Терапевтические следствия диагноза "истерия"

Стандартное психоаналитическое лечение было изобретено для людей с истерической структурой личности, и оно все еще оста­ется предпочтительным. Под стандартным лечением я понимаю терапевта, который относительно спокоен и недирективен, интер­претирует процесс, а не содержание, имеет дело с защитами, а не с тем, что защищается, и ограничивает интерпретации большей частью рассмотрением сопротивлений, как они проявляются в переносе. Как заметил Дэвид Аллен (1977):

"Истерические пациенты идут на контакт немедленно и ищут именно восстанавливающего контакта... Для на­чинающего терапевта такие пациенты предоставляют наи­более четкое и доступное свидетельство переноса. Решающим моментом в лечении истерической личности является перенос. Если мы даем неправильные интерпре­тации, то можем исправить их в свете последующей ин­ формации. Если мы упустим возможность интерпретации, они будут появляться снова и снова. Но если мы будем неправильно обращаться с переносом, то терапия под угрозой. Неправильное обращение с переносом и неудача в установлении терапевтического альянса — вот практически единственные жизненно важные ошибки, и их чрезвычайно трудно исправить".

Сначала следует установить сердечный рабочий союз и сформу­лировать ответственность обеих сторон в ходе терапевтического контакта — быстрый и легкий процесс с более здоровыми истери­ческими пациентами благодаря их общей склонности к контактам. Затем через ненавязчивое, но теплое поведение при беспристрас­тном избегании самораскрытия терапевт позволяет переносу рас­цвести. Как только проблемы пациента начинают всплывать в ходе терапии, терапевту следует тактично интерпретировать чувства, разочарования, желания и страхи — по мере того, как они появ­ляются в консультационном кабинете. Критическим является то положение, что терапевт дает истери­ческому клиенту прийти к собственному пониманию. Поспешность в интерпретации только испугать людей с истерической чувстви­тельностью, напоминая им о большей власти и уме других людей.

408

Комментарии со следом отношения "Я знаю вас лучше, чем вы сами" в образах, доминирующих во внутреннем представлении истерического пациента о мире, равносильны кастрации или пе- нетрации. Задавать осторожные вопросы, бросать случайные заме­ чания, когда кажется, что клиент завяз, и постоянно возвращать его к тому, что он чувствует и как это понимает, — вот в чем со­ стоят основные характеристики эффективной техники. Работая с истерическими людьми невротического уровня терапевт может сидеть, откинувшись на спинку кресла, и наблюдать, как пациент сам делает себя здоровее. Важно обуздывать нарциссическое стремление быть оцененным за оказанное содействие. Наилучшее содействие, которое может быть оказано театральному пациенту, — уверенность в собственной способности решать за са­мого себя и принимать взрослые ответственные решения. Требуется внимание не только к выражению чувств, но и к интеграции мышления и чувств. Согасно наблюдениям Аллена (1977):

"Существенной частью искусства терапии является способность к коммуникации в рамках познавательного стиля пациента при полном уважении к его чувствам и идеалам. Сам по себе истерический стиль мышления не является более низким, но он нуждается в дополнении также и детальным, линейным "левополушарным мыш­лением". В некотором смысле истерик действительно нуждается в том, чтобы его учили, как думать и что соединять в мышлении, точно так же, как обсессивно-компульсивные люди нуждаются в обучении тому, что чув­ствовать и что соединять в чувствах".

Более нарушенные истерические клиенты требуют более актив­ной образовательной работы. В первом интервью, кроме терпи­мости и обозначения их чрезмерной тревоги, следует предусмот­реть любые искушения, которые могут угрожать лечению. Напри­мер: "Я знаю, что сейчас вы решили работать над этими пробле­мами в ходе терапии. Но мы видели, что до сих пор, когда ваша тревога становилась слишком сильной, вы искали выхода в вол­нующей любовной истории [или заболевали, или впадали в ярость и исчезали — в зависимости от того, какова схема поведения]. Это вполне может произойти и здесь. Сможете ли вы пройти долгий

409

путь излечения?" Низкофункциональных истерических пациентов следует предупреждать о сильных негативных реакциях на терапев­та и подталкивать к открытому обсуждению. В общем, подходы, которые применимы ко всем пограничным пациентам на всем ти­пологическом спектре, полезны с более нарушенными истеричес­кими людьми при особом внимании к их реакциям переноса.

Дифференциальный диагноз

Основные состояния, с которыми истерическая организация личности может быть спутана на основе внешних проявлений, — психопатия и нарциссизм. Кроме того, как и во времена Фрей­да, существует некоторая неопределенность между диагнозами истерической и диссоциативной психологии. И наконец, как и во времена Фрейда, некоторые люди с недиагностируемыми психо­логическими состояниями неправильно расцениваются как имею­щие истерические нарушения.

Истерическая личность в сравнении с психопатической

Многие авторы в течение многих десятилетий (Kraepelin, 1915; Rosanoff, 1938; Vaillant, 1975; Chodoff, 1982; Lilienfield, Van Valkenburg, Lamtz, & Akiskal, 1986; Meloy, 1988) отмечали связи между психопатией и истерией. Анекдотические истории свиде­тельствуют, что существует некое сродство между этими двумя психологиями. Так, некоторые театральные женщины, особенно пограничного диапазона, притягиваются к социопатическим муж­чинам. Мелои (Meloy, 1988) упоминает известный феномен, когда осужденный убийца завален письмами от сочувствующих женщин, жаждущих прийти к нему на помощь и стать его любовницами. Качества, которые кажутся истерическими в женщинах, зача­стую рассматриваются как психопатические в мужчинах. Работа Ричарда Уорнера (Richard Wamer, 1978), где вымышленные опи­сания случаев были представлены ментально здоровым професси­оналам, показала, что одинаковые описания чувственного, флир­тующего, возбужденного поведения, относящиеся к мужчине или к женщине, получали оценку асоциальной или истерической лич­ности в зависимости от пола изображаемого пациента. Уорнер

410

заключил, что истерия и социопатия — это, в сущности, одно и то же. И все же, любой опытный практик встречал по меньшей мере нескольких женщин, которые были несомненно психопати­ческими, а не истерическими, и нескольких мужчин, несомненно театральных, а не асоциальных. Если бы данные категории были лишь половым вариантом од­ ной и той же психологии, это было бы невозможно. (Кроме того, виньетки Уорнера демонстрировали поведение, которое делает дифференциальный диагноз трудным.) Более разумной интерпре­тацией его результатов стало следующее предположение: поскольку социопатия чаще встречается у мужчин, а истерия — у женщин, большинство диагностов, включенных в исследование, имели объяснительную "установку", которая не была достаточно преодо­лена, чтобы не влиять на их ожидания*. Спутывание истерии с социопатией более вероятно при наблю­ дении пациентов с серьезными нарушениями. Многие люди по­ граничного и психотического диапазонов обладают чертами обоих психологии. Но определение того, какая динамика доминирует, критически важно для формирования рабочего альянса и конечного успеха терапии. Истерические люди интенсивно объектно направ­ лены, конфликтны и испуганы, и терапевтические взаимоотноше­ ния с ними зависят от понимания терапевтом их страха. Психо­ патические люди приравнивают страх к слабости и презирают те­ рапевтов, которые каким-либо образом проявляют свое волнение. Истерические и асоциальные люди ведут себя одинаково драматич­ но, но защитная театральность глубоко истеричных людей отсут­ ствует у социопатов. Демонстрации терапевтом своей терапевти­ческой силы положительно привлечет психопатического индиви­да, но будет устрашать или инфантилизировать истерических па­циентов.

*Другим примером влияния объяснительных установок на изыскания исследова­ний стало исследование Розенхана (Rosenhan,1973). Студенты обращались в госпи­таль, жалуясь на голоса в голове, которые они якобы слышат, а в остальном — да­вали о себе вполне честные сведения. Многие из них получили диагноз — "шизоф­рения", предполагающий психиатрическую патологию. Тем не менее, когда тера­певт наблюдает пациента, утверждающего, что он слышит голоса ("симптом перво­го ранга" при шизофрении), предположение, что он имеет серьезные проблемы, более разумно, чем альтернативные предположения, например: он является несколь­ко депрессивной, но впечатлительной личностью, или же, напротив, он симулянт, или представляет собой материал для исследования. См. также Славни (Slavney.1990).

411