестричку) делала озорное лицо и объяв­ляла. "Я делаю хорошие дела и думаю очень плохие мысли!" Де­вочка училась намного быстрее, чем люди, всю жизнь путающие фантазии и реальность Но то, чему я пыталась научить ее, оказа-лось тем же посланием, которое исцеляет параноидных клиентов.

287

В-пятых, вы должны быть гипервнимательны к границам. Если, работая с другим типом пациентов, иногда можно одолжить книгу или спонтанно восхититься новой прической, то по отно­шению к параноидному индивиду подобное поведение чревато осложнениями. Параноидные пациенты все время обеспокоены тем, что терапевт может отступить от своей роли и будет исполь­зовать их для каких-то своих целей, не имеющих отношения к пси­хологическим нуждам. Даже тот, кто развил интенсивный идеа­лизирующий перенос и утверждает, что хочет "настоящей" дружбы с терапевтом, реагирует страхом, если терапевт действует таким образом, который покажется нетипично активно предъявляющим свое собственное "Я".

Последовательность является определяющей для возникновения чувства безопасности у параноидного человека. Непоследователь­ность стимулирует фантазии, что желания имеют слишком боль­шую силу. Индивидуальные границы терапевта (как он относится к пропуску сессий или к телефонным звонкам к себе домой) име­ют меньшее значение, чем то, насколько надежно они соблюда­ются. Для параноидного человека более терапевтично злиться и огорчаться по поводу ограничений в отношениях, чем беспокоиться о том, что терапевта действительно можно соблазнить или внушить ему страх и вывести из его обычного состояния. В то время как в сердце депрессивного человека неожиданное отклонение, говоря­щее о заботе терапевта, может зажечь искру надежды, в парано-идном человеке оно будет разжигать пламя тревоги.

В этой связи следует отметить риск псевдоэротической транс -ферной "бури" у параноидных клиентов. Терапевт того же пола, что и пациент, должен быть даже более профессионально подко­ван, чем терапевт противоположного пола, потому что многие параноидные личности подверженны гомосексуальной панике. Но и те и другие могут внезапно обнаружить себя мишенью интенсив­ной сексуализированной жажды или ярости. Сочетание чрезвычай­ной психологической депривации и когнитивной путаницы (при­вязанность и секс, мысли и действия, внутреннее и внешнее) часто приводит к эротизированньгм неправильным толкованиям и стра­хам. Лучшее, что может сделать терапевт, это восстанавливать терапевтические рамки, выдерживать вспышки, нормализировать чувства, стоящие за извержениями, и проводить разделение меж­ду чувствами и поведенческими ограничениями, которые делают психотерапию возможной.

288

И, наконец, решающим является тот факт, что параноидньш пациентам передается и сила личности, и недвусмысленная откро­венность. Вследствие того обстоятельства, что они так полны враж­дебности и агрессивных стремлений, так запутаны относительно того, где кончаются мысли и начинаются действия, и так муча­ются чувством разрушительного всемогущества, их наибольшее беспокойство в терапевтических отношениях связано с тем, что их злобные внутренние процессы повредят терапевту или разрушат его. Им следует знать, что человек, работающий с ними, силь­нее их фантазий. Иногда то, насколько уверенно, прямо и бес­страшно терапевт произносит сообщения, означает больше, чем то, что именно говорится.

Большинство людей, которые писали о реальном опыте рабо­ты с параноидными людьми (в противоположность литературе по теории происхождения параноидного процесса) подчеркивали ува­жение, честность, такт и терпение (Fromm-Reichmann, 1950;

Arieti, 1961; Searles, 1965; MacKinnon & Michel, 1971; Karon, 1989;

Hammer, 1990). Некоторые исследователи, особенно те, кто ра­ботал с психотическими пациентами, рекомендовали одобрять взгляд пациента на реальность для того, чтобы создать ему подтвер­ждение, достаточное для начала освобождения от параноидных конструкций, которые терапевт и клиент теперь, по-видимому, разделяют (Lindner, 1955; Spotnitz, 1969). Однако большинство авторов придерживалось точки зрения, что стоит высказывать ува­жение к искажениям в видении пациента и избегать уничтожаю­щей критики, не заходя столь далеко.

Вследствие мучительной чувствительности параноидных паци­ентов к оскорблению и угрозе их невозможно терапевтировать без некоторого количества травматических срывов. Иногда терапевти­ческая работа похожа на бесконечное упражнение в предупрежде­нии причинения травмы пациенту. Более того — и это следует поставить на службу своему пониманию — вы должны уметь выно­сить продолжительное ощущение оставленности и одиночества: люди с параноидной психологией не склонны давать подтвержде­ние в форме словесного признания или видимого принятия. Но "преданный делу, разумно смиренный, честный практик после нескольких лет работы с параноидным человеком может добиться радикальных изменений и, испытывая гнев и негодование пациента обнаруживает глубинный источник теплоты и благодарности.

289

Дифференциальный диагноз

Поставить диагноз параноидной личностной структуры обычно бывает достаточно просто за исключением, как отмечалось ранее, тех случаев, когда индивид является высокофункционирующим и пытается сохранить степень своей паранойи скрытой от интервью­ера. Как и при работе с шизоидными клиентами, так и в ситуа­ции с явно параноидным пациентом оправдано внимание к возмож­ности психотического процесса.

Параноидная личность в сравнении с психопатической

В главе 7 я прокомментировала дифференцирующее значение вины как центральной динамики в соответствующих психологиях параноидных и антисоциальных людей. Я должна также упомянуть любовь. Если параноидный человек чувствует, что вы разделяете с ним основные ценности и вас можно считать стоящим над все­ми бедами, фактически, не существует предела верности и вели­кодушию, на которые он способен. Процессы проекции являют­ся общими с антисоциальными личностями. Но там, где психо­паты абсолютно неэмпатичны, параноидные личности глубоко связаны с объектом. Главную угрозу для продолжительной привя­занности в ситуации с параноидной личностью представляет не недостаток чувствительности к другим, а, скорее, опыт предатель­ства; фактически, они способны прекратить отношения, продол­жавшиеся 30 лет, когда чувствуют, что с ними поступают не­справедливо. Эти люди связаны с другими на основе аналогичных чувств исходной морали, следовательно, ощущают, что они сами и их объекты любви едины в понимании того, что хорошо и пра­вильно. Любые моральные нарушения со стороны личности, с которой они идентифицируются, ощущаются как порок в себе, который должен быть искоренен посредством изгнания виновного в преступлении объекта. Но история прерванных взаимоотноше­ний — это не то же самое, что неспособность к любви.

Параноидные личности в сравнении с обсессивными

Обсессивные личности подобны параноидным индивидуумам в чувствительности к вопросам справедливости и правил, в ригид­ности и отрицании "нежных" эмоций, в озабоченности проблемой контроля, в подверженности стыду и склонности к праведному

290

негодованию. Они также глубоко вникают в детали и могут непра­вильно понимать картину в целом благодаря своей фиксации на мелочах. Кроме того, обсессивные личности при декомпенсации в психозы могут соскальзывать постепенно от иррациональных навязчивостей в параноидный бред. Многие люди обладают одно­временно и параноидными, и обсессивными чертами.

Однако люди данных диагностических категорий отличаются по той роли, которую в их историях и восприятиях играет унижение;

обсессивная личность боится контроля, но не испытывает страха физического повреждения и морального уничтожения, свойствен­ного параноидной. Обсессивные пациенты пытаются скоопериро­ваться с интервьюером, несмотря на свою оппозиционность, и работающие с ними терапевты не испытывают той степени трево­га, которую вызывают параноидные пациенты. Стандартная пси­хоаналитическая техника бывает полезна для обсессивных клиен­тов. Яростная реакция на обычные прояснения и интерпретации в ситуации с пациентом, который диагностировалия как обсессив-ным, могут являться первым знаком того, что у него доминируют параноидные качества.

Параноидная личность в сравнении с диссоциативной

Большинство людей с множественным расстройством личнос­ти имеют дополнительную личность, которая несет паранойю в системе личности и может производить на интервьюера впечатле­ние, что она представляет собой целую личность. Поскольку пло­хое эмоциональное ведет к происхождению и паранойи, и диссо­циации, то сосуществование у отдельного индивидуума данных процессов является обычным. В главе 15 я буду обсуждать диаг­ностику диссоциативных расстройств достаточно основательно, так что станет понятно, как выделить индивидуумов с параноидной личностью из диссоциативных лиц с параноидной дополнительной личностью или параноидными тенденциями.

Заключение

Я описала явные и латентные качества людей, обладающих лреимущественно параноидными личностями, подчеркивая их опору на проекцию. Возможные этиологические переменные вклю­чают в себя внутренне присущую агрессивность или раздражитель-

291

ность а также — как следствие — подверженность чувству страха, стыда, зависти и вины. Я рассмотрела роль формирующих пере­живаний угрозы, унижения и процессов проекций в семейной системе, а также значение одержимо-тревожных противоречивых посланий в развитии данного вида личностной организации. Кроме того, я описала чувство собственного "Я" параноидной личности как попеременно беспомощно уязвимое и всемогуще разрушитель­ное, с постоянной озабоченностью, происходящей из глубинной хрупкости идентичности и самоуважения. Обсуждалась интенсив­ность процессов переноса и контрпереноса — особенно тех, что включают в себя злость.

Технические рекомендации терапевту, работающему с параноидным пациентом, предполагают, что ему следует демонстриро­вать добродушно-юмористическое восприятие собственной лично­сти и так же подходить к оценке человеческих слабостей; работать скорее с аффектами и процессами, нежели с защитами и содер­жанием; идентифицировать специфические "осадки", лежащие в основе симптоматичной потери душевного равновесия, избегая прямых атак на параноидные интерпретации переживаний; произ­водить различие между идеями и действиями; сохранять границы; передавать позицию личностной силы, аутентичности и уважения. И, наконец, в настоящей главе лица с преимущественно парано­идной психологией дифференцировались от лиц с психопатичес­кой, обсессивной и диссоциативной личностной организацией.

Дополнительная литература

Наиболее понятной книгой о паранойе могут быть "Параноид­ные процессы" Мейсснера (Meissner (1978) "The Paranoid Pro­cess"). Однако глава книги Шапиро (Shapiro, 1965), посвященная параноидному стилю, написана лучше, короче и более жизненна.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.